国家基层糖尿病防治管理指南解读-847652241

《国家基层糖尿病防治管理指南》

——解读

重要声明【适用】本指南适用于基层医疗卫生机构的医务工作者。本指南适用于基层医疗卫生机构，包括社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室。【管理对象】年龄≥18岁的2型糖尿病患者。中国糖尿病形势严峻IDFDiabetesAtlas(8thed.),2017中国糖尿病患病人数多！1.14亿中国糖尿病患病率高10.9%！诊断率低53%！中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2017年版我国糖尿病流行病学特点男性高于女性

以2型糖尿病为主，1型糖尿病及其他类型糖尿病少见。2013年全国调查中2型糖尿病患病率为10.4%，男性高于女性（11.1%比9.6%）。城市高于农村

经济发达地区的糖尿病患病率明显高于不发达地区，城市高于农村（12.0%比8.9%）。未诊断比例高

2013年全国调查中，未诊断的糖尿病患者占总数的63%。1肥胖人群患病率增加

2013年按体质指数（BMI）分层显示，BMI<25kg/m2者糖尿病患病率为7.8%、25kg/m2≤BMI<30kg/m2者患病率为15.4%，BMI≥30kg/m2者患病率为21.2%。432糖尿病防治，重在基层初次诊断处理方案老年人糖尿病糖尿病预防转诊糖尿病管理诊断和分型高血糖检出非常熟悉比较熟悉不熟悉没听说过黄倩，等.全科医师诊疗2型糖尿病知识掌握度相关影响因素研究.2017根据《中国2型糖尿病防治指南(2013基层版)》相关知识点设计问卷，对上海市浦东新区4家社区卫生服务中心84名全科医师进问卷调查，了解社区全科医师对《指南》知识的掌握程度。中国糖尿病基层防治面临的挑战未诊断率高年轻化趋势基层诊疗能力欠佳自我管理水平较低缺乏并发症流行病学资料缺乏医疗支持抗拒药物慢病误报恐惧胰岛素风险判别不足自我管理不善依从性差合并多种慢病就诊次数过少自我血糖监测不足拒绝改变不良生活方式低收入低文化水平糖尿病基层管理工作作为国家基本公共卫生服务管理项目在全国推广实施2009201520162016糖尿病防治政策沿革国家分级诊疗首批试点疾病推广家庭医生签约服务，优先覆盖糖尿病患者国务院《“健康中国”2030规划纲要》，2030年基本实现糖尿病病人管理干预全覆盖国务院《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》2017基层指南的制定本指南根据国家发布的糖尿病防治管理工作规范要求，参考临床指南，并根据我国基层糖尿病防治的实际情况制定，可操作性强，诊疗方案有循征医学依据，有助于逐步实现基层糖尿病防治管理工作的同质化与规范化。制定原则制定范畴本指南适用于基层医疗卫生机构医务人员。管理人群包括辖区内18岁及以上的2型糖尿病患者。本指南将辅以《国家基层糖尿病防治管理手册》，对指南涉及的推荐内容进行详细说明，提供推荐依据，扩展相关临床知识。1324核心目标实现基层糖尿病防治管理工作的同质化01同质区域社区基本医疗服务和基本公共卫生服务管理要求相融合03融合规范基层糖尿病诊疗02规范提升基层糖尿病防控能力04提升指南制定的核心目标指南主要内容1.指南制定说明2.管理基本要求2.1组建糖尿病管理团队2.2配置基本设备2.3保障基本药物2.4服务要求3.健康管理流程4.糖尿病诊断4.1诊断标准4.2分型4.3血糖测量4.4筛查4.5评估5.糖尿病治疗5.1治疗原则5.2治疗目标5.3生活方式干预5.4药物治疗5.5综合干预管理6.糖尿病急性并发症的识别与

