乳腺癌诊治指南

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会

乳腺癌诊治指南与标准1整理课件乳腺癌严重危害全世界女性健康GlobalCancerStatistics.CACANCERJCLIN2021;61:69–902整理课件Unpublisheddata中国乳腺癌发病现况与年龄分层2021年中国不同地区和不同年龄段女性的乳腺癌发病情况〔inallregistryarea〕3整理课件?乳腺癌诊治指南与标准?

CACAGuidelineforBreastCancer目的：提高我国乳腺癌诊治的整体水平要求：权威性、共识性，既顺应国际开展潮流〔定期更新〕，又符合国情编撰内容〔2007版，2021版，2021版，2021版〕浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南乳腺癌新辅助化疗临床指南乳腺X线检查与报告标准……共计16章节4整理课件产生方法：提出草案 2006.06专家评审 2006.09共识会议 2006.11意见反响和三轮修订2006.12-2007.0307版发布及巡讲2007.04-2007.12对07版修订2021.10对09版修订2021.04对11版修订2021.05?乳腺癌诊治指南与标准?

CACAGuidelineforBreastCancer5整理课件指南纸质版本网络平台6整理课件指南推广?指南?全国继续教育巡回演讲〔20多个省〔直辖市〕〕长沙〔湘〕、宁波〔浙〕、上海〔沪〕、郑州〔豫〕石家庄〔冀〕、福州〔闽〕、深圳〔粤〕、沈阳〔辽〕重庆〔渝〕、广州〔粤〕、杭州〔浙〕、温州〔浙〕南昌〔赣〕、南京〔苏〕、长春〔吉〕、成都〔川〕济南〔鲁〕、烟台〔鲁〕、西安〔陕〕、北京〔京〕合肥〔徽〕、武汉〔鄂〕……参加6000余人次整理课件2021版目录一乳腺癌筛查指南二常规乳腺X线检查和报告标准三乳腺超声检查和报告标准四常规乳腺MRI检查和报告标准五影像引导下的乳腺组织学活检指南六乳腺癌术后病理诊断报告标准七浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南八乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南九乳腺癌全乳切除术后放射治疗临床指南十乳腺癌全身治疗指南十一乳腺癌患者康复治疗共识十二乳房重建与整形临床指南十三乳腺导管原位癌治疗指南十四HER2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识十五乳腺癌局部和区域淋巴结复发诊治指南十六乳腺癌骨转移的临床诊疗指南8整理课件重点解读浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南乳腺癌新辅助化疗临床指南乳腺导管原位癌治疗指南9整理课件重点解读浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南乳腺癌新辅助化疗临床指南乳腺导管原位癌治疗指南10整理课件乳腺癌外科开展历程“Radical〞Meyer.1891 