医院培训课件：《脑出血的护理查房》

脑出血的护理查房

2内容

概述1病例简介2护理诊断3护理措施4665健康教育康复锻炼概述311223344

定义病因及危险因素临床表现辅助检查55治疗要点定义脑出血（ICH）是指原发性非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血。占全部脑卒中20～30℅，本病好发于50～65岁，男女发病率相近，年青人患高血压可并发脑出血出血。主要临床特征为突然发病、头痛、呕吐、偏瘫和不同的意识障碍。4病因危险因素高血压并发细小动脉硬化颅内动脉瘤脑动脉畸形脑动脉炎血液病先天性血管畸形梗死性脑出血抗凝或溶栓治疗等糖尿病高血脂活动少吸烟肥胖临床分类

根据出血部位进行以下分类（1）基底节区出血：基底节区是最常见的脑出血部位，豆纹动脉的破裂出血血肿即位于基底节。

①壳核出血：基底节区的壳核是最为常见的出血部位，约50~60%②丘脑出血：占脑出血20%。③尾状核头出血613245（2）脑叶出血：发生率较少，约占脑出血的5%~10%。（3）脑干出血：脑干出血约占脑出血的10，绝大多数为脑桥出血。（4）小脑出血（5）脑室出血临床表现脑出血的症状与出血的部位、出血量、出血速度、血肿大小以及患者的一般情况等有关，通常一般表现为不同程度的突发头痛、恶心呕吐、言语不清、小便失禁、肢体活动障碍和意识障碍。位于非功能区的小量出血可仅仅表现为头痛及轻度的神经功能障碍，而大量出血以及大脑深部出血、丘脑出血或者脑干出血等可以出现迅速昏迷，甚至在数小时及数日内出现死亡。典型的基底节出血可出现突发肢体的无力及麻木，语言不清或失语，意识障碍，双眼向出血一侧凝视，可有剧烈疼痛，同时伴有恶心呕吐、小便失禁症状；丘脑出血常破入脑室，病人有偏侧颜面和肢体感觉障碍，意识淡漠，反应迟钝。脑桥出血小量时可有出血一侧的面瘫和对侧肢体瘫，而大量时可迅速出现意识障碍、四肢瘫痪、眼球固定，危急生命。

小脑出血多表现为头痛、眩晕、呕吐、构音障碍等小脑体征，一般不出现典型的肢体瘫痪症状，血肿大量时可侵犯脑干，出现迅速昏迷、死亡辅助检查头颅CT是确诊脑出血首选检查方法。头颅MRI对检出脑干、小脑的出血灶和监测脑出血的演进过程优于CT。DSA（脑血管造影）能显示出脑血管的位置、形态及分布。其他血常规、血生化、心电图等。11治疗要点12治疗要点应用止血和抗凝药物对高血压脑出血无效凝血障碍疾病所致必须应用防止再出血常用药物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白血压随颅内压下降亦降低血压高于220/120mmhg时进行降压处理常用的硝普钠、尼莫地平、速尿急性期血压骤降提示病情危重常用的脱水利尿剂药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。

控制血压控制脑水肿降低颅内压治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体功能，防止并发症。病史患者侯昌英，男，84岁，因“突发意识不清4小时”于2021年12月03日17时07分17秒入院。病历特点：患者既往健康状况一般，既往有脑外伤致“脑出血”病史6年，有脑梗死、高血压等病史，否认“糖尿病”、“冠心病”病史，否认“肝炎”、“肺结核”等传染病史，无食物及药物过敏，4小时前无明显诱因下突发神志不清、家人呼之不应，大小便失禁。初步诊断：1、脑出血2、脑疝3、硬膜下血肿4、高血压3级（极高危）

13入院查体BP：150/70mmHg神志不清，浅昏迷，查体不合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，两下肺呼吸音低，可及干、湿性啰音，肌力检查不能配合，双侧巴氏征阳性，舌暗，苔白腻，脉细弱。14辅助检查2021-12-03心电图示：1、窦性心律2、左前分支阻滞2021-12-03CT平扫（头部）：1、左侧硬膜下血肿伴脑疝形成，左额叶出血，请结合临床2、老年性脑改变2021-12-03CT平扫（胸部（肺+纵膈））：1、两下肺炎性改变，请结合临床症状2、两下肺局限性肺气肿

15辅助检查2021-12-04血常规示：白细胞13.5*10^9/L,中性粒细胞百分比84.8%2021-12-04血生化示：葡萄糖7.1mmol/L，肌红蛋白493.6ug/L