处理7.糖尿病慢性并发症检查8.转诊9.糖尿病长期随访管理服务团队家庭医生、护士、公共卫生人员有条件基层健康管理师、体育运动指导员、药师、心理咨询师、社（义）工管理团队社区卫生服务中心、乡镇卫生院配置基本设备必备设备便携式血糖仪血生化分析仪尿常规分析仪血压计身高体重计测量腰围的软尺128Hz音叉、10g尼龙单丝、叩诊锤、视力表其它应配备设备血常规分析仪心电图机有条件的配备糖化血红蛋白检测仪眼底镜免散瞳眼底照相机鼓励配备通过信息系统实现数据实时上传的检测设备等社区卫生服务站、村卫生室应至少配备便携式血糖仪、血压计、身高体重计及测量腰围的软尺。配置基本设备应配备以下五大类降糖基本药物保障基本药物二甲双胍胰岛素促泌剂α-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类（TZDs）胰岛素基层医疗卫生机构向居民提供糖尿病健康管理服务结合家庭医生签约服务制度，为患者提供全方位、连续性、

负责式的医疗健康管理服务与上级医院建立协作机制，实现双向转诊服务要求二、健康管理流程健康管理流程基层医疗卫生机构应承担糖尿病的健康教育、筛查、诊断、治疗及长期随访管理工作，识别出不适合在基层诊治的糖尿病患者并及时转诊。糖尿病诊断三多（多饮、多尿、多食）一少（体重减轻）血糖高，症状典型易诊断；多数患者无症状，化验检测是关键，两次异常可诊断；高危人群是线索，莫忘筛查早发现。糖尿病治疗行教育、勤监测、管住嘴、迈开腿、药莫忘，“五驾马车”驾驭好。糖尿病管理

降糖降压加调脂，“三高共管”同实现。糖尿病转诊发病较紧急；临床分型难；血糖控制差；并发症严重。治疗关键点1234糖尿病诊断1、临床诊断应依据静脉血浆血糖而不是毛细血管血糖检测结果。2、我国采用WHO（1999）标准。3、OGTT目的是用于明确糖代谢状态时，仅需检测空腹和糖负荷后2h血糖。4、理想的调查是同时检查空腹血糖及OGTT后2h血糖值。5、无明确高血糖史的人应激情况下的高血糖值不能作为诊断依据，需应激消

除后复查。诊断标准静脉血浆葡萄糖水平（mmol/L）（1）典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重下降）加上随机静脉血浆葡萄糖≥11.1或（2）空腹静脉血浆葡萄糖≥7.0或（3）口服葡萄糖耐量试验2h血浆葡萄糖≥11.1无糖尿病症状者，需改日重复检查糖尿病诊断标准糖代谢状态分类糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖OGTT2h血糖正常血糖＜6.1＜7.8空腹血糖受损（IFG）≥6.1，＜7.0＜7.8糖耐量异常（IGT）＜7.0≥7.8，＜11.1糖尿病≥7.0≥11.1糖代谢状态分类（WHO1999）IFG和IGT统称为糖调节受损，也称糖尿病前期（IGR）空腹状态指至少8h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖异常或糖耐量异常。无典型糖尿病症状，需改日复查空腹静脉血浆葡萄糖或葡萄糖负荷后2h血浆葡萄糖以确认。急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高，若没有明确的高血糖病史，须在应激消除后复查，重新评定糖代谢状态。诊断注意点1型糖尿病糖尿病分型2型糖尿病妊娠期糖尿病特殊类型糖尿病糖尿病分型鉴别要点项目2型糖尿病1型糖尿病起病方式缓慢而隐匿多急剧，少数缓起起病时体重多超重或肥胖多正常或消瘦三多一少症状不典型，或无症状常典型酮症或酮症酸中毒倾向小倾向大C肽释放试验峰值延迟或不足低下或缺乏自身免疫标记a阴性阳性支持，阴性不能排除治疗生活方式、口服降糖药或胰岛素依赖外源性胰岛素相关的自身免疫性疾病并存几率低并存几率高a谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）,胰岛细胞抗体（ICA），人胰岛细胞抗原2抗体（IA-2A）等。血糖测量测量方式临床应用静脉血浆血糖空腹血糖诊断糖尿病的依据糖负荷后血糖随机血糖毛细血管血糖可快速监测血糖，为临床诊断及治疗提供参考，是自我血糖监测的主要手段糖化血红蛋白（HbA1c）反映既往2-3个月血糖控制状况尿糖诊断糖尿病的线索，间接反映血糖变化血糖测量方式及临床应用筛查高危人群健康教育建议每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。筛查方法空腹血糖筛查：常规的筛查方法但有漏诊的可能性条件允许行OGTT测空腹血糖和糖负荷后2h血糖2型糖尿病高危人群定义具有下列任何一个及以上的糖尿病危险因素者，可视为2型糖尿病高危人群：1.年龄≥40岁。2.有糖尿病前期史（IGT、IFG或两者同时存在）。超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）

