胃肠道息肉的内镜

胃肠道息肉的内镜治疗1整理课件胃肠息肉是指胃肠黏膜隆起局限性增生凸起到腔内而形成的过度生长的组织其大体表现、组织结构和生物学特性可各不相同。发病原因很多：主要与家族遗传因素、炎症及其它慢性刺激、种族、饮食成分〔高脂肪、高动物蛋白、低纤维素〕等因素有关。2整理课件总体上的分型有：●按大体形态学或组织学、病理、病生、病变性质等。目前国内外较多的是Morson的组织分类，肿瘤性、错构瘤性、炎症性和化生性四类。●根据息肉数目：分为多个与单发。●根据有蒂或无蒂：分为有蒂型、亚蒂型〔广基型〕、扁平息肉●根据息肉所处位置分为食管息肉、胃息肉、小肠息肉、大肠〔结肠和直肠〕息肉等，其中以胃和大肠息肉最为常见。●根据息肉大小：0.5cm以内为微型，0.5～2.0cm为小型，2.0～3.0cm为大型，3.0～5.0cm为特大型，不仅能反映息肉的良恶性的可能性，同时判断内镜切除的可能性及难度。分型3整理课件●胃肠息肉可分为真性和假性两种★真性息肉又称息肉样腺瘤。其病变性质属于肿瘤性增生，可发生癌变。★假性息肉那么为炎性黏膜增生而形成的息肉。分类4整理课件●息肉越大，

癌变率越高●息肉数目越多，癌变率越高；●息肉的病理类型中腺瘤绒毛成分越多，癌变率越高；●

带蒂的腺瘤样息肉癌变率较低，而广基腺瘤样息肉癌变率较高；●直肠息肉癌变率较高胃肠道腺瘤性息肉癌变与否，与许多因素相关，胃肠道腺瘤性息肉容易癌变，被认为是胃肠道癌前病变5整理课件胃息肉非肿瘤性息肉肿瘤性息肉增生性息肉错构瘤性息肉炎性息肉异位性息肉扁平腺瘤即管状腺瘤乳头状腺瘤即绒毛状腺瘤

恶变时机不高很高的恶变倾向6整理课件●炎性息肉无恶变倾向；●错构瘤性和异位性息肉很少发生癌变。●增生性〔再生性〕息肉由增生的胃小凹上皮及固有腺体组成，细胞分化良好，有时伴有间质增生和排列紊乱的平滑肌束，这种息肉一般可发生多个，但很少发生肠化，癌变率较低，仅1%左右。但增生性息肉长大后可发生局部异型增生〔腺瘤性变〕，也可发生恶变，而且在有息肉的胃内同时存在癌的发生率可达7.4%-13%，故在发现胃息肉时应仔细检查整个胃。7整理课件●腺瘤性息肉属真性肿瘤●占胃息肉的10%-25%●其发生率随年龄而增长，男性比女性多见〔2：1〕●好发于胃窦部●多数为广基无蒂的扁平腺瘤，或蒂粗而短，较少为有蒂或呈乳头状〔绒毛状〕●组织学分类〔按WHO分型〕管状、乳头状〔绒毛状〕管状绒毛状混合型常伴有明显的肠化和不同程度的异型增生。癌变率很高

，达40%左右。其中尤以绒毛状腺瘤的癌变率最高。一般当息肉的直径超过2厘米时需警惕恶变。8整理课件山田分类，以胃息肉为例，山田将胃内隆起性病变按其形态的不同，不管其性质将其分为四型，I型：呈丘状，隆起的起势部较平滑而无明确的境界；Ⅱ型：呈半球状，隆起的起势部有明确的境界；Ⅲ型：有亚，蒂隆起的起势部略小，形成亚蒂；Ⅳ型：有蒂，隆起的起势部有明显的蒂部。息肉的分型9整理课件中村按息肉的形态和组织学改变的不同将其分为Ⅲ+1型：

