社区慢性病全科医疗管理技能防治

1社区慢性病全科医疗管理技能、防治原那么与工作内容整理课件2第一节慢性病概述慢性病的概念慢性病是慢性非传染性疾病的简称，是指以生活方式、环境危害因素为主引起的肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等为代表的一组疾病。整理课件3WHO疾病分组第一组：传染病营养不良性疾病孕产期疾病第二组伤害第三组慢性非传染性疾病整理课件4慢性疾病病种1、高血压病；2、冠心病；3、先天性心脏病；4、风湿性心瓣膜病；5、糖尿病；6、脑血管意外后遗症；7、癫痫；8、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎；9、肝硬化；10、系统性红斑狼疮；11、再生障碍性贫血；12、结核病；13、肾病综合征；14、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病；15、精神分裂症、心境障碍、偏执型精神障碍；16、类风湿；17、恶性肿瘤〔一档〕；18、肾功能衰竭〔一档〕；19、肾脏移植术后的抗排异治疗整理课件5流行概况发病人数多死因2001年36个城市前十位死因中，慢性病占86.13%，农村占78.92%恶性肿瘤死亡率108.39/10万，男性134.99/10万，女性80.23/10万城市死亡率112.57/10万，农村106.91/10万排名：1.胃癌（25.21/10万），2.肝癌（20.40/10万），3.肺癌（17.50/10万），4.食管癌（17.50/10万）发病数高血压病人>1亿；慢性阻塞性肺疾病患者2000万；糖尿病患者4000万年新发肿瘤160万；脑卒中150万；冠心病75万整理课件6发病增长速度快高血压：20世纪50-70年代：100多万80-90年代：300多万脑血管意外与冠心病死亡率：1991年：84.0/10万、25.3/万1998年：135.3/10万、42.7/10万糖尿病：20世纪90年代是80年代的4.8倍〔估计2025年将达1亿，比目前递增2.5倍〕整理课件7整理课件8整理课件9顺位城市居民农村居民死亡原因死亡专率构成（%）死因死亡专率构成（%）（1/10万）（1/10万）1恶性肿瘤12622.9呼吸系病123.823.52脑血管病116.621.2脑血管病111.721.23心脏病98.217.9恶性肿瘤107.120.34呼吸系病6912.6心脏病62.111.85损伤和中毒45.38.3损伤和中毒44.78.56消化系病18.13.3消化系病

