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文档简介

第页共页病历书写规范与管理制度病历是医疗服务的基本记录，对患者的诊断、治疗和病情变化起着重要的作用。病历书写的规范与管理制度有助于提高医疗质量，保障医疗安全，以下是病历书写规范与管理制度的一些建议：1.病历书写规范-医生要使用规范的病历书写格式，包括患者个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等内容，确保信息完整全面。-病历内容要准确、简明扼要，避免冗长和重复，不使用模糊或不科学的诊断词语。-医生要使用规范的术语和标点符号，注意书写工整，避免错别字和笔误。-病历书写要符合医学伦理和保护患者隐私的要求，不泄露患者个人信息。2.病历管理制度-医疗机构要建立健全病历管理制度，明确责任和流程，确保病历记录的准确性和及时性。-病历要有唯一标识，禁止涂改、塗改和篡改，发现错误要及时修改并注明修改时间和修改人。-医疗机构应建立病历归档和存档制度，确保病历的保存和安全性，防止遗失和损坏。-病历的查阅应遵循权限制度，并有相应的查阅记录，严禁非医疗目的的查阅。-医疗机构要定期进行病历质量评审，发现问题及时改进和纠正。3.电子病历管理-医疗机构应推广使用电子病历系统，提高信息化水平和工作效率。-电子病历系统应具备完善的权限控制、备份和恢复机制，确保数据的安全性和可靠性。-医生要妥善保管个人的电子签名、口令等访问系统的凭据，防止被他人冒用。总结：病历书写规范与管理制度是医疗机构保障医疗质量和安全的重要举措，医生应按照规范的格式书写病历，保证内容准确完整；医疗机构应建立健全管理制度，确保病历的

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