Ⅰ型：最多，一般直径不超过2cm，有蒂多数，也有无蒂，外表比较光滑，呈颗粒状、乳头状或绒毛状，色泽与周围粘膜相同，也可呈暗红，多见胃窦部，此型与腺瘤性息肉相当。

Ⅱ型：多见胃窦部与胃体交界处，息肉顶部常发红，凹陷，是由于反复的粘膜缺损，再生修复而形成，合并早期胃癌最多，组织学改变与Ⅰ型不同；

Ⅲ型：呈平盘状隆起，形态与Ⅱa早期胃癌相似，此型相当于Ⅱa亚型异型上皮灶。

Ⅳ型：由肠上皮而来的乳头腺瘤，癌变率较高，表现与结肠息肉相类似。

10整理课件TypeIearlygastriccancer

75y.male,pap,sm,5x3.5cm99-0469111整理课件IIaearlygastriccancer

75y.male,

tub1,m,6x6mm99-0469112整理课件13整理课件肠息肉的病理分类病理分型单发-多发性（1-100）息肉病（＞100）肿瘤性（癌前病变）管状腺瘤绒毛状腺瘤管状绒毛状腺瘤

家族性腺瘤性息肉病Gardner综合征Turcot综合征

非肿瘤性错构瘤性幼年性Pertz-JephersCowden综合征幼年性大肠息肉病Pertz-Jephers综合征

炎症性

（部分癌前病变）炎症性息肉

炎症性息肉病

增生性

增生性息肉

增生性息肉病

14整理课件Gardner综合征又称遗传性肠息肉综合征，其特征为结肠息肉病合并多发性骨瘤和软组织肿瘤这3个特征

。属常染色体显性遗传，本征结肠息肉的恶变率很高，男女发病率相似。Turcot综合征又名胶质瘤息肉病综合征。其特征为家族性多发性结肠腺瘤伴有中枢神经系统恶性肿瘤。临床上非常罕见，男女均可罹患，发病年龄为2-84岁，平均17岁，年轻人多见。Cowden综合征又称多发性错构瘤综合征，是一种少见的遗传性疾病

15整理课件Familialadenomatouspolyposis〔FAP〕家族性腺瘤性息肉病是一种常染色体显性遗传性疾病。主要病理变化是大肠内广泛出现数十到数百个大小不一的息肉，严重者从口腔一直到直肠肛管均可发生息肉，息肉数量可达数千个。息肉自黄豆大小至直径数厘米不等，常密集排列，有时成串、成簇。发病初期无明显病症，家族性腺瘤性息肉病如不予治疗，不可防止地出现癌变，且可表现为同时多原发性肠癌。16整理课件黑斑息肉综合征(Peutz-Jegherssyndrome)是一种少见的遗传性良性疾病,最初由Peutz年和Jegher两人分别在1921年和1949年分别报道而得名，黑斑息肉综合征本身并无特异性病症，患者常以反复发作的腹痛、腹胀、便血或皮肤黑斑等原因来就诊，可根据其皮肤粘膜色素斑、胃肠道多发息肉及家族史这三大临床特点而得到诊断。17整理课件18整理课件家族性腺瘤性息肉病19整理课件大肠癌的癌前病变是肿瘤性息肉〔又称大肠腺瘤〕。统计说明，80%的大肠癌都是由大肠腺瘤演变而来的。而大肠息肉和大肠腺瘤是两个并不完全相同的概念。正常大肠黏膜→管状腺瘤→管状绒毛腺瘤→绒毛腺瘤→大肠癌

20整理课件息肉≠腺瘤，大肠息肉是指自黏膜外表突向肠腔的隆起性病变，可以带蒂或不带蒂肿瘤性息肉大肠息肉非肿瘤性息肉肿瘤性息肉占70%-80%与大肠癌关系密切它们的发生、开展与大肠癌关系不大炎症性息肉增生性息肉错构瘤性息肉21整理课件●腺瘤增大和绒毛成分增多均可加重细胞的不典型增生程度●直径在1cm以下的腺瘤很少发生癌变。●管状腺瘤癌变率较低，●绒毛状腺瘤的癌变率约为管状腺瘤的5倍以上。

