食管癌的综合治疗

食管癌的综合治疗

1.

食管癌UICCTNM病理分期新旧版比照2002第6版2021第7版T1侵及粘膜固有层或粘膜下层T1a侵及粘膜固有层T1b侵及粘膜下层T4肿瘤侵及邻器官T4a侵及胸膜心包膈肌T4b侵及其它器官N1有区域淋巴结N1a1-2个区域淋巴结N1b3-5个区域淋巴结N26-9个区域淋巴结N3≥10个区域淋巴结M1a上段癌转移到锁骨上M1有远处转移下段癌转移到腹腔淋巴结M1b其它远处转移2.Staging–AJCC7thEditionMajorchangesfromAJCC6thedition:(1) 包括食管胃交界和胃近端5cm延伸到贲门或食管的肿瘤(2) 根据病理将分期归类(SCCvs. ADC).(3) T4根据肿瘤能否切除和与周围器官组织的关系分为：

T4a–resectable:pleura,pericardium,ordiaphragm T4b–unresectable:trachea,aorta,orvertebralbody(4) N分期按转移数目划分: N1(1–2),N2(3–6),andN3(>6)(5)癌细胞的组织学分型鳞癌(H1)及腺癌(H2)(6)癌细胞分化程度高分化(G1)、中分化(G2)

低分化(G3)、未分化(G4)局部晚期定义:stageIIbtoIIIc,N1-3,T4.EdgeandCompton,20213.单纯手术疗效分期作者/发表时间病例数5年生存率I期王国清/2003review/lancetoncol200742086.1%84%IIa期

(T2~3N0M0)河北/2001中山大学肿瘤防治中心review/lancetoncol200723121457％51％49%IIb期(T1~2N1M0)河北/2001中山大学肿瘤防治中心review/lancetoncol2007888932％33％27%III期(T3N1M0,T4N0~1M0)河北/2001中山大学肿瘤防治中心review/lancetoncol200729325218％21％17%I、IIa期疗效佳Ⅲ期疗效差4.化疗单纯化疗疗效有限主要用于转移性食管癌很少单独用于局限期食管癌

5-FUmediandurationofresponse1-5m5.〔常规分割剂量〕剂量生存率%(Gy〕1-年3-年5-年

5055.6-6422-248-16.7

7047.9-7924-289-17.2河北、河南、山东、北京、上海等单纯放疗

欧美等报道的结果更差(0-10%)6.7.可手术食管癌

综合治疗8.临床I期(T1N0M0)食管癌

同时放化疗目的：临床I期食管癌CRT的疗效和器官保全率方法：入组63例，T1a23例，T1b40例，CRT:放疗55-66Gy及高剂量率后装治疗10-12Gy/2-3f+同时DDP/5-FU1-3周期结果：5-yOS和无瘤生存率分别为66.4%和63.7%;食管保全率89.2%结论：T1N0M0食管癌CRT治疗后生存情况与手术相似且90%保全食管YamadaK,IJROBP2006JCOG97065-yOS76%9.P.vanHagen,NEnglJMed2021可手术新辅助放化疗Histology:SCC,ADC,orlarge-cellundifferentiatedcarcinomaoftheesophagusoresophagogastricjunctionTumorsizelocation: 3cmfromtheupper sphinctor Length<=8cm Width<=5cm T1N1,T2-3N0-1ChemoWeekly: Carbo2AUC Paclitaxel50mgRT:41.4Gyat1.8Gy/FxSurgery:4-6weeksafterRT10.P.vanHagen,NEnglJMed2021生存影响MFT:45.4(25.5-80.9)month,Cancerdeath:CRT+S85%,S94%MedianOS:CRT+S49.4moSonly,24month11.P.vanHagen,NEnglJMed2021降期与R0