和/或向心性肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）。4.静坐生活方式。5.一级亲属中有2型糖尿病家族史。6.有妊娠期糖尿病史的妇女。7.高血压（收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg），或正在接受降压治疗。血脂异常（HDL-C≤0.91mmol/L和/或TG≥2.22mmol/L），或正在接受调脂治疗。9.ASCVD患者。10.有一过性类固醇糖尿病病史者。11.多囊卵巢综合征（PCOS）患者或伴有与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮征等）。12.长期接受抗精神病药物和/或抗抑郁药物治疗和他汀类药物治疗的患者。2型糖尿病高危人群定义治疗原则综合管理控制高血糖、高血压、血脂异常、超重肥胖、高凝状态等心血管多重危险因素。生活方式与药物治疗并行个体化原则根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度等确定个体化的控制目标。治疗目标指标目标值血糖a（mmol/L）空腹4.4~7.0非空腹＜10.0糖化血红蛋白（%）＜7.0血压（mmHg）＜130/80总胆固醇（mmol/L）＜4.5高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）男性＞1.0女性＞1.3甘油三酯（mmol/L）＜1.7低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）未合并动脉粥样硬化性心血管疾病＜2.6合并动脉粥样硬化性心血管疾病＜1.8体质指数b（kg/m2）＜24.0中国2型糖尿病综合控制目标注：a毛细血管血糖；b体质指数（BMI）=体重（kg）/身高2（m2）糖化血红蛋白（HbA1c）分层目标值建议HbA1c水平适用人群<6.5%病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是无低血糖或其他不良反应<7.0%大多数非妊娠成年2型糖尿病患者<8.0%有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症，或有严重合并症、糖尿病病程很长，尽管进行了糖尿病自我管理教育、适当的血糖监测、接受有效剂量的多种降糖药物包括胰岛素治疗，仍很难达到常规治疗目标的患者生活方式干预控制体重456321合理膳食适量运动戒烟限酒限盐心理平衡启动药物治疗的时机生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病