17.13.27内分泌、营养、代谢疾病13.82.6泌尿、生殖系病71.38泌尿生殖系病8.61.6内分泌、营养、代谢疾病6.21.29精神障碍5.21肺结核2.90.610神经系病4.60.8精神障碍2.30.42005年我国局部地区城乡居民主要死亡原因〔ICD-10〕整理课件10主要危险因素的暴露水平不断提高主要表现在以下几个方面：①吸烟率与量：1996年的男性吸烟率比1984年增加了3.4%；每天平均吸烟量由13支增至15支；开始吸烟的年龄从22岁提前到19岁；②食物结构改变：1992年城乡居民肉、蛋、奶和水产品消费比1982年分别增加了81.1%、200.0%、323.0%和97.4%，而谷类和薯类的消费分别下降了10.9%和49.4%；③体力活动减少：由于工作与生活条件改善，城市地区约有20%居民的体力活动每天不超过20分钟，每周不超过3天；④肥胖：1992年的城市和农村超重率比1982年分别增加了40%和54%；北京和上海等大城市超重和肥胖的比例已分别达27%和15%以上；⑤城市化趋向：2000年城镇人口为4.56亿，占总人口的36.09%，乡村人口为8.07亿，占63.91%；与90年相比，城镇人口增长了9.86%；⑥老龄化：目前60岁以上人口已达1.3亿，预计2050年将达4亿。整理课件11第二节慢性病的社会危害1.慢性病严重危害人群健康2.慢性病经济负担日益加重整理课件121．慢性病严重危害人群健康我国现存的600万脑卒中患者中，75％有不同程度的丧失劳动力，40％重度致残；又如，随着糖尿病人寿命的延长，糖尿病的慢性并发症的发生率显著上升，糖尿病致盲率是一般人群的25倍，糖尿病致肾衰竭的发生率比非糖尿病高17倍。慢性病造成患者的心理创伤和对家庭的压力。使患者产生不同程度的心理反响，轻的出现适应障碍、主观感觉异常、焦虑等，重的可出现愤怒、失助、自怜等心理过程。在慢性病反复发作或出现严重的功能障碍时，又出现失望、抑郁、甚至自杀倾向等。慢性病对家庭的影响是长期的，当家中出现一个长期卧床不起的病人，长时间的陪护、转诊，帮助料理生活起居，病人种种异常心理的发泄等都会严重影响家庭有关成员，消耗家庭经济积蓄和家人精力。整理课件132.慢性病经济负担日益加重卫生部卫生经济研究所的?城市卫生资源配置适应疾病模式转变研究报告?中指出，慢性病医疗费用上升主要与慢性病人均治疗费用增加和患病率上升有关。据科学测算，2003年我国缺血性脑卒中的直接住院负担达107.53亿元，脑卒中的总费用负担为198.87亿元，占国家卫生总费用的3.02％。2003年，我国糖尿病病人人均医疗费用约3500元，以目前糖尿病人为2380万推算，其医疗费用高达833亿元，占2003年GDP的0.71％，脑血管病12.87亿元，缺血性心脏病8.57亿元。慢性病给个人、家庭、社会和国家带来沉重的经济负担。在某些地区，慢性病与贫困的恶性循环，将使人们陷入“因病致贫，因病返贫〞的困境。整理课件1466病种住院病人平均医疗费用变化趋势整理课件15第三节慢性病致病的主要危险因素因素危害1.吸烟吸烟与很多危险因素有交互作用，而且往往呈协同作用。如与饮酒、酸菜、血脂、家属史、病毒感染、p53基因、Ⅰ相酶基因、Ⅱ相酶基因等。因此吸烟不仅在疾病的早期启动阶段起作用，而且可能对疾病整个致病过程都有影响。吸烟可以引起很多NCD，有人认为至少有20多种，如心脑血管病；肺癌、食管癌、膀胱癌、胃癌、唇癌、口腔癌、咽喉肿癌、胰腺癌；慢性阻塞性肺疾患等2.饮酒饮酒与很多癌症、肝脏疾患、心血管疾病有关。据报告，每天饮6次酒比饮3次酒者会有60%超额发病（癌症）；在大量饮酒的人群中，肝癌的死亡率可增加50%；在中度严重饮酒者中，高血压的患病率远高于正常人群；酗酒可以增加脑出血的危险性。3.不合理膳食①食物中脂肪过多，和心血管疾病与癌症的发生有密切关系。癌症中，主要和乳腺癌、结肠癌与前列腺癌有关。每天脂肪摄入量超过80克，发生乳腺癌、结肠癌的危险性明显增加。饱和脂肪酸的摄入水平与冠心病发病呈正相关，血总胆固醇、低密度脂蛋白和甘油三脂水平均与冠心病发生呈正相关。②维生素缺乏可以引发很多NCD。