Halsted.1894“Extended〞Margottini.1949Urban.1951“Modified〞Patey.1949Auchincloss.1951“Conservative〞Veronesi.1973Atkin&Hayward.1977“Sentinelnodebiopsy〞DavidKrag.199211整理课件保乳手术－临床试验临床试验入组年限例数肿块直径随访总生存率%（cm）（年）全乳切除保乳术NSABPB-061976-198418514204746*/47MilanCancerInstitute1973-198070122058.858.3NCI1979-1987237518.45854EORTC1980-1986868513.46665DBCCG1983-1989905568279LisaA.Newman.JClinOncol,2005*单纯肿块切除，不加辅助放疗12整理课件开展保乳治疗的必要条件外科、病理科、影像诊断科、放疗科、内科的密切协作患者主观意愿客观条件成熟医疗单位应该具备相关的技术和设备条件13整理课件适宜人群主要针对具有保乳意愿且无保乳禁忌证的患者临床Ⅰ期、Ⅱ期的早期乳腺癌Ⅲ期患者(炎性乳腺癌除外)经术前化疗或内分泌治疗降期后可慎重考虑14整理课件乳腺癌保存乳房治疗保乳治疗的绝对禁忌证同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁放疗者病变广泛或确认为多中心病灶，且难以到达切缘阴性或理想外形肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者患者拒绝行保存乳房手术炎性乳腺癌15整理课件乳腺癌保存乳房治疗相对禁忌证活动性结缔组织病，尤其硬皮病和系统性红斑狼疮或胶原血管疾病者,对放疗耐受性差肿瘤直径大于5cm者靠近或侵犯乳头〔如乳头Paget’s病〕广泛或弥漫分布的可疑恶性微钙化灶。但我们未将“年轻和基因突变〞作为禁忌16整理课件手术标本的标准处理原发灶标本标记上、下、内、外、外表、基底各面钙化灶活检时行钼靶摄片缝线标记17整理课件保乳标本的病理取材标准病理报告中对保乳标本的评价应包括以下内容：大体检查中肿瘤距六个手术切面〔前、后、上、下、内、外侧〕的距离、显微镜检查中各切缘距肿瘤的距离、以及距切缘最近处肿瘤的类型〔原位癌或浸润性癌〕。切缘取材主要有两种方法：垂直切缘放射状取材和切缘离断取材18整理课件腋窝处理腋窝淋巴结清扫或根据前哨淋巴结活检结果断定是否进行腋窝淋巴结清扫术T1-2N0M0ALND随访SLN-肿块切除+SLNBSLN+ProbeSentinalLymphNodeDissection保乳治疗时SLNB结果讨论详见后面幻灯19整理课件即便欧美保乳比例近年来理性回归；但CBCS依然认为中国保乳率仍可提高一些中心近5年明显下降合理的比例范围?美国单中心保乳治疗数据20整理课件保乳后放疗保乳术后放疗↓近70％的5年复发风险↓17％的15年死亡风险复发事件/人年EBCTCG.Lancet,2005.21整理课件保乳后放疗适应证原那么上所有保乳手术后的患者都应术后放疗70岁以上、Ⅰ期、激素受体阳性、切缘阴性的患者鉴于绝对复发率低，放疗后乳房水肿疼痛等不良反响消退缓慢，可考虑单纯内分泌治疗。局部乳腺短程照射？尚不推荐在临床试验以外将其作为常规治疗NEnglJMed2004;351:971-7.22整理课件与综合治疗的时间配合需要辅助化疗化疗后2-4周内开始术后放疗内分泌治疗与放疗的时序配合尚无一致意见，可以同期或放疗后开展曲妥珠单抗治疗只要开始放疗前心功能正常，可与放疗同时使用不需辅助化疗在术后8周内开始放疗术后早期术腔体积存在动态变化，一般不推荐术后4周内放疗23整理课件监测保乳治疗后患侧乳房复发*