不典型增生程度腺瘤增大程度绒毛成分增生程度影响腺瘤癌变的因素主要为22整理课件日本学者Kudo等将放大染色内镜下的结直肠黏膜隐窝形态分为五型〔PitPatten分类标准〕23整理课件按PitPatten分类标准对肠黏膜病变进行诊断,放大染色内镜诊断与组织病理学诊断的一致性可达90%24整理课件Pitpattern–TypeIⅠ型为圆形隐窝,排列比较整齐,无异型性,一般为正常腺管开口而非病变25整理课件Pitpattern–TypeIIⅡ型呈星芒状或乳头状,排列尚整齐,无异型性,腺管开口大小均匀,多为炎性或增生性病变而非腺瘤性26整理课件Pitpattern–TypeIIILⅢL称为大腺管型,隐窝形态比正常大,排列规那么,无结构异型性,为隆起性腺瘤的根本形态,其中约86.7%为腺瘤,其余为黏膜癌Ⅲs称为小腺管型,是比正常小的隐窝集聚而成,隐窝没有分支,为凹陷型肿瘤的根本形态,此型高度异型增生的腺瘤发生率较高,也可见于黏膜癌(28.3%)Ⅲ型分两个亚型:

27整理课件Pitpattern–TypeIVⅣ型为分支及脑回样，此型隐窝为隆起性病变Ⅰp、Ⅰsp、Ⅰs多见，类似珊瑚样改变是绒毛状腺瘤特征所见,黏膜内癌可占37.2%28整理课件Pitpattern–TypeVⅤ型包括ⅤA(不规那么型)或ⅤN(无结构型),此型隐窝形态紊乱或结构消失,见于癌,黏膜下癌可占62.5%29整理课件大肠息肉图片家族性腺瘤性息肉病多发性息肉单发性息肉炎性息肉30整理课件肠癌腺瘤性息肉肠癌腺瘤性息肉腺瘤性息肉31整理课件腺瘤性息肉早期诊断的重要性32整理课件早期发现、早期诊断、早期治疗33整理课件经内镜切除是胃肠息肉治疗的首选方法●方法简便，损伤小，费用低●多数为一次性治疗，少数需分次切除●定期随访●可发现息肉复发●给予及时治疗以防止癌变34整理课件●

色素内镜●

放大内镜●NBI●

超声内镜确定息肉是否适合内镜下摘除+病理活检35整理课件36整理课件普通內镜

NBI內镜

37整理课件HirataM等用NBI放大内镜和染色放大内镜做了比照研究,结果显示,两者对PitPattern的诊断一致率为Ⅱ型88%、Ⅲs型100%、ⅢL型98%、Ⅳ型88%、ⅤA型78%和ⅤN型100%。SuMY等

分别用NBI内镜和染色内镜对78位患者进行检查,并对息肉进行PitPattern分型。结果显示,NBI内镜和染色内镜区分肿瘤性和非肿瘤性大肠息肉的敏感性、特异性和准确性相同。和染色内镜相比，NBI内镜能很好地显示黏膜血管网,病变与周围组织间的比照度更佳,有利于平坦型病变的发现及诊断,而且NBI内镜检查仅需在两种光源间进行转换,无需喷洒色素,便捷省时,并防止了色素内镜对人体潜在的危害。38整理课件●

内镜观察可以大致判断范围包括长度，宽度及深度.●活检可以帮助确定性质.●钡透有助于区分外压或内压及其与肌层的关系.●超声内镜是术前准确判断早期消化道肿瘤最有

效的方法.借助高分辨率的腔内超声探头可以精确地显

示肿瘤浸润的深度和累及的层次.对于病变仅累及黏膜

层以及局限于黏膜下层上1/3层内可以采用微创切除治疗.