摄入的维生素不足与某些癌症的发病有关，例如：食物中维生素A含量低，与乳腺癌、肺癌、胃癌、肠癌以及皮肤癌、膀胱癌的多发有关；相反，如果摄入维生素含量高的新鲜蔬菜和水果比例高的人群，其食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肺癌、乳腺癌、膀胱癌的发病降低；③食物中纤维素的含量与肠道肿瘤的发病有关：摄入量不足，结肠癌、直肠癌等发病增高。④膳食因素中与NCD发生有关的，还有微量元素，食盐，食物的加工与烹调以及进食方式等4.肥胖与超重肥胖与超重可以引起很多疾病，如冠心病、高血压、脑卒中、糖尿病等。在超重者中，高血压的患病率是正常体重者4倍。在癌症中，与超重密切有关的为停经后的乳腺癌、子宫内膜癌、膀胱癌与肾癌。整理课件16因素危害5．缺少体力活动由于现代交通工具的不断更新、工作与生活条件的改善，人们体力活动的时间逐渐减少，强度日益减弱。缺乏体力活动是慢性病主要危险因素之一。其与冠心病、高血压、脑卒中、糖尿病、多种癌症、骨质疏松、龋病等发生有关。缺乏体力活动可使人体超重与营养分布不均衡，而体力活动可以对体重、血脂、血压、血栓形成、葡萄糖耐量、胰岛素抗性、某些内分泌激素等发挥作用，使其产生有利于机体健康的变化，从而减少发病的危险。6．病原体感染病原体感染与慢性病的关系也很密切，其中病毒感染与肿瘤之间关系的研究较多。流行病学研究发现，约有15%~20%癌症与病原体感染，特别是病毒的感染有关。与恶性肿瘤关系密切的有：幽门螺杆菌感染与胃癌；HBV与原发性肝细胞癌；人乳头瘤状病毒（HPV）与宫颈癌；EB病毒与各种B淋巴细胞恶性肿瘤、鼻咽癌；HIV与非何杰金氏淋巴瘤等。7.不良的心理社会因素心理、精神和社会因素对慢性病发生也有很大影响。长期压抑和不满，过于强烈的忧郁、悲哀、恐惧、愤怒，遭受巨大心理打击而不能及时自拔都容易诱发癌症。8．遗传与基因因素几乎所有的慢性病都有遗传因素的参与。已经有很多研究证实：家属史是癌症、心脑血管病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患、精神疾病的重要危险因素。不少疾病还进行家系研究、双生子研究，证实了遗传因素在发病中的作用。整理课件17整理课件18整理课件19第四节慢性病的社区防制慢性病的社区防制：是以社区为单位，以社区内影响人们健康的发病率较高的慢性病种为工作对象，采取有方案的指导干预，从而降低该病的致伤、致残率，提高治愈率的一种健康管理方法。慢性病社区防制的实质：是三级预防工作的具体落实。是一级预防为主，二、三级预防并重，实现病人管理、高危人群管理和全人群管理相结合的，疾病管理与危险因素干预相结合的慢病综合防制。目的：是不仅是阻止慢病的发生，还包括慢病发生后阻止及延缓其开展，最大限度地减少疾病危害。整理课件20〔一〕慢性病社区防制的目标和任务慢病社区防制的目标：①通过实施以健康促进为主要策略的干预活动，减轻乃至消除人群中慢病发生和开展的危险因素，控制慢病发病率和死亡率的上升趋势；②通过高危人群和患者的早期发现、随访管理，对患者进行标准化治疗与行为干预，控制和稳定病情，预防和延缓并发症的发生，提高生命质量。整理课件21社区慢病防制工作的主要任务设专(兼)职人员管理慢病工作，建立社区慢病防治网络，制定工作方案。对社区高危人群和重点慢性病定期筛查和定期抽样调查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库，了解慢性病发生开展趋势。对本社区已确诊的五种慢性病(高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、肿瘤)患者建立健康档案，进行分类分级跟踪随访，实行标准的监测管理。针对高危人群开展健康咨询及危险因素干预活动，对全人群举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料，提高居民对慢病防治知识的认知水平。建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性效劳。整理课件22IntegratedHealthCaredeliverySystem