真正(confinedtotheoriginalquadrant)*

其他(involvingoutsidetheoriginalquadrant)FreedmanGM.IntJRadiatOncolBiolPhys,2005.24整理课件重点解读浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南乳腺癌新辅助化疗临床指南乳腺导管原位癌治疗指南25整理课件乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南乳腺癌前哨淋巴结活检〔SLNB〕是一项腋窝准确分期的微创活检技术：准确确定腋淋巴结病理学状况对腋结阴性患者，替代腋淋巴结清扫术〔ALND〕显著降低并发症，改善生活质量。26整理课件开展SLNB的必要条件多学科协作外科、影像科、核医学科、病理科等学习曲线开展SLNB替代ALND的医疗单位必须通过资料收集和结果分析以确保整个团队熟练掌握SLNB技术完成一定数量的SLNB联合ALND，使SLNB的成功率到达90%、假阴性率低于10%。知情同意27整理课件SLNB指征适应证有争议的适应证禁忌症

早期浸润性乳腺癌预防性乳腺切除炎性乳腺癌

临床腋淋巴结阴性同侧腋窝手术史临床N2期腋窝淋巴结单灶或多中心性病变导管内癌

性别不限临床可疑腋窝淋巴结年龄不限新辅助化疗肥胖此前细针穿刺、空芯针活检或切除活检28整理课件SLNB操作标准示踪剂包括蓝染料和核素标记物推荐首选联合使用蓝染料和核素示踪剂经熟练操作后，可单用蓝染料或核素示踪剂SLN的术中诊断推荐使用冰冻快速病理组织学和印片细胞学作为SLN术中诊断的检测方法。任一阳性,均行ALND。有条件单位可采用经SFDA批准的分子诊断技术SLN的术后诊断金标准是逐层切片病理检测联合或不联合免疫组化染色29整理课件不同转移类型的腋窝处理宏转移ALND是标准治疗国外指南建议临床T1-2、腋结阴性，但病理1-2枚SLN宏转移且接受后续全乳放疗的保乳患者，可免除ALND，但是中国专家仍倾向接受ALND微转移单个SLN微转移接受保乳联合放疗时，可不行ALND多个SLN微转移，中国专家倾向施行ALND。ITC和SLN阴性不再推荐施行ALND30整理课件重点解读浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南乳腺癌新辅助化疗临床指南乳腺导管原位癌治疗指南31整理课件辅助化疗和内分泌治疗23％17％40％17％32％13％卵巢去势对ER＋5年TAM对ER＋联合化疗100％50％危险度复发危险度死亡危险度EBCTCG,Lancet,200532整理课件乳腺癌术后辅助全身治疗的选择需综合考虑1复发风险的个体化评估2对不同治疗方案的反响性〔肿瘤分子分型〕33整理课件乳腺癌术后复发风险的分组2007St.Gallen会议指南危险度判别要点转移淋巴结其他低度阴性同时具备以下5条标本中病灶大小（pT）≤2cm，且分级1级且瘤周脉管未见肿瘤侵犯且ER和/或PR表达且Her-2/neu基因没有过度表达或扩增

且年龄≥35岁中度以下5条至少具备一条：标本中病灶大小（pT）＞2cm，或分级2-3级或有瘤周脉管肿瘤侵犯或ER和PR缺失或Her-2基因过度表达或扩增或年龄<35岁1-3个阳性未见Her-2过度表达和扩增且ER和/或PR表达高度Her-2过度表达或扩增或ER和PR缺失≥4个阳性34整理课件分子分型的标志物检测和判定分子分型标记物备注LuminalA型‘LuminalA样’ER/PgR阳性且PgR高表达HER2阴性Ki-67低表达Ki-67高低表达的判定值在不同病理实验中心可能不同，可统一采用14%作为判断Ki-67高低的界值。同时，以20%作为PgR表达高低的判定界值LuminalB型‘LuminalB样

(HER2阴性)’ER/PgR阳性HER2阴性且Ki-67高表达或PgR低表达上述不满足‘LuminalA样’条件的Luminal样肿瘤均可作为‘LuminalB样’亚型‘LuminalB样

(HER2阳性)’ER/PgR阳性HER2阳性(蛋白过表达或基因扩增)任何状态的Ki-67ERBB2+型‘HER2阳性’HER2阳性(蛋白过表达或基因扩增)ER阴性和PgR阴性Basal-like型‘三阴性(非特殊型浸润性导管癌)’ER阴性PgR阴性HER2阴性三阴性乳腺癌和Basal-like型乳腺癌之间的吻合度约80%。但是三阴性乳腺癌也包含一些特殊类型乳腺癌如髓样癌（典型性）和腺样囊性癌，这类癌的复发转移风险较低。2021St.Gallen会议指南35整理课件不同分子分型的治疗策略亚型治疗类型备注‘LuminalA样’大多数患者仅需内分泌治疗一些高危患者需加用化疗‘LuminalB样

(HER2阴性)’全部患者均需内分泌治疗，大多数患者要加用化疗是否加用化疗需要综合考虑激素受体表达高低，复发转移风险，以及患者状态等‘LuminalB样

(HER2阳性)’化疗+抗HER2治疗+内分泌治疗本亚型患者常规予以化疗‘HER2阳性

(非luminal)’化疗+抗HER2治疗抗HER2治疗对象：pT1b及更大肿瘤，或淋巴结阳性‘三阴性(导管癌)’化疗‘特殊类型’*A.内分泌反应型内分泌治疗B.内分泌无反应型

化疗髓样癌

(典型性)和腺样囊性癌可能不需要化疗（若淋巴结阴性）2021St.Gallen会议指南36整理课件浸润性乳腺癌的辅助化疗接受化疗优于不化疗联合化疗优于单药化疗70岁以上患者接受化疗可能会有获益，应慎重权衡化疗带来的利弊%FreeofRecurrenceYears0204060801000246810ACCMFNilLancet2005,NEJM199537整理课件辅助化疗的疗效差异一般认为，含紫杉类>以蒽环类为根底>CMF–202468CMFvs.AnthracyclineCALGB9344NSABPB28GEICAM9906BCIRG

