院感自检查标准

序号检查内容检查方法发现问题原因分析整改措施整改结果1有专（兼）职人员负责院内感染管理工作。查看文件2制定符合本院实际的医院感染管理各项制度。查看资料3医院感染管理小组有年度总结、计划；每月有督查、反馈整改意见。查看资料4配备相对固定的兼职感控管理人员，负责消毒隔离、医院感染管理和业务技术咨询、指导工作，应参加过上级部门岗位培训并考核，熟知消毒隔离知识。查看资料提问5积极参加市、区、及本院的培训，有课件、试卷、照片等。查看资料6严格执行标准预防的原则，有防护用品；有职业暴露防护管理制度、防护培训；医务人员知晓发生职业暴露后的处置流程，发生职业暴露有记录随访。查看资料提问7重点部门布局流程合理，应遵循洁污分开原则，各区域应相对独立，标识清楚，通风良好。现场查看8病室及环境物体表面应保持整洁，床单、被套等一患者一更换，住院时间长，应每周更换；隔帘每1-3个月清洗消毒1次。遇污染随时更换。现场查看：9为每位患者操作前后必须进行手卫生，操作时戴口罩、帽子，必要时戴护目镜。现场查看10治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，每天定时进行擦拭消毒，治疗车应配备速干手消毒剂。现场查看11各种治疗、护理及换药操作应按照先清洁伤口、后感染伤口依次进行。对患者进行严格隔离，处置后进行严格终末消毒。现场查看医院感染管理自查记录检查时间：年月日检查人：

周良卫生院医院感染管理自查记录序号检查内容检查方法发现问题原因分析整改措施整改结果12血压计应保持清洁，血压袖带每周清洗1次，遇有污染时应即刻进行清洗后，用75%酒精擦拭消毒；听诊器每次使用后进行擦拭消毒；体温表流动水冲洗擦干，用75%酒精或500mg/l的含氯消毒剂浸泡消毒。隔离患者必须专用。现场查看提问13非一次性氧气湿化瓶、管芯、雾化瓶使用后，用流动水清洗干净，首选湿热消毒或使用500mg/l的含氯消毒剂浸泡30分钟，再用新制备的白开水或是无菌水冲净晾干备用，每周消毒2次，湿化液采用新制备的冷开水/新制备的蒸馏水。现场查看提问14灭菌干燥镊子筒使用4小时更换，灭菌标识标注齐全，注明开启时间；或采用一次性单包装镊子备用。现场查看提问15无菌棉球罐、无菌纱布罐一经打开24小时更换，灭菌标识标注齐全，注明开启时间。内置消毒液的无菌敷料罐（如酒精球、碘伏球等）应每周消毒2次。现场查看16盛放用于皮肤消毒的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后不超过7天，使用后立即加盖，保持密闭。现场查看提问17进行注射操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必要的人员活动；严禁在非清洁区进行注射准备工作。现场查看18配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”。尽可能使用单剂量注射用药。多剂量用药无法避免时，应保证“一人一针一管一用”，严禁用使用过的针头及注射器再次抽取药液。现场查看提问

周良卫生院医院感染管理自查记录序号检查内容检查方法发现问题原因分析整改措施整改结果38严格按照消毒剂使用说明书中的使用范围、方法、注意事项正确使用。医务人员应掌握消毒剂的使用浓度、配制方法（使用不稳定的消毒剂如含氯消毒剂、过氧乙酸等时，应现配现用，并在每次配置后进行浓度监测，符合要求后方可使用。）、消毒对象、更换时间、影响因素等，保证消毒效果的可靠。查看资料提问39严格掌握抗菌药物临床应用的基本原则，合理使用抗菌药物。规范抗菌药物的种类、剂量、给药时间和途径，严格遵循“手术切口预防应用抗菌药物原则“。查看资料提问40针灸穿刺时严格执行无菌技术操作，正确进行皮肤消毒，消毒液要注明开启时间，有效期内使用；针灸针具做到一人一针一用一灭菌；火罐“一人一用一消毒。现场查看41一次性针灸针具、严禁重复使用；用后按损伤性医疗废物处理；可重复使用的针灸针具及拔罐、刮痧等物品使用后按规定进行清洗与灭菌。现场查看42各室设有非手触式洗手设施（流动水），有洗手流程图；配备洗手液和干手纸巾或擦手毛巾。（毛巾要一人一巾，用后清洗消毒，消毒剂浓度每日监测）现场查看43不便洗手时应配备速干手消毒液，注明开启时间。现场查看44应熟练掌握卫生洗手方法和手卫生知识。现场查看提问45医疗废物应严格分类，集中收集；应使用带有警示标示的医疗废物专用包装物；知晓医疗废物管理知识。查看资料提问46医疗废物院内密闭运送；回收人员需持证上岗。现场查看查看证件

周良卫生院医院感染管理自查记录序号检查内容检查方法发现问题原因分析整改措施整改结果47医疗废物收集人员与科室人员进行交接，双签字；医疗废物暂存站人员与集中处置单位进行交接签字，登记，单据至少保存三年。查看资料48医疗废物存放处，应有明显标识；有防蝇、防鼠、防盗等措施，禁止吸烟、禁止饮食，室内有清洁消毒设施。现场查看49有条件的或20张床位以上的医院应配备污水处理设施，；无条件的或20张床位以下的医院产生的污水应按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准。查看资料50污水处理人员应持证上岗，药物按时投放，定期监测，资料保存完整。现场查看提问51凡进入手术室限制区的人员应更换衣裤、鞋、戴口罩帽子；工作人员外出必须更换外出衣服、鞋。现场查看52医护人员严格执行无菌技术操作，接触患者的所有诊疗物品应”一人一用一灭菌：床上的所有织物必须“一人一换”；床单位、地面等清洁、消毒处理后方能接收下一患者。现场查看53传染病或疑似传染病的产妇及急症未经血液筛查的产妇,应做好隔离工作，所用物品做好标识单独处理，分娩结束后，分娩室应严格进行终末消毒。现场查看54断脐用品必须无菌，脐带残端使用消毒液处理，消毒液在有效期内使用；做好对死婴、死胎、胎盘登记工作，