治疗的始终。对初诊血糖控制较好的糖尿病患者，医生可根据病情及患者意

愿采取单纯生活方式干预。如果单纯生活方式干预不能使血糖控制达标，再开始药物治疗。药物治疗的注意事项在药物治疗前应根据药品说明书进行禁忌证审查。不同类型的药物可2种或3种联用。同一类药物应避免同时使用。在使用降糖药物时，应开展低血糖警示教育，特别是对使用胰岛素促泌剂及胰岛素的患者。降糖药物应用中应进行血糖监测，尤其是接受胰岛素治疗的患者。药物选择时应考虑患者经济能力。2型糖尿病治疗路径如血糖控制不达标（HbA1c≥7.0%），则进入下一步治疗生活方式干预单药治疗二联治疗三联治疗胰岛素多次注射二甲双胍α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂二甲双胍+胰岛素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂/二肽基肽酶IV抑制剂/噻唑烷二酮类/钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂口服类注射类胰岛素（1~2次/d）/胰高糖素样肽-1受体激动剂二甲双胍+上述不同作用机制的两种药物二甲双胍+基础胰岛素+餐时胰岛素每日多次预混胰岛素*中国2型糖尿病防治指南2017版药物治疗用法用量常用品种每片剂量（mg）剂量范围/日服用次数/日二甲双胍250,500,850500~20002~3二甲双胍缓释片500500~20001~2减少肝脏葡萄糖的输出，改善外周胰岛素抵抗。胃肠道反应双胍类药物禁用于肾功能不全[血肌酐水平男性>132.6μmol/L（1.5mg/dl），女性>123.8μmol/L（1.4mg/dl）或预估肾小球滤过率（eGFR）<45ml/min·1.73]。肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术、酗酒者等。造影检查如使用碘化对比剂时，应暂时停用二甲双胍。禁忌症药理作用不良反应1.二甲双胍二甲双胍是2型糖尿病患者的基础用药。如无禁忌证且能耐受药物者，二甲双胍应贯穿全程治疗。用法用量常用品种每片剂量（mg）剂量范围/日服用次数/日格列吡嗪52.5~30.01~3格列齐特8080~3201~2格列喹酮3030~1801~3瑞格列奈0.5,1.0,2.01~162~3那格列奈120120~3602~3刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平。低血糖和体重增加。已明确诊断的1型糖尿病患者、2型糖尿病伴酮症酸中毒、感染、外伤、重大手术等应激情况、严重肝肾功能不全、对该类药物过敏或有严重不良反应者等。禁忌症药理作用不良反应2.胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂包括磺脲类和格列奈类药物。用法用量常用品种每片剂量（mg）剂量范围/日服用次数/日阿卡波糖50,100100~3002~3伏格列波糖0.20.2~0.92~3米格列醇50100~3002~3抑制碳水化合物在小肠上部的吸收。胃肠道反应如腹胀、排气等。有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者、患有由于胀气可能恶化的疾患（如严重疝气、肠梗阻和肠溃疡）者、对该类药物过敏者等。禁忌症药理作用不良反应3.α-糖苷酶抑制剂α-糖苷酶抑制剂适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。用法用量常用品种每片剂量（mg）剂量范围/日服用次数/日罗格列酮44~81~2吡格列酮1515~451增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性。体重增加和水肿；增加骨折和心力衰竭发生的风险。有心力衰竭（纽约心脏学会心功能分级Ⅱ级以上）、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍及严重骨质疏松和有骨折病史的患者。禁忌症药理作用不良反应4.噻唑烷二酮类（TZDs）

TZDs单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或胰岛素促泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险。5.胰岛素胰岛素根据来源和化学结构动物胰岛素人胰岛素（优思灵系列）胰岛素类似物根据作用特点速效胰岛素类似物短效（常规）胰岛素（优思灵R）中效胰岛素（优思灵N）长效胰岛素（优乐灵）预混胰岛素（优思灵30R/50R）胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。胰岛素治疗路径口服降糖药治疗3个月后HbA1c≥7.0%胰岛素起始治疗方案胰岛素多次注射方案基础+餐时胰岛素每日1-3次注射预混胰岛素每日2~3次注射持续皮下胰岛素输注(CSII)或或预混胰岛素每日1-2次注射基础胰岛素睡前注射或胰岛素常规治疗路径中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2017年版胰岛素治疗路径新诊断2型糖尿病患者HbA1c≥9.0%或FPG≥11.1mmol/L短期胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日1-3次注射预混胰岛素每日2~3次注射持续皮下胰岛素输注(CSII)或或胰岛素强化治疗注：HbA1c：糖化血红蛋白；FPG：空腹血糖中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2017年版短效胰岛素NPH（中效低精蛋白锌胰岛素）速效胰岛素长效胰岛素类似物240长效胰岛素相对胰岛素作用时间（小时）246810121416182022常用胰岛素及其特点胰岛素制剂起效时间（min）峰值时间（h）作用持续时间短效胰岛素（RI）20~302~45~8中效胰岛素（NPH）2.5~3.05~713~16预混胰岛素30R302~1214~24预混胰岛素50R302~310~24甘精胰岛素2~3无30综合干预管理降压抗血小板调脂降压目标一般糖尿病合并高血压者降压目标为应低于130/80mmHg；老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，可采取相对宽松的降压目标值。启动药物治疗时机糖尿病患者的血压≥140/90mmHg者可考虑开始药物降压治疗。血压≥160/100mmHg或高于目标20/10mmHg时应立即开始降压药物治疗，并可以采取联合治疗方案。药物选择五类降压药物（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）、利尿剂、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂）均可用于糖尿病患者，其中ACEI或ARB为首选药物1.降压治疗临床决策路径糖尿病患者是否在服用降压药物继续治疗是不了解测量血压血压＜140/90mmHg暂不考虑降压治疗是否否血压140/90mmHg可开始降压药物治疗首选ACEI/ARB请注意各种降压药物的禁忌症

