护理部护理不良事件

2015年5月护理不良事件通报.5月份不良事件统计2023/12/11管道事件：13例跌倒：

6例药物相关事件：3例

护理文书相关事件：8例

烫伤：1例

其他：4例

隐患事件：29例

共计：62例.各科室上报护理不良事件统计2023/12/11科室不良事件隐患事件科室不良事件隐患事件科室不良事件隐患事件眼科4儿科A5新生科2肛肠1康复科1ICU1心内13急诊科3呼吸12皮肤科2糖尿2综合内11消化13综合外骨科31儿科C21泌尿12耳鼻喉2普外12肝病科2妇科1脑系科3产科5麻醉科2.管道事件13例：

2023/12/11一、外科手术中上尿管发现尿液为淡血性1例；原因：1、高龄男性患者前列腺增生、留置尿管过程中易损伤尿道粘膜、小血管破裂出血导致尿液为淡血性；2、尿管未全部置入膀胱即进行气囊注水、可能损伤膀胱颈部粘膜、小血管破裂出血导致尿液为淡血性；处理：1、加强手术室护士培训，要求：所有男性患者留置尿管时必须将尿管全部置入膀胱才能进行气囊注水、以免损伤膀胱颈部粘膜、小血管破裂出血；2、高龄男性患者留置尿管不畅时及时请求泌尿外科医师协助。3、加强手术科室之间沟通。二、患者将留置尿管自行拔出5例；原因：1、患者烦躁；2、无家属看护，约束带固定不牢；3、膀胱冲洗时针头扎在Y型交叉处，导致慢性漏水；护士健康教育不到位；

4、气襄破溃；处理：1、立即报告医生，检查尿管完整，检查患者会阴部无流血、完好。2、重插尿管，冲管方法正确，3、约束带正确固定。三、患者将胃管自行拔出2例；原因：患者感觉不适拔出；处理：立即报告医生生，观察患者情况，必要时再上胃管。.四、患者吸氧管3天未更换1例，导致分泌物堵管，未达到吸氧效果；处理：立即更换，并清理鼻腔分泌物，加强护士对管道的管理。五、半夜患儿留置针自行脱出未及时发现1例；原因:1、患儿家属未照管好患儿；2、固定不牢，3、护士巡房不及时认真；处理：立即用棉签为患儿按压止血，用茂康碘消毒穿刺部位，安抚患儿家属。六、留置针处皮肤发红2例；原因：1、更换敷贴不及时，2、消毒不规范，3、健康教育不到位；处理：立即拨出，加强培训和管理。七、留置针渗液1例：原因：管道管理不到位，巡房观察不及时；处理：立即拔出针头重新穿刺。.其他护士沟通交流不到位巡视病房不认真.不及时-专业知识不全面健康教育不到位责任心不强特殊病人未查房监督不到位家属文化差异家属不配合培训不到位医护配合不到位工作量大休养环境不安静管理不到位沟通不及时患者烦躁.跌倒6例：

2023/12/11一、男性49岁，患者术后不慎跌倒；原因：1、术中出血量300ml，2、患者无家属照料；3、护士巡房时未引起重视；4、术后健康教育不到位；处理：护士及时评估患者，患者生命体征平稳，询问患者无不适；整改措施：术后病人一定反复强调不能单独起床活动；术后健教到位。二、女性52岁，患者上卫生间时不慎跌倒；原因：1、家属扶病人到卫生间后即离开，2、健康教育不到位；处理：护士立即报告医生，将病人扶到床上，及时评估患者，测量生命体征，经检查无异常；整改措施：告知家属病人发生跌倒的危险性，护士健康教育到位。三、女性36岁，卫生间解小便滑倒；原因：1、地面湿滑，2、患者灌肠后体虚；3、无家人及护士陪护。处理：护士及时报告医生及护士长，测量生命体征、评估患者，经检查无受伤情况；整改措施：再次讲解坠床、跌倒的风险。.2023/12/11四、男性50岁倒尿壶跌倒原因：1、患者无陪护，依从性差；2、健康教育不到位；处理：立即将病人扶起测量生命体征、报告医生、检查无异常；五、女性84岁患者上卫生间大便后站立不稳栽在卫生间冲水阀致前额约0.2cmx4cm皮肤裂伤原因：1、患者年老体弱；2、患者不听劝阻上卫生间，家属未重视；3、护士健康教育不到位，未告知跌倒的危险性。处理：立即查看患者，并报告医生，行外伤处理，并再次告知家属跌倒及坠床的注意事项。六、女性12岁患儿早上上卫生间时头晕而跌倒原因：家属安全意识不强，护士健教不到位，降压药服用不当处理：立即查看病人无异常，通知医生、护士长、加强健教。.怕增加家庭的负担患者依从性差患者年龄大和病人沟通及时到位、健教到位、巡房到位专业知识加强培训、排出环境因素患者不听家属的话患者不听医生护士的话患者无家属陪护科室加强管理护士加强责任心、爱心、细心、耐心、爱心.护理文书相关事件8例：