39整理课件消化道病变内镜下治疗的开展：●活检咬除biopsy●息肉切除polypectomy●内镜粘膜切除术endoscopicmucosalresectionEMR，EPMR〔endoscopicpiecemealmucosalresection,分片粘膜剥离术〕●内镜粘膜下剥离术endoscopicsubmucosaldissectionESD●SMT的内镜切除ESE〔黏膜下挖除〕EFR〔消化道全层切除〕STER〔黏膜下隧道肿瘤切除术)●TEM〔TransanalEndoscopicMicrosurgery〕是一种经肛门切除肿瘤的微创保肛手术方法治疗内镜高频电凝切除法激光及微波灼除法尼龙丝结扎法氩离子凝固法等40整理课件●1973年，迪伦〔Dyhle)〕等报告，采用内镜在粘膜下注射生理盐水后切除结肠无蒂息肉，该方法经开展形成最早的内镜下粘膜切除术〔EMR〕，●1984年，多田正弘等首次将该技术应用于诊治早期胃癌，并将之命名为剥离活检术〔stripbiopsy〕也称EMR●EMR切除病变还是存在局限性和不完整性，●1994年，日本学者竹越〔Takekoshi)等创造了IT电刀，是医师对于更大胃肠道粘膜病变进行一次性完整切除成为可能●1999年，后藤田〔Gotoda)等首先报告了使用IT刀进行病变的完整切除，即内镜下粘膜剥离术〔ESD)41整理课件高频电圈套息肉摘除42整理课件肠镜与电圈套息肉电凝术示意图肠镜下大肠息肉高频电凝切除术43整理课件44整理课件EMR45整理课件EMR手术过程46整理课件EMR手术过程47整理课件EMR的适应症：不伴有淋巴结转移的早期胃癌，早期大肠癌，黏膜平坦性病变或无蒂及宽基息肉

48整理课件●早期胃癌远处转移极其少见，腹腔种植更不可能，因为肿瘤完全局限于胃壁。●唯一可能转移的途径是淋巴结淋巴结转移的几率和程度与肿瘤的浸润深度密切相关●粘膜癌罕见转移〔3%〕●浸润粘膜下层者，那么接近20%●T2肿瘤淋巴结转移的发生率为50%49整理课件2936例病人行胃癌切除术和淋巴结清扫术后556例为早期胃癌其中：●T1a的有4.1%有淋巴结转移●粘膜下癌有淋巴结转移24.3%PredictivefactorsforlymphnodemetastasisinearlygastriccancerChang-MuSung,Chen-MingHsu,Jun-TeHsu,WorldJGastroenterol.2021November7;16(41):5252–5256.50整理课件日本于2001年制定了早期胃癌内镜下治疗适应征,并于2004年进行了修订.其EMR适应征的原那么是:(1)几乎没有淋巴结转移可能的病变(2)病灶能完全切除的病变具体标准的适应征病变为:(1)病灶在2cm以下,内镜诊断为m癌的病变(2)组织分化型为高分化(pap,tub1,tub2)(3)凹陷型病变外表未形成溃疡相对适应证:年老体弱、有手术禁忌证或疑有淋巴腺转移的粘膜下癌拒绝手术者51整理课件ESD52整理课件内镜黏膜下剥离术〔endoscopicsubmucosaldissection，ESD〕主要治疗以下消化道病变：〔1〕早期癌：根据医生经验，结合染色、放大和超声等其它内镜检查方法,确定肿瘤局限在黏膜层和没有淋巴转移的黏膜下层，ESD切除肿瘤可以到达外科手术同样的治疗效果。〔2〕巨大平坦息肉：超过2厘米的息肉尤其是平坦息肉，推荐ESD治疗，一次、完整的切除病变。〔3〕黏膜下肿瘤：超声内镜诊断的脂肪瘤、间质瘤和类癌等，如位置较浅〔来源于黏膜肌层和黏膜下层〕，通过ESD可以完整剥离病变；如肿瘤较深〔来源于固有肌层〕，ESD剥离病变的同时往往伴有消化道穿孔的发生，不主张勉强剥离，有丰富内镜治疗经验的医生可尝试运用。53整理课件目前ESD的适应征为:(1)分化型黏膜内癌.如果外表未形成溃疡,那么病变大小不受限制.(2)分化型黏膜内癌,如果外表已经形成溃疡,那么病变直径大小在3cm以下.(3)未分化型黏膜内癌,如果外表未形成溃疡,那么病变直径大小在2cm以下.(4)微小黏膜下浸润癌(500nm以内).如果病理组织学为分化型,没有溃疡形成及血管浸润,那么病变直径大小在3cm以下.以上也成为扩大适应征.54整理课件

