心血管外科冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗技术操作规范

心血管外科冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗技术操作规范【冠状动脉旁路移植手术（CABG）适应证】通常情况下，有下列病变之一者具备手术指征：1.50%以上狭窄的左主干或类左主干病变。2.冠状动脉三支病变，狭窄在70%以上。3.合并左心功能受损，通过心肌血运重建可改善症状和心脏功能者。4.心脏介入治疗后再狭窄或介入治疗时出现并发症。5.心肌梗死并发症，如室壁瘤、室间隔穿孔、乳头肌及腱索断裂导致二尖瓣太量反流等，6.无痛性心肌缺血（隐性冠心病）、患者无症状，根据造影结果决定是否手术。【冠状动脉搭桥的急诊手术指征】1.发作心绞痛者，特别是不稳定型或变异型心绞痛，药物治疗无效者；伴心电图和心肌酶学检查提示心肌缺血不能改善，或心内膜下心肌梗死者，应急诊手术。2.严重左主干病变伴心绞痛发作，有猝死危险者。3.介入治疗中出现严重并发症，如穿破冠状动脉导致出血，或斑块剥脱堵塞远端管腔，伴血压下降、顽固性心律失常等。4.急性心肌梗死后发生应争取在6h内行经皮冠脉介入治疗（PCI），开通梗死相关血管，必要时也可外科手术；心肌梗死已超过应在2周后择期手术，合并右心室梗死应在4周后手术。5.急性心梗并发症。如心肌破裂、心脏压寒、室间隔穿孔、乳头肌断裂所致二尖瓣反流等，应尽早使用主动脉内球囊反搏（IABP）。【手术禁忌证】1.冠状动脉弥漫性病变，病变远端血管管腔＜1mm。2.反复发生心肌梗死，发展致终末期缺血性心肌病，而且靶血管差。3.严重的肺、肝、肾等多器官功能不全，不能耐受手术。4.左心室功能低下（如左心室射血分数低于20%）、长期处于慢性心衰等，不一定是手术的绝对禁忌证，如果通过左心室成形和冠脉搭桥能够改善左心室功能，可采取手术治疗。【术前准备】1.完善术前各项检査。包括心电图、超声心动图、胸部X线、冠状动脉造影以及了解患者的肝、肾、肺功能、颈动脉是否有狭窄、大隐静脉的条件等。若需要应用挠动脉，应进行Alien试验或超声检查。2.控制心肌氧耗和增加心肌灌注。术前患者服用的β受体阻滞药，钙通道阻滞药，ACEI和硝酸酯类药物，均可应用到手术当日。服用阿司匹林、波力维等作用于抗血小板的抗凝药，术前应停用5〜7d。必要时皮下注射低分子肝素。3.左心室射血分数＜30%，左心室舒张终末压＞2.7kPa（20mmHg）或左心室舒张末期容积＞103ml/Tn2，提示左心功能明显受损，给予强心、利尿等药物治疗，以尽量改善心肌供血及增加心功能储备。【操作方法及程序】CABG手术方式主要有常规体外循环心脏停跳下CABG（CCABG）和非体外循环心脏不停跳下CABG（OPCABG）。CABG的手术路径主要是胸骨正中切口，也有一些微创小切口，如胸骨下端等。主要操作程序包括：1.冠脉搭桥材料的准备最常用的是大隐静脉，其他有乳内动脉、挠动脉、小隐静脉、胃网膜动脉等。由于乳内动脉的远期通畅率明显高于静脉，应首选与病变的前降支进行吻合，2.冠状动脉旁路移植吻合（体外循坏下）升主动脉和右心房插管建立体外循环。经升主动脉根部灌注心脏停跳液。首先进行桥的远端吻合。必要时选择一支血管桥分别与2支或多支冠状动脉进行吻合（序贯式吻合）。近端吻合通常在升主动脉开放后心脏复跳情况下进行。如果升主动脉壁钙化或过短不宜夹侧壁钳，应在主动脉开放前做近端吻合。3.吻合完毕后拨开主动脉侧壁钳，移植物排气。检查各吻合口后逐渐停机。【术后处理】冠脉动脉旁路移植术后治疗的原则是维持心肌氧的供、需平衡，维持良好的肺功能，避免低氧血症，预防低心排和心律失常，减少并有效治疗主要并发症。1.镇静、保温术后镇静、止痛能减轻患者术后应激反应引起的高血压、心率增快，从而减少心肌的氧耗。常用镇静药物有吗啡或异丙酚静脉泵入。2.加强术后呼吸管理，维持循环稳定重症患者应放置漂浮导管，监测肺动脉压和肺楔压，血管阻力和心脏排血量、静脉氧饱和度（SvO2）等指标，药物难以控制的低心排血量应尽早行主动脉内球囊反搏支持。3.心律失常的防治应严密监测心电图，维持电解质平衡，纠正低氧血症、酸中毒及低钾血症。及时进行血气及电解质的监测，特别要注意纠正低血钾。术中安置临时心肌起搏电极，也是一个防治室性心律失常的重要措施。4.预防围手术期心肌梗死术中保证吻合口通畅，术后常规静脉泵入硝酸甘油。5.术后抗凝冠心病术后血管桥早期阻塞与血栓形成有关，因此术后早期抗凝有利于吻合血管通畅。一般拔除气管插管后开始口服阿司匹林0.1〜0.3g，每日1次。行冠状动脉内膜剥脱术或血管条件差、术后有心肌缺血的患者，术后渗血减少后尽早用肝素抗凝，术后3h若胸腔引流液低于50ml/h，可静脉或皮下给肝素抗凝。进食后改服阿司匹林和双嘧达莫。如果患者同时行瓣膜置换术，只需服用华法林药物抗凝。6.血糖控制和营养支持术后早期首选静脉泵入胰岛素控制血糖。能进食后恢复术前皮下注射胰岛素或口服降糖药物的治疗方案。如果口服降糖药效果不理想，改为皮下注射胰岛素。7.肾功能衰竭防治限制入水量、使用利尿药、避免成用肾毒性药物，必要时透析治疗。【注意事项】1.选择静脉桥时应强调术后早期抗凝的重要性，参考术后