一体化的卫生保健效劳体系

社区卫生效劳站PrimaryHealthStation社区健康教育CommunityHealthEducation社区护理与康复Communitynursingcare&rehabilitationMedicalCenter医院全科专科共享信息系统Informationsystem质量控制系统(CQI)整理课件23建立各部门的协作形成

一体化的卫生保健效劳体系社区卫生效劳中心社区卫生效劳站三级医院CDC医疗保险机构合作根底：共享风险、共享收益和共享信息整理课件24〔二〕慢性病患者社区管理方法整理课件25

疾病管理责任师的职责制定病人的保健方案提供最新的循证医学信息对病人及家人提供干预指导临床评价与保健队伍其他人员沟通，必要时转诊整理课件26

疾病管理者应具备的技能疾病管理的知识和原那么有关疾病的根本知识对成人开展健康教育的经验沟通能力与全科医生、病人家属等计算机使用技能临床信息系统对多变的环境的适应能力整理课件271.确定管理对象

①患者的发现和检出主要途径有：实行门诊35岁以上首诊病人免费测血压；门诊诊疗及双向转诊中发现患者；进行社区卫生调查和专项筛查；周期性健康体检等。筛检是指应用简便快速的测试、体格检查或实验室检查等方法，从外表健康的人群中早期发现未被识别的可疑病人或健康缺陷者及高危个体的一项预防措施。通过筛检，能及时发现病人甚至疾病前期的疑似病人，改善预后，提高生存率。筛查方法及原那么见筛检及诊断试验评价局部。周期性健康检查是着眼于第一、二级预防，以无病症的个体为主要对象，以早期发现临床前期疾患及危险因素，以便进一步加以防治为主要目标。根据不同性别，人生各年龄阶段健康危险因素、易患疾病和高死亡原因的差异，设计在不同年龄段应做的健康检查工程，从而为个体积累健康根底信息，发现高危人群、亚健康状态者和早期病人。周期性健康检查因为针对性强，涉及范围较小，故能提高检出率，节省检查费用。它比筛检更具有科学性、系统性和针对性。②建档对确诊的慢性病患者应及时建立健康档案，健康档案的内容除一般性工程外，还应针对慢病的具体病种设定相应的监测工程。整理课件282、危险因素评估及干预收集和评价患者或高危人群的危险因素状况，确定其主要可控制危险因素，制定有效预防和控制慢性病发生、开展的健康维护方案。危险因素是指机体内外存在的使疾病发生和死亡概率增加的诱发因素，可分为可控制危险因素和难以控制的危险因素，可控制危险因素包括吸烟、酗酒、运动缺乏、膳食不平衡、心理压力等；难以控制危险因素包括疾病家属族史、年龄、性别等。针对可控制危险因素进行干预，可有效预防和减缓生活方式病。针对慢病患者和高危个体存在的可控制的危险因素，指导其采取相应的健康措施，包括改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯等，到达预防和控制慢病的发病危险。整理课件29根据世界卫生组织“5A〞方法，针对行为改变的方法如下：评价(Access)：首先针对患者和高危个体生活方式进行评价，了解其行为改变的状况、知识和态度，确定其最主要的危险因素。内容：饮食情况：钠盐、脂肪、蔬菜水果、酒精等摄入量，膳食热量及其来源比例，食物多样性等；体力活动：运动形式和运动量；体重控制情况：BMI、腰围及采取控制体重的方法；吸烟情况：吸烟量、烟的种类、吸烟习惯以及对戒烟的态度；精神因素：精神压力及紧张性职业的状况。建议(Advice)：根据患者和高危个体行为危险因素水平，提出有针对性的建议，使患者和高危个体了解生活方式干预与药物治疗同等重要。内容：合理膳食：每日每人钠盐摄入量不超过6克，减少饱和脂肪的摄入，多吃新鲜水果蔬菜，限制酒精的摄入量，防止高度和烈性酒，注意膳食热量平衡，碳水化合物提供能量比为55-65%，脂肪和油料20-30%，蛋白质不应超过需要量，占15-20%；适量运动：根据患者和高危个体身体情况，选择适宜的运动形式和运动量，循序渐进；控制体重：通过合理饮食和体育锻炼，控制体重增长或降低体重5-10%，最好能控制体重指数〔BMI〕在18.5-23.9kg/m２的正常范围内；戒烟限酒：提供戒烟方法和技能，帮助患者和高危个体树立戒烟的信心；缓解精神压力：鼓励参加各种活动来进行自我调节和放松心情。整理课件30③患者的认同(Agree)：提高患者和高危个体的参与程度，与其共同制定个体化的目标，并提供感兴趣的活动形式，提高患者和高危个体对非药物干预的依从性和可行性，实行自我管理。内容：Ⅰ.了解患者和高危个体喜欢的活动形式与预计目标；Ⅱ.帮助其制定一个符合意愿的目标，而不是由医生主观地设定目标。④支持(Assist)：创造社区支持性环境并为患者和高危个体提供保健指导。内容：Ⅰ.了解患者和高危个体实现目标面临的最大挑战；Ⅱ.了解其克服困难曾经采取的措施；Ⅲ.制定书面的行为干预方案，方便患者对照实施；Ⅳ.为患者和高危个体实现既定目标，提供社区咨询、指导、效劳和运动场所等社区支持性环境。⑤随访(Arrange)：制定随访方案，通过家庭访视、随访、信函通知和门诊等方式进行随访管理和进一步的干预。整理课件31