12.P.vanHagen,NEnglJMed2021死亡风险13.可手术食管癌

术前新辅助放化疗或化疗13篇比较新辅助放化疗&单纯手术10篇比较新辅助化疗&单纯手术2篇比较新辅助放化疗&新辅助化疗ChengJ,LiB,etal.14.新辅助放化疗&单纯手术：总生存率15.新辅助放化疗&单纯手术：组织学亚组总生存率16.新辅助化疗&单纯手术：总生存率17.新辅助化疗&单纯手术：组织学亚组总生存率18.新辅助放化疗&新辅助化疗:总生存率19.mortalityaftersurgeryinCRTSgroupwassimilartothatinSgroup.ORwas1.31(0.88-1.94,P=0.185)complicationsaftersurgeryinCRTSgroupwassimilartothatinSgroup.ORwas0.99(0.81-1.23,P=0.954)patientstreatedwithCRTShadfewerlocal-regionalcancerrecurrencesthanthosetreatedwithS,ORwas0.62(0.45-0.86,P=0.003))forlocal-regionalcancerrecurrencepatientstreatedwithCRTShadsimilardistantcancerrecurrencethanthosetreatedwithS.ORwas1.03(0.73-1.45,P=0.876)fordistantcancerrecurrencepatientstreatedwithCRTShadahigherrateofR0resectionthanthosetreatedwithS(Table2).ORwas2.50(1.90-3.30,P<0.001)forrateofR0resectionPrognosticindicatorsNo.ofstudiesTestsofHomogeneityPooledestimate(95%CI)PvalueI²(%)PvaluePostoperativemortality120.00%0.7261.28(0.85,1.92)0.240Postoperativecomplications120.00%0.6890.99(0.81,1.23)0.954Local-regionalcancerrecurrence70.00%0.4230.62(0.45,0.86)0.003Distantcancerrecurrence636.20%0.1651.03(0.73,1.45)0.876RateofR0resection535.50%0.1852.50(1.90,3.30)0.00020.小结与单纯手术相比，食管癌新辅助放化疗，能够提高生存率亚组分析结果：不同组织学类型的食管癌新辅助放化疗后的生存获益相似不同组织学类型的食管癌新辅助化疗后的生存获益有差异：鳞癌组无统计学意义，腺癌组有统计学意义与新辅助化疗相比，新辅助放化疗有获益趋势，但无统计学差异〔仅有两篇随机对照研究，说服力不强〕早期〔T1N0M0〕放化疗VS手术值得研究21.不可手术食管癌放化综合治疗

22.129例,鳞癌85%T1-3N0-1M0/KPS>505-Fu1g/m2,

d1-4x4DDP75mg/m2,d1x4同步放疗50Gy/25次/5周单纯放疗64Gy/32次/6.4周Herskovic,NEJM,1992,326:1593-1598放化疗vs.放疗－RTOG850123.RTOG8501-总生存CoooperJS.JAMA,1999,281:1623-1627百分率24.百分率RTOG8501-失败模式CooperJS.JAMA,1999,281:1623-162725.RTOG8501-治疗毒性CooperJS.JAMA,1999,281:1623-1627器官单纯放疗放化疗3级4级3级4级食管82101肺0010心脏3000造血002126.236例食管癌T1-4N0-1M0鳞癌88.8%5-Fu1g/m2,d1-4x4cyclesDDP75mg/m2,d1x4cycles50.4Gy/28次/5.6周64.8Gy/36次/7.2周

MinskyBD.JCO,2002,20:1167-11745-Fu1g/m2,d1-4x4cyclesDDP75mg/m2,d1x4cyclesRTOG8501遗留的问题50.4Gyvs.64.8Gy

INT0123〔RTOG9405〕27.INT0123–病例资料组别年龄性别KPS病理类型长度（cm）分期岁男女60-80≥90鳞癌腺癌≤5>5T3-4N150.4Gyn=109647138466395145950481864.4Gyn=1096483265257921755545329