001PACS

01TCvs.ACIncrease(%)DFSOS3.22.75340.762765463PaclitaxelDocetaxol–4(Excludingthetwohead-to-headtaxoidstudies)post-SABCS200538整理课件辅助化疗方案的建议基于内分泌反响性和危险度合理应用剂量密度方案AbsentUncertainCertainR

I

S

KACT/ACDDACFECDDosedenseACTCAF/CEF

FAC/FECA(C)CMFECMFACT/ACDDACFECDCMFx6ACx4CMFx6?ACx4?CMFx6?ACx4?Endocrineresponsiveness39整理课件本卷须知不建议减少化疗周期数调整剂量时一般不得低于推荐剂量的85%化疗结束后再行内分泌治疗来自TAM而非AIs的经验在我国日常临床实践中，用同等剂量吡柔比星(THP)代替普通多柔比星也是可行的40整理课件辅助内分泌治疗

乳腺癌患者激素受体状态100%BreastcancerptsPremenopausal26%Postmenopausal74%ERnegative46%ERpositive54%ERnegative27%ERpositive73%Advanced:19%Early:81%DecisionResourcesEpidemiologyData&PrimaryMR41整理课件中国女性乳腺癌发病时的绝经状态6167例乳腺癌〔1990-2005〕绝经前绝经后56%44%资料来源：上海复旦大学附属肿瘤医院42整理课件绝经前患者辅助内分泌治疗首选TAM治疗期间注意避孕每半至一年行一次妇科检查，了解子宫内膜厚度卵巢功能抑制〔OS〕对TAM有禁忌者高危复发风险且化疗后未导致闭经的患者可与TAM联合，也可与AI联合应用目前尚无充分证据显示AI+OS>TAM+OS43整理课件绝经前患者辅助内分泌治疗TAM5年vs10年2021年SABCSATLAS阳性结果2021年ASCOaTTom阳性结果TAM5年后假设患者仍处于绝经前，中国专家认为局部患者〔如高危复发〕可考虑延长服用TAM至10年但尚无证据提示应用OS+AI会进一步使患者受益44整理课件ABCSG5ZEBRAGROCTA2ZIPPHazardRatioDFIIBCSG-VIIIZIPPINT-0101ZoladexbetternoZoladexworseMAM-1GOCSIIBCSG-VIIILHRHa的应用价值AfterChemotherapyNoChemotherapy推荐治疗时间是2～3年45整理课件绝经后乳腺癌患者的内分泌治疗05Time(years)TamoxifenAromataseinhibitorSequencingtrialTamoxifenTamoxifenAromataseinhibitorAromataseinhibitorRandomisationExtendedadjuvanttrialAromataseinhibitorPlacebo5years’priortamoxifenRandomisation2-3years’priortamoxifenSwitching

trialTamoxifenAromataseinhibitorRandomisationInitialadjuvanttrialTamoxifenAromataseinhibitorRandomisation46整理课件第三代芳香化酶抑制剂所有绝经后ER和/或PgR阳性的患者可推荐AIs一开始就应用5年TAM治疗2-3年后再转用3-2年AITAM满5年之后继续应用5年AI中国专家认为：以上不同用法中，不同AI种类都可选择起始应用何者更好？MA27anastrozole~exemestaneFACEletrozolevs.anastrozole？一旦使用一种第三代芳香化酶抑制剂，如果无特殊原因，不推荐换用其它第三代芳香化酶抑制剂。47整理课件抗HER-2治疗的辅助应用NCCTGN9831NSABPB-31IHCor

FISHIHCor

FISHIHC,immunohistochemistry;

FISH,fluorescenceinsituhybridisationACPDDCarboStandardHerceptin1yearBCIRG006FISHHERAIHCor