常用的疾病管理干预方式

—————————————————————————干预方式经费效果—————————————————————————咨询中中-高邮寄文字材料低低-中或上网阅读门诊或家访高高——————————————————————————整理课件32干预的时间分配介绍与问候语2分钟确定就诊的全科医生，了解最近的病情3分钟确定目前用药，是否需要加、减或调整药物3分钟完成评价5分钟设立或回忆目标、教育病人、倾听病人意见5分钟预约下一次时间，说再见2分钟总计20分钟整理课件333、随访管理和转诊慢病随访的内容包括：了解患者病情，评估治疗情况；了解慢病治疗的效果，包括非药物治疗和药物治疗的执行情况；相关指标的检查和监测；健康教育和患者自我管理指导；高危人群定期体检，及早发现患者。随访复查方案应根据患者病情个体化，同时要取得亲属及家庭的支持与配合。慢病随访应采取由全科医生、社区护士以及健康管理专业人员，组成效劳团队进行分工负责，以利于随访方案的落实。具体随访方式可采取门诊预约、联系、家庭访视、集体座谈等多种形式，保证个体化随访的及时性和连续性。整理课件34确定转诊标准社区初诊高血压转出条件：1.合并严重的临床情况或靶器官的损害；2.患者年龄小于30岁且血压水平达3级；3.疑心继发性高血压的患者；4.妊娠和哺乳期妇女；5.可能有“白大衣高血压〞的存在，需明确诊断者；6.因诊断需要到上级医院进一步检查。整理课件35社区随诊高血压转出条件

1.按治疗方案用药2～3个月，血压仍不能达标；2.血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；3.血压波动较大，临床处理有困难者；4.随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损害；5.患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反响或合并症。整理课件36功能随访慢性病随访是对慢性病进行动态管理，根据内容可分为疾病随访和功能随访。疾病随访主要内容是观察慢性病人的临床表现、治疗措施及效果、预测并发症等。功能随访的主要内容是慢性病病人功能的综合评价。包括躯体、情感、认知和社会适应等四个方面。对慢性病人而言，还包括疾病带来的病痛和对躯体健康的满意程度。例如：在慢性病随访中，可以发现不同的人患同一类型的疾病，严重程度、治疗方法、控制措施和并发症都相同，但却可能出现完全不同的功能状况。其中有一些人适应良好，并适当调整工作和生活方式，仍能带病工作；而另一些人因疾病而苦恼不已，不能正常地工作和生活。慢性病病人的功能状况需要通过随访进行评价，为进一步改进康复、医疗、护理措施提供依据，以改善不良的功能状况。整理课件37转诊在慢病随访中应根据患者的情况及时做好转诊，对慢病患者中出现下述情况的及时转到相应的上级医疗机构：①需要获得专科、专用设备的诊断治疗；②并发症的出现使诊断和治疗变得复杂化，需要进一步明确诊断和确定治疗方案；③缺乏相应治疗药物；④缺乏实验室或仪器设备检查；⑤出于病人或家属的焦虑或压力，到相应专家处证实全科医生的诊断和治疗方案；⑥借专家之口向不遵医嘱的病人施加权威影响，使其配合治疗。整理课件38冠心病的转诊1．首次发生心绞痛2．无典型胸痛发作，但心电图ST-T有动态异常改变3．首次发现的陈旧性心肌梗死4．可疑心肌梗死

5．不稳定心绞痛6．有新近发生的心力衰竭7．正在恶化的慢性心力衰竭整理课件39冠心病的转诊标准8．需要调整治疗方案者

心律失常治疗药物的调整

经强化药物治疗但仍有一般活动明显受限

需要药物治疗的危险因素控制不理想

需要介入治疗

需要外科搭桥手术治疗

抗凝治疗药物调整9．需要作进一步检查者

需要做运动试验、核素成像检查、超声心动图检查、多层螺旋CT或冠状动脉造影检查等。10.病情稳定的患者，定期到专科的常规随访

11.病人要求转诊整理课件40急性冠脉综合征急性冠脉综合征社区医疗中心的处理原那么应是：早期正确识别、积极处理、尽快转送至上级医院。含服1片硝酸甘油不缓解，继续服药的同时就应呼叫急救系统。整理课件41整理课件42三级医院和社区卫生效劳站、中心

双向转诊由社区转三级医院全科转专科、住院、急诊由三级医院转社区医疗保险的运行机制信息系统临床信息系统是根底疾病管理信息系统评价、制定保健方案注意信息系统应能共用，节省人力和经费整理课件43

建立转诊通路整理课件44〔三〕社区全人群健康教育社区全人群健