16诊断中医诊断中风-中脏腑（痰浊淤闭证）西医诊断1、脑出血2、脑疝3、左侧硬膜下血肿4、肺炎5、肺气肿6、脑梗死后遗症7、高血压2级（高危）17诊辽计划1、内科护理常规，一级护理，吸氧2、病重通知，完善相关检查3、流质饮食4、保留导尿5、测血压QD6、西医予补液、改善脑代谢、纠正水电解质紊乱、抗感染、抑酸护胃等对症处理18诊辽计划7、中药化痰开窍，主治痰蒙心窍，神志不清，予涤痰汤加减：半夏20g茯苓15g橘红10g竹茹15g郁金10g石菖蒲10g胆星10g天麻15g钩藤10g僵蚕9g19主要护理诊断：脑组织灌注异常：与颅内压升高有关潜在并发症：再出血、脑疝、上消化道出血活动无耐力：与意识障碍有关有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关5.清理呼吸道无效：与意识障碍、分泌物增加有关20其他护理诊断：有感染的危险：与肺部炎症有关自理能力缺陷：与脑出血致共济失调，绝对卧床有关3.有便秘的可能：与昏迷不能进食、饮食形态改变有关4.水电解质紊乱：与颅内压增高应用脱水机有关5.营养失调：低于机体需要量6.家属知识缺乏7.导管滑脱的危险：与保留导尿有关护理措施22一、脑组织灌注异常目标：患者意识改变急性期绝对卧床休息，避免不必要的搬动。避免情绪波动。安排在安静、光线柔和的单人病房，减少探视抬高床头15~30°，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。密切观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化。监测血压，保持血压平稳。评价：12.04患者意识障碍12.06患者意识障碍12.07患者神志不清，家属放弃治疗，予以办理出院23二、潜在并发症----再出血目标：无并发症出现1、严密控制血压，避免血压过高；2、密切观察生命体征、意识、瞳孔的变化，如有异常立即报告医生。3、避免搬动：病情危重者发病初24-48小时内避免搬动，12小时内大幅度翻身。4、减少刺激：环境安静，集中进行各项护理操作，保持大便通畅，避免屏气用力，剧烈咳嗽、打喷嚏等。评价：患者住院期间未出现该并发症24潜在并发症----脑疝目标：无并发症出现1.要特别注意防止病人颅内压突然增高，对病人的意识状态进行严密细致的动态观察，主要是注意瞳孔的变化，一侧瞳孔散大，表明颅内压增高，双侧瞳孔散大，表明脑疝形成。2.观察有无剧烈头痛：头痛是进行性加重，伴恶心、呕吐。3.观察瞳孔变化：两侧瞳孔是否等大等圆，对光反射的灵敏度。4.观察意识状态：通过谈话、疼痛刺激及肢体活动情况来判断意识障碍程度。5.观察生命体征：血压升高、脉搏变慢、呼吸深慢，是颅内压增高的早期症状。6.保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除口鼻分泌物和呕吐物，持续吸氧。评价：患者住院期间未出现颅内压突然增高、呕吐等症状25潜在并发症----上消化道出血目标：无并发症出现注意观察有无呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、便血、尿量减少等症状、遵医嘱给予保护胃黏膜的药物，如法莫替丁、奥美拉唑等。评价：患者未出现该并发症26三、活动无耐力目标：患者活动耐力提升1.保持肢体功能位，避免受压，维持关节韧带的活动度，防止肌肉萎缩；2.肢体功能锻炼护理：1、按摩可促进局部的血液、淋巴液回流，防止和减轻浮肿。每日2次，每次15-20min，上肢从手指开始至前臂、肩关节周围；下肢从脚趾到小腿、大腿、髋关节周围，连续1周，按摩腰轻柔、缓慢有节律地进行。3.在床上活动瘫痪肢体：家属协助患者活动肢体，促进血液循环，动作轻柔4.安全护理：防止坠床及跌倒，确保安全，要求24小时不间断陪护，予上床栏。评价：12.04患者昏迷，活动无耐力12.06患者昏迷，活动无耐力12.07家属办理出院手续27四、有皮肤完整性受损的危险目标：无压疮出现1.协助病人q2h翻身，建立翻身卡并进行床头交接班，避免拖、拉、拍等动作，防止擦伤。2.观察骨骼突出部位的受压情况。3.使用保护性措施，如气垫床。4.生活护理，及时更换湿的床单和衣服，保持床铺平整清洁干燥，无渣屑，避免局部刺激患者。5.遵医嘱予静脉营养，增强免疫力。评价：12.04患者无压疮发生，皮肤完整无破损12.05患者无压疮发生12.07患者无压疮发生