粘膜内癌

粘膜下癌

无溃疡疤痕

有溃疡疤痕

sm1层以内

超过sm1层

≤2cm

＞2cm

≤3cm

＞3cm

3cm以内

任何大小

肠型

a

b

b

d

b

d

弥漫型

c

d

d

d

d

d

注：a：EMR的严格适应症：b：EMR、ESD的相对适应症；c：值得商榷的手术治疗；d：手术治疗日本胃癌协会2001年胃癌治疗指南55整理课件内镜下微创切除治疗.并不限制病灶的平面范围.但须指出浸润深度应在黏膜肌层以上黏膜内癌，原位癌和癌前病变均可行内镜下微创治疗.对于个体病灶能否做微创治疗取决于经验技术和设备.判断病灶的范围依赖于内镜观察活检和钡透.某些情况下需要超声内镜检查.56整理课件TEM手术57整理课件58整理课件TEM〔TransanalEndoscopicMicrosurgery〕是一种经肛门切除肿瘤的微创保肛手术方法，由德国医生Buess和Mentges研发，TEM通过一种特殊设计的直肠镜，把高质量的视觉系统和压力调节充吸气装置结合起来，直肠镜直径4cm，轴长分12cm和20cm两种,以适应不同部位的病灶，通过固定装置固定于手术台，直肠镜面板上有四个用特制的橡胶袖套密闭的操作孔，各式特殊的内镜器材包括组织抓钳、剪刀、直的和弯的针状尖头电凝器等，通过操作孔进行手术操作，另有一通道供立体视镜使用并可连接图像监视系统，低压〔15mmHg〕CO2持续充气扩张直肠，使直肠及病灶充分暴露。59整理课件TEM适用于距肛缘4～18cm大的、无蒂的腺瘤、复发性腺瘤、低风险直肠癌〔中等分化到良好分化、没有淋巴和神经浸润的T1期病变〕、瘘及吻合后的直肠狭窄的治疗。对某些有特定指征的T2、T3期直肠癌也是适宜的治疗方法，如对不愿或不能耐受经腹根治性手术的高龄或高手术风险病人的姑息性手术及有广泛转移病人的局部控制60整理课件常用器械介绍

微波、激光、冷冻及高频电切除每种方法都有其优点及缺乏目前临床广泛应用的还是高频电切除61整理课件●高频电流〔频率大于300kHZ)通过人体可产生热效应，●使组织凝固、坏死，从而能到达对息肉的切割及止血，●高频电流无神经效应，故对心肌人体无害。

●高频电发生器可产生电凝、电切和凝切混合三种电流●使用高频电切除胃肠道息肉时，应根据息肉不同情况具体选用适当的电流涉及不同的输出功率〔一般15--20W电凝、电切〕高频电发生器62整理课件认真查看患者上次检查报告，依据息肉类型，详细状况做好仪器及附件的准备，选用适宜的胃(肠)镜，高频电发作器、微波手术器，圈套器及氩离子凝固器导管等。术前妥善衔接各导线，术前应对所用仪器进行调试，尤其是高频电发生器的各种性能，电流大小根据息肉的具体情况而定，并使电极板与患者皮肤有足够的有效接触面积，防止皮肤灼伤。患者身上勿带金属物品，切勿接触其它金属63整理课件患者收住入院全身状况准备:●对患有高血压、冠心病等全身慢性病的患者,

