急性心力衰竭教学课件

●心力衰竭：各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和(或)射血功能受损，心排血量不能满循环淤血，器官组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征。主要表现为呼吸困难、体力受限、和液体潴留。●分类：1.左心衰竭，右心衰竭，全心衰竭。舒张性心衰：又称射血分数正常性心衰(征和临床表现。2.前临床心衰阶段3.临床心衰阶段4.难治性终末期心衰阶段级日常活动量不受限制，不引起呼吸困难乏力Ⅲ级体力活动明显受限，低于平时一般活动引起任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状。轻度心衰>450m1)缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血心肌梗死是引起心衰最常见原因。2)心肌炎和心肌病：病毒性心肌炎原发性扩张性心肌病最常见。3)心肌代谢障碍性疾病：糖尿病心肌病最长见。心肌淀粉样变性，甲状腺功能1)压力负荷(后负荷)过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左右心室心室收缩期射血阻力增加的疾病。2)容量负荷(前负荷)过重：见于心脏瓣膜关闭不全，血液返流，及左右心或动静脉分流性疾病。●1.感染：呼吸道感染。感染性心内膜炎。分类●急性心衰：指心力衰竭急性发作和(或)加重的一种临床综合征，可表现急性新发或慢性心衰急性失代偿。心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。急性左心衰竭●急性心瓣膜功能障碍●右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，引起右心排血量急剧uju减低的临分类肾综合征)、严重肺动脉高压等所致。分类分级症状与体征I级无心衰的临床症状于体征有心衰，肺部50%以下肺野湿性啰音，心脏第三心音奔马律，肺静脉高压，胸片见肺淤血严重心衰，严重肺水肿，肺部50%以上肺野湿性啰音。IV级心源性休克分类类：无肺淤血和周围灌注不足。肺毛细血管压力PCWP增高>18mmHg,Cl正强迫坐位、面色灰白、发绀大汗、烦躁，续下降直至休克。●两肺满布湿性啰音和哮鸣音，肺动脉瓣第二心音亢●早期间质水肿时：上肺静脉充盈、肺门血管模糊、小叶间隔增厚；●严重肺水肿时：弥漫满肺的大片阴影。断心源性哮喘支气管哮喘病因过敏与哮喘史症状常夜间发作，坐或站起后减轻，白色或粉红色泡沫痰冬春高发，发作前有咳嗽、胸体征哮鸣音及湿罗音，奔马律哮鸣音，呼气时限明显延长胸片左心增大，肺瘀血心影多正常，肺气肿征心电图左房、左室肥大或心肌梗死、心肌缺血等改变，电轴左偏正常或右室增肥大改变，电轴右偏治疗对洋地黄、利尿剂、血管扩张剂、吗啡氨茶碱、肾上腺皮质激素当心脏容量负荷或压力(yāl)负荷增加，心肌受到牵张或室BNP/proBNP浓度增高。阳性预测值为90%;BNP/proBNP水平正常，几乎可以除外急性心衰的可能性；●不仅如此，BNP或NT-proBNP有助于心力衰竭严重程度及近期预后的评估，心力衰竭程度越重，BNP或NT-proBNP水平越高。女性、体重指数、高心排血量状态、急性冠脉综合症、肺心病、肾功能、严重脓毒症和肺血栓栓塞性疾病等是●虽然总体上心力衰竭患者血浆BNP或NT-proBNP水平有随严重程度增加而升高的趋势，但就不同心功能分级病例的BNP或NT-proBNP升高幅度来讲，有较大范围的交叉或重叠。●急性左心衰竭时的严重呼吸困难是(一)基本m处理半卧位或端坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。