FISH1v2yearsHerceptinObservation48整理课件紫杉类化疗联合曲妥珠单抗NCCTGN9831和NSABPB-31联合分析DFSRomondetal2005Yearsfromrandomisation87%85%67%75%HR=0.48;p<0.000110090807060500123452-yearmedianfollow-upPts(%)AC

PACPHnEventsAC PH 1672 133AC P 1679 26149整理课件常规化疗序贯曲妥珠单抗HERA试验中位随访2年DFSHR0.64P<0.0001OSHR0.66P=0.0115100806040200Pts(%)Monthsfromrandomisation12361yeartrastuzumabObservation01862430EventsHR95%CIpvalue0.640.54,0.76<0.00013-year

DFS80.674.32183216.3%50整理课件曲妥珠单抗适应证HER2阳性原发浸润灶>1.0cm，推荐使用原发浸润性肿瘤>0.5cm但<1.0cm时，考虑使用HER2阳性免疫组化法(IHC)3+，或荧光原位杂交法〔FISH〕阳性或色素原位杂交法〔CISH〕阳性IHC2+需进一步ISH明确VogelCL,etal.JClinOncol2002;20:719–2651整理课件禁忌证相对禁忌治疗前左心射血分数〔LVEF〕<50％同期正在进行蒽环类药物化疗Tan-Chiuetal2005Pts

(%)64200.00.51.01.52.02.53.0HR=5.94.1%0.8%Timepost-Day1ofCycle5(years)ACPH

n=850,31CHFs,

0cardiacdeathsACP

n=814,4CHFs,

1cardiacdeathDifference

3.3%52整理课件曲妥珠单抗治疗方案和时间每3周方案6mg/kg(首次剂量8mg/kg)

或每周方案2mg/kg(首次剂量4mg/kg)

可与化疗同时使用或化疗后序贯使用推荐的治疗时间为1年6个月短期疗程并未证实其疗效相当2年的疗程未得到更佳的预后获益53整理课件心功能监测每4-6个月监测一次LVEFLVEF低于50%恢复至50%以上不恢复、或继续恶化终止曲妥珠单抗治疗继续用药暂停曲妥珠单抗治疗，观察或对症处理54整理课件重点解读浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南乳腺癌新辅助化疗临床指南乳腺导管原位癌治疗指南55整理课件新辅助化疗IanESmith.BMJ,2006.使不可手术者可手术使不可保乳者可保乳56整理课件适宜人群一般适合临床Ⅱ、Ⅲ期的乳腺癌患者临床分期为IIIA〔不含T3，N1，M0〕、IIIB、IIIC期；临床分期为IIA、IIB、IIIA〔仅T3，N1，M0〕期，对希望缩小肿瘤、降期保乳的患者，也可考虑新辅助化疗争议：无保乳意愿、可手术I-II期乳腺癌无提高生存率的证据有延误手术时机之虞57整理课件禁忌证未经组织病理学确诊的浸润性乳腺癌推荐得到ER，PgR，HER2，Ki67等免疫组化指标不推荐将细胞学作为病理诊断标准妊娠早期女性。妊娠中期患者应慎重选择。年老体弱且伴有严重心、肺等器质性病变，预期无法耐受化疗者。58整理课件治疗前评估基线体检测量乳腺原发灶和腋窝淋巴结的最长径多个乳房原发肿块时取最长径之和基线影像学评估乳房超声、乳腺X线、或MRI下肿瘤的最长径乳腺原发灶必须行空芯针活检明确组织学诊断区域淋巴结转移可采用细胞学诊断59整理课件化疗方案的选择追求高缓解率ORRpCR的意义合理看待非pCR结果Luminal型非pCR患者可能仍有较好预后TNBC非pCR患者预后较差尚无标准的优势性方案，可参考辅助化疗方案60整理课件疗效评估化疗第2个周期末，全面评估疗效体检、影像学RECIST标准或WHO标准SD/PD的患者更改化疗方案重新进入评价程序改变总体治疗方案CR/PR的患者推荐完成方案的新辅助化疗疗程！！！防止因化疗有效而中断新辅助治疗、立即手术的情况术前完成辅助化疗的总疗程数，术后可不再化疗61整理课件WHO和RECIST标准比较62整理课件术后辅助化疗一般新辅助+辅助化疗总周期数为6～8个假设尚