2023/12/11一、皮试标识2例（一）术前半小时输抗生素，手术当天，术中带药的执行单上护士用笔标识阴性标识，手术室护士不认可。我们的皮试执行单粘贴后，要满单才附入病历。导致核对病人时间过长，导致手术时间延误。处理：夜班护士在打输液执行单时，多打一份皮试执行单，一起交手术室护士（二）施行CSEA麻醉并准备术中新生儿娩出后给抗生素输注，巡回护士肖莲发现该患者的“输液执行单”上的“头孢呋辛钠皮试”仅有核对者xxx的签名，无阴性、阳性符号和产科护士的双签名。处理：立即电话联系产科护士，告知须核对后补送正确的执行单才能执行术中新生儿娩出后抗生素输注。.护理文书相关事件8例：

2023/12/11二、化验单粘贴错误3例：护士工作忙、责任心不强将病人化验单贴错3例。处理：1.及时更正、严格查对，3.加强责任心，做好每个细节。三、采取管，张贴时所用试管和化验单不一致，第二日07：00未核对并给产妇采血。处理：1.立即向产妇解释，并另外抽血。2.加强责任心，严格执行查对制度，做好每个细节。四、2015年4月25日晚上14：57剖宫产一活男婴，体重2900克，助产士XX忘记登分娩记录本，直到家属2015年5月5日XXX清点疫苗接种时发现分娩记录本上无杨妮好的分娩信息。处理：立即到病案室借病历来补登。五、患儿经肝病科会诊后转至肝病科，由于交接不清，儿科护士未填写转科交接表，护士未护送患儿至老医院，让患儿自行转科，而患儿家属转科途中自行外出吃饭，导致患儿21:00才到肝病科办理入院手续。处理：立即通知儿科C区护士长前往肝病科补填转科登记表，完善相关信息，并协助穿刺。.未执行操作流程医生的字迹不清查对不认真护士责任心不强.药物相关事件3例2023/12/11一、加错药1例：A52床的法莫替丁错加在A51床，输注50ml后家属发现；处理：1、立即停止输液后更换液体并保存，待患者输液后无不良反应后弃去2、向家属及患者赔礼道歉并取得其谅解。3、报告值班医生，主管医生，护士长及主任。4、对发生差错的流程进行回顾，找到发生差错的原因，对查对制度和身份识别制度进行再次学习。

二、配错药物1例：护士巡视病房时发现液体是无色的，未加入水溶性维生素，发现时患者输入5%葡萄糖100ML，处理：1、立即停止输液，重新配制该组液体，给患者输入。

2、并向患者及家属解释道歉，患者及家属无异议。.药物相关事件3例：

2023/12/11三、患者开了胰岛素注射液，由于主班医嘱多，未及时领取，导致患者到注射时间未能及时用药。处理：加强护士责任心，过医嘱时认真仔细，做好查对工作，特殊药品应及时领取，避免影响患者的治疗。.烫伤1例：2023/12/11事件经过：护士在使用红外线治疗仪时，将功率6格调整至9格造成病人局部皮肤发红。原因：护士责任心不强,对红外线治疗仪使用注意事项掌握不清、处理：立即给予撤去红外线治疗仪，局部皮肤发红现象逐渐消失。