①立即高流量鼻导管给氧(1~2/min→6~8L/min)②严重者采用无创呼吸机CPAP或BiPAP给氧，增加肺泡静脉通道开放，留置导尿管，心电监护及经皮血氧饱和度监(一)基本m处理必要时每隔15min重复1次，共2-3次。(一)基本处理5、快速利尿(一)基本m处理>联合应用优于单一大剂量，且不良反应也更少。尿剂反应甚差。(一)基本m处理②有一定的增强心肌收缩、扩张外周血管作用。●一般应用氨茶碱0.125~0.25g以葡萄糖水稀释后静脉推注(10min),4~6h后可重复一次。性心衰患者(Ⅱb类，C级),不(一)基本m处理西地兰静脉给药最适合用于快速心室率的房颤并心室扩急性心肌梗死合并心衰的患者不推荐应用。(一)基本●3、高度或三度房室传导阻滞●5、风心二狭无房颤(二)血管u活性药物●收缩压>110mmHg,安全使用●降低左、右心室充盈压和全身血管阻力。乌拉地尔、酚妥拉明(二)血管u活性药物低血压并伴症状尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少。②严重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄。③梗阻性肥厚型心肌病(二)血管u(1)硝普钠：静脉滴注，根据血压逐步增加剂量，②(0.3ug/kg/min~5ug/kg/min)。对严重的肝肾(二)血管uu活性药物●扩张小静脉，降低回心血量，使LVEDP及肺血管压降●患者对本药的耐受量个体差异很大，常用药物包括硝酸甘油、双硝酸异山梨醇酯，后者作用机制基本类似于(二)血管ugu活性药物●1-3mg/h扩张小静脉，减轻心脏前负荷；●7-12mg/h扩张阻力血管，降低心脏后负荷。(二)血管uua活性药物急性冠脉综合症伴有的急性心衰。低剂量时扩张静脉为主，降低前负荷；高剂量时可扩张动脉，降低后负荷。(二)血管①硝酸甘油静脉滴注起始剂量5~10ug/min,每5~10min②亦可每10~15min喷雾一次(400ug),或舌下含服(二)血管●国内商品名为新活素●扩张静脉和动脉(包括冠状动脉)●国内一项Ⅱ期临床研究提示，较硝酸甘油能够显著降低PCWP,缓解患者的呼吸困难。方法：先给予负荷剂量1.500ug/kg,静脉缓(3)α受体拮抗剂：③并降低肺毛细血管压，减轻肺水肿，④也有利于改善冠状动脉供血。●扩张静脉的作用大于动脉，体，降低延髓心血管调节中枢交感神经冲动发放。●起效快且较为安全。它可通过肝、肾双通路排泄，因此有肾功能不全时，较硝普钠更安全。常用药物：乌拉地尔①静脉滴注100~400ug/min,可逐渐增加剂量(iiang,(三)正性肌力药物低剂量(<2ug/kg/min)①降低外周血管阻力，扩张肾动脉、内脏血管、冠状动脉、脑血管床，增加肾血流灌注，②增加对利尿剂的反应，改善心功能。●中剂量(2-5ug/kg/min)作用于β一肾上腺素能受体增加心肌收缩力，增高心输出量。(三)正性肌力药物大剂量(>5ug/kg/min)作用于α—肾上腺素能受体于后负荷增加、肺动脉高压等所致的AHF患者是有害的。(三)正性肌力药物多巴酚丁胺测结果调整，应注意其致心律失常的副作用。(三)正性肌力药物(2)磷酸二酯酶抑制剂：●米力农兼有正性肌力及降低外周血管阻力作用。AHF机械辅助治疗主动脉内球囊反博(IABP)可用于冠心病急性左心衰患者。2.提高舒张压，增加冠状动脉灌注。2.急性心肌梗死伴急性二尖瓣返流。3.急性心肌梗死伴室间隔穿孔。4.药物治疗难以控制的不稳定性心绞痛。5.难以控制的心律失常。7.冠状动脉介入治疗过程中支持治疗。8.冠状动脉旁路手术和术后支持治疗。9.心脏外科手术治疗后低心排综合征。移植的支持治疗。病因治疗急性右心衰竭的临床表现、诊断急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭基础病因及诱因+不明原因的呼吸困难。急性右心衰竭的治疗右心室梗死伴急性右心衰竭●大量扩容：直至PCWP升至1