调脂目标：推荐降低LDL-C作为首要目标，非HDL-C作为次要目标。LDL-C目标值：有明确动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）病史患者LDL-C<1.8mmol/L，无ASCVD病史的糖尿病患者LDL-C<2.6mmol/L。

药物选择：临床首选他汀类药物。若TC水平不能达标可与其他调脂药物联用。为了预防急性胰腺炎，空腹TG≥5.7mmol/L者首先使用降低TG的药物。2.调脂治疗3.抗血小板治疗糖尿病的心血管高危患者阿司匹林（75-100mg/d）一级预防糖尿病合并ASCVD者阿司匹林（75-150mg/d）二级预防ASCVD并阿司匹林过敏患者氯吡格雷（75mg/d）二级预防注：ASCVD:动脉粥样硬化性心血管疾病低血糖低血糖识别：如糖尿病患者出现交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗等）或中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）时应考虑低血糖的可能，及时监测血糖。诊断标准：糖尿病患者只要血糖水平≤3.9mmol/L就属低血糖范畴。低血糖诊治流程怀疑低血糖时立即测血糖水平以确诊；无法测血糖按低血糖处理意识清楚者意识障碍者口服15-20g糖类食品（葡萄糖为佳）50%葡萄糖液20-40ml静脉注射血糖仍≤3.9mmol/L，再给予葡萄糖口服液或静脉注射血糖在3.9mmol/L以上，但离下次就餐1h以上，给予含淀粉或蛋白质食物血糖仍≤3.0mmol/L，继续给予50%葡萄糖液60ml静脉注射低血糖已纠正：了解低血糖的原因，调整用药注意低血糖诱发的心脑血管疾病建议患者经常进行自我血糖监测对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急救卡低血糖未纠正：静脉注射5%或10%的葡萄糖及时转诊每15分钟监测血糖1次高血糖危象处理高血糖危象包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高血糖高渗状态（HHS）。临床上糖尿病患者如出现原因不明的恶心呕吐、腹痛、酸中毒、脱水、休克、神志改变、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味（烂苹果味）、血压低而尿量多者，且血糖≥16.7mmol/L，应考虑高血糖危象，尽快进行转诊。转诊前推荐建立静脉通道，给予静脉滴注生理盐水补液治疗。糖尿病肾病推荐所有2型糖尿病患者每年至少进行一次尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和eGFR评估。对糖尿病伴高血压且UACR>300mg/g或eGFR<60ml·min-1·（1.73m2）-1

的患者，首选ACEI或ARB类药物治疗。根据肾损伤和eGFR评估CKD严重程度。CDK分期肾脏损害程度eGFR[ml·min-1·（1.73m2）-1]1期（G1）肾脏损伤伴eGFR正常a≥902期（G2）肾脏损伤伴eGFR轻度下降a60-893a期（G3a）eGFR轻中度下降45-593b期（G3b）eGFR中重度下降30-444期（G4）eGFR重度下降15-295期（G5）肾衰竭＜15或透析注：eGFR：预估肾小球滤过率；a肾脏损伤定义：白蛋白尿（UACR≥30mg/g），或病理、尿液、血液或影像学检查异常糖尿病足病预防要点教育内容所有糖尿病患者每次就诊时应进行足部检查。包括：足外观检查（足有否畸形、胼胝、溃疡、皮肤颜色变化等）周围神经评估（踝反射、针刺痛觉、震动觉、10g尼龙单丝压力觉、温度觉）周围血管评估（足背动脉搏动）对所有糖尿病患者都应该给予综合的足部自我管理的教育基层医师应教育患者及其家属进行足的保护；穿着合适的鞋袜；去除和纠正容易引起溃疡的因素。糖尿病视网膜病变是糖尿病最常见的微血管并发症之一，也是处于工作年龄人群第一位的不可逆性致盲性疾病。2型糖尿病患者应在诊断后进行首次综合性眼检查。1型糖尿病患者在诊断后的5年内应进行综合性眼检查。随后，无糖尿病视网膜病变者，至少每1~2年进行复查，有糖