MinskyBD.JCO,2002,20:1167-117428.INT0123–生存

MinskyBD.JCO,2002,20:1167-117429.INT0123–局部复发

MinskyBD.JCO,2002,20:1167-117430.INT0123–治疗毒性等级急性毒性后期毒性64.8Gy50.4Gy64.8Gy50.4GyI21919II21282822III50473224IV23281013V10210

MinskyBD.JCO,2002,20:1167-117431.INT0123–死亡病例

MinskyBD.JCO,2002,20:1167-1174序号64.8Gy组死亡病例50.4Gy组死亡病例剂量(Gy)死亡原因剂量(Gy)死亡原因15.4心脏、泌尿50.4感染25.4心脏50.4感染39.0心脏、血液437.8呼吸作者评价：64.8Gy组死亡病例较多，但似乎并非高剂量放射的直接后果543.2血液、感染650.4感染750.4泌尿854.0感染961.2血液1064.8感染1164.8穿孔、胃肠32.化放综合治疗的Meta分析19个RCT，11个同时放化疗，8个序贯放化疗同时放化疗死亡率显著减少，其HR为0.73,绝对生存收益9%绝对局部复发率减少12%III/IV级毒副作用明显增加序贯放化疗未发现延长生存或提高局部控制率，但毒副作用明显增加WongRCochraneDatabaseSystRev.200633.70岁以上食管癌同步放化疗入组109例,放疗+DDP为主的化疗疗效评价：CT+食道镜结果：CCR57.8%；2-y生存率35.5%毒性：≥G323.8%(26/109)顺应性：化疗减量者-30.3%,化疗延后超过1周者41.3%,治疗中断者15.6%结论：可行??

TougeronD,BrJCancer.202134.小结序贯放化疗毒性增加，生存无收益

不推荐同时放化疗优于单纯放疗，同时毒副作用明显增加对于一般情况好，治疗风险病人理解的食管癌患者，推荐同时放化疗35.

同步LCAFCRT

–进展期SCC入组情况：111例随机分为LCAFRT和LCAFCRT方案：放疗41.4Gy/1.8Gy/23次+27Gy/1.5Gy/18次，2次/天；CRT：放疗同上，4周期PF方案化疗结果：中位生存时间分别为：23.9m和30.8m；5ys生存率分别为28%和40%。3/4级急性副反响发生率分别为25%和46%；CRT5级急性毒副反响发生率6%ZhaoKLetal.IntJRadiatOncolBiolPhys.200536.入组患者37.全组患者5年生存曲线局部、区域失败率：20.6%,17.6%WangD,LiB.R&O202138.II+III期和Iva期患者5年生存曲线Chi-square=0.180,p=0.671

39.生存率曲线比较河北医科大学第四医院李曼乔学英40.145例50Gy/25F+3-4周期化疗GTV：〔CT和EUS〕CTV:GTV上下2cmGTV前后左右1cmPTV:CTV上下1cmCTV前后左右0.5cm不做淋巴结预防ButtonMRetal.redjournal.2021,73:818英国wales大学：回忆性分析中位生存：15月照射野内失败：55例远处转移〔或合并局部复发〕：27例野外区域复发：3例对根治性化放疗同步治疗后首发失败部位进行分析，评价食管癌放疗外放范围以及复发的部位。结论：依据以上布野原那么，边界外放是足够的。需要重点处理GTV复发和远处转移问题。41.42.技术在不断开展成熟…….技术不断进步43.功能影像技术44.Watchoutfor“Skip〞lesions!45.

FDG&FetnimPET/CT

引导的放疗PTV59.4GyhGTV72.6Gy46.

IGRT-CBCT47.椎体标志48.

KV成像在食管癌IGRT的应用粘膜像充盈像49.OverallSurvivalYearsafterdiagnosisOverallSurvivalIMRT3DCRTp=0.009MedianFollow-upMedianSurvival5yearOSIMRT34.8months36months42.4%