.其他事件2例2023/12/11一隐私事件1例：检验科电话通知护士患者是HIV时，护士再次核对时，不慎被患者护工听见，导致护工不愿陪护患者。

原因：1：未严格执行医院规章制度；2：护士未重视对患者隐私的保密工作。处理：

1：立即报告医生，报告科主任；

2：科内通报批评护士并再次通知医生和护士对患者保密工作的重要性；

3：及时联系其它护工陪护患者。二、外伤1例：与患儿在玩游戏过程中患儿不慎将额头与电视柜相撞，破溃流血；原因：家属照看不当、护士健康教育不到位。处理：立即叫医生查看患儿，患儿生命体征平稳，未诉头晕及呕吐，予碘伏消毒伤口。.隐患事件29例2023/12/11一、手腕带问题1例：入院时护士忘记佩带手腕带；二、患者跌倒走失9例：1、患者跌倒/坠床风险评分为4分、但床护栏未拉；2、12:20巡视病房，发现患儿坐在防护栏套上方空隙处玩耍，险些发生坠床，护士立即将患儿抱入病床中间，并告知家属注意安全。3、患者于2015年5月19日因“上腹痛7天，加重两天”以：“胃窦溃疡性质待查：胃ca？”收住我科。2012年于59医院确诊为“胃癌”。患者入院以来精神情况较差，遵医嘱给“三防医嘱”，已嘱家属24小时陪护，值班人员加强与患者的沟通交流及巡视，但患者依从性较差，对治疗、护理很不配合，预防患者发生走失、跳楼、自杀等意外伤害事件.隐患事件29例2023/12/114、卫生间大量积水，存在跌倒风险5、患者跌倒/坠床风险评分为3分、但未在黑板和床头做标识。6、患者于2015年5月23日因“腹胀伴黑便10余天，头昏、乏力、心悸3天”以：“上消化道出血查因？”收住我科。患者入院以来精神情况差，急诊血常规报告：HGB51G/L,遵医嘱给予心电监测，已行跌倒/坠床风险因子评估，给予床栏防护，已嘱家属24小时陪护，值班人员加强巡视及病情观察。嘱患者卧床休息，使用便盆，但患者仍自行拆开心电监测至卫生间，已多次宣教仍不听。可能发生跌倒、坠床、晕倒等。一、手腕带问题1例：入院时护士忘记佩带手腕带；.隐患事件29例2023/12/117、患者系病危，20:03强烈要求回家休息，经反，劝说无效，坚决回家，报告医生及护士长，并再次口头告知外出风险、交待注意事项及其它事宜，病人承诺患者约在今晚22:00前返回，于20:13在无患者家属陪伴下离开病房。22:00巡视病房患者仍然未回病房，值班护士22:05电话追踪询问患者未返回原因，患者答复拒绝回病房继续观察治疗，再次告知值班医生、护士长。8、患者取药时欲将身体靠在护士站移动式办公桌上，被护士及时制止，患者未发生跌倒。9、患儿在家属取药时自行到体重秤上玩耍，护士发现后及时通知家属领回，未发生跌倒等后果。.：：三、患儿输液过程中，家属背着患儿随意在病区游走；四、患者外出，给患者打电话，患者未接；五、高压氧要进行早交班；六、患者纤支镜后，因护士扣费不熟练造成患者费用多扣；七、导管滑脱1例；八、压疮风险1例；九、长期温箱保暖的患儿配戴袜子时，部分小袜子内面线头很多，易缠绕在脚趾和手指上引起缺血坏死！十、配奶间的电磁炉在烧水时，容易遗忘时间，易把水烧干，可导致火灾的发生。.十一、执行医嘱不及时、不认真，责任心不强，未认真查对医嘱11例：1、摆液错误4例；2、已停针水，未及时取出，导致已配液1例；3、患者诉出院带药放在床头后丢失，并诉住院期间少发药给她，但是经过核对，住院期间每次药物都是核对好才发药的，而且出院带药发给病人后已看到患