28五、清理呼吸道无效目标：患者意识改变，能咳出痰液1.保持病室环境安静、舒适、整洁，保持室内空气新鲜、通风，维持合适的室温2.采取正确体位，将患者头偏向一侧，及时清除呼吸道异物，防止分泌物误吸3.病情观察：密切观察咳嗽、咳痰情况，必要时吸痰4.充分给氧，已纠正脑缺氧5.适当抬高床头，或抬起患者颈部，使患者头部充分后仰，下颌前移，以保持气道通畅6.建立静脉通道，维持循环功能7.严密监护，做好记录评价：12.04患者痰多粘稠，无法咳出12.06患者酣式呼吸，持续吸氧12.07患者痰多，意识障碍，清理呼吸道无效29六、有感染的危险目标：患者体温维持在正常范围1.保持病室温湿度适宜，空气新鲜2.保持清洁与舒适（1）加强口腔护理，保持口腔清洁（2）加强皮肤护理，勤擦洗，更换干净的床单、衣物等，防止受凉，保持皮肤的清洁干燥（3）病情观察，定时测量体温，做好记录3.用药护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应评价：12.04患者体温正常12.06患者体温正常12.0706:30患者体温39.907:15患者体温39.6，家属办理出院30七、自理能力缺陷目标：患者能基本生活自理1.向家属解释绝对卧床的原因及重要性2.急性期专人陪护，协助做好自理3.指导肢体功能锻炼4.翻身时避免推、拖、拉等动作，以免褥疮部位处皮肤脱落，引起感染5.避免局部皮肤和组织长期受压，可用气圈、气垫或带孔的海绵垫垫起。需长时间保持特定体位患者要按时按摩受压部位，一般1h～2h一次，必要时半小时按摩一次。保持患者衣服、床单、被褥清洁干燥、柔软、平整，保持患者全身皮肤完整、清洁、干燥，减少外源性感染的机会评价：12.04患者昏迷，家属协助生活12.07患者昏迷，无自理能力31八、有便秘的可能目标：患者二便正常1.排便期间提供安全而隐蔽的环境2.必要时用开塞露塞肛3.观察病人排便形态恢复的情况4.进行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向作环行按摩，刺激肠蠕动，帮助排便评价：12.04患者大便未解12.05患者大便未解12.07患者大便未解32九、水电解质紊乱目标：患者无恶心、呕吐，皮肤弹性良好，循环正常1.定期检测患者电解质变化2.遵医嘱静脉输液，补充电解质评价：12.04患者无呕吐12.06患者持续补液12.07患者出院33十、营养失调目标：患者能进食，满足机体需要1.保持口腔清洁卫生，做好口腔护理2.遵医嘱补液，纠正水电解质紊乱3.必要时插胃管评价：12.04患者营养欠佳12.06患者营养欠佳 12.07患者营养欠佳34十一、家属知识缺乏目标：家属了解疾病相关知识1.病人入院时仔细介绍医院及病区环境，主管的医护人员；2.解释所采取的治疗方法，强调积极正面的效果；

3.在对病人的护理过程中，积极耐心4.必要时重新给予口头介绍；

5.针对病人疾病给予相关指导，使家属了解疾病的发病原理，主要症状，药物使用以及自我护理评价：12.04向患者家属介绍床位医生及护士，讲解药物作用12.06再次予饮食、用药指导12.07交待出院注意事项35健康教育避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒，保持心情舒畅。饮食清淡，多吃含水分、纤维素的食物，忌辛辣等刺激性强的食物。生活要有规律，养成定时排便的习惯，切忌大便时用力过度和憋气。避免重体力劳动，坚持做保健体操、打太极拳等适当的锻炼，注意劳逸结合。康复训练过程艰苦而漫长，需要有信心、耐心、恒心，应在康复医师指导下循序渐进，持之以恒。定期测量血液，复查病情，及时治疗可能并存在的动脉粥样硬化、高脂血症、冠心病等。36康复锻炼

一般在病后2—3周，即病人意识清醒，生命体症稳定了便可进行康复训练应按照人类运动发育时的归律，由简到繁，由易到难，顺序进行。运动时间由短到长，运动强度由低到高顺序进行，运动方式由被动、辅助到自主运动顺序进行。顺序如下；床上移动翻身→坐位→坐位平衡→双膝立位平衡→单膝立位平衡