术前几天应用有效的降压药和治疗冠心病的药治疗。●

对焦虑失眠者,术前晚睡觉前给予安定口服,

术前测血压、心电图等,病情平稳再行手术。●

对不能耐受内窥镜者,可请麻醉科会诊后

施行麻醉胃肠镜检查，且一定要进行心电监护

和血氧饱合度的监测。●

60岁以上老人常规查心电图

术前准备64整理课件●检查血常规，出凝血时间，乙肝表抗●签署知情同意书，应告知所进行的手术及后果●查看前次胃肠镜报告和病理结果●术前胃肠道准备:☆胃镜,手术当天禁食，做胃镜前服利多卡因胶浆,可到达咽部局麻和去除胃内泡沫的作用☆做结肠息肉摘除术，术前2-3天应进半流食那么晨6点进流食,7点喝清肠液(聚乙二醇),清洁肠道。禁用甘露醇准备肠道☆下午做检查前,如出现低血糖、脱水等病症可饮糖水或输液。65整理课件胃息肉、结肠息肉治疗适应症应根据患者的情况和息肉大小、形态、病理组织学检查结果全面考虑。

1.无严重慢性疾病，能耐受内镜检查及治疗者；

2.消化道单发或多发性息肉，息肉大小能被不同口径的电凝电切圈套器套取者，息肉直径一般应<２cm；

3.病理组织学证实为非浸润型者；多发性息肉数目在３０个以内；

4.局限于黏膜层的早期癌可适用于内镜下摘除。66整理课件胃息肉、结肠息肉治疗禁忌症1.患者体质差，有严重心、肺疾病，无法耐受内镜检查、治疗者；

2.有出血倾向，出、凝血时间延长，血小板减少或凝血酶原时间延长，经治疗无法纠正者；

3.息肉基底部过大，一般指胃息肉基底>２cm或大肠息肉基底>1.5cm者；

4.息肉型癌已浸润恶化者；

5.已安装心脏起搏器或置入金属瓣膜者〔相对禁忌〕；

6.糖尿病患者，无论血糖是否正常，都应列为相对禁忌〔愈合能力差〕。

7.患者及家属不合作者。67整理课件内镜息肉切除术引起并发症的发生率与内镜医师检查操作手法的熟练程度有明显关系，因此行内镜下息肉切除的内镜医师需要有丰富的内镜诊断操作经验。各种并发症的发生以出血最为多见，其次为消化道穿孔。68整理课件出血

在手术操作过程中或手术后均可发生出血。

出血可为轻度、中度或大出血。

●

轻度出血仅见创面轻度渗血或缓慢溢出，可自行停止。

●

中度出血：上消化道息肉切除后可表现为呕血或黑便；大肠息肉切除后可表现为排出鲜血便，应积极行内镜下止血，多数经内科及内镜治疗可止血。

●

大出血者可出现休克，内科及内镜治疗无效，应紧急外科手术控制出血。胃息肉、结肠息肉治疗的并发症及处理69整理课件2.穿孔

常由于电流强度过大，通电时间过长，视野不佳或内镜及圈套器位置不恰当，即强行切除息肉或因圈套器破损，机械损伤胃肠壁所致。小穿孔可通过禁食、胃肠减压、静脉输液并给予抗生素治疗。内科治疗无效或大的穿孔，应立即转外科手术治疗。胃息肉、结肠息肉治疗的并发症及处理70整理课件3.灼伤电切时，假设电极或电切圈套器安放位置不当，或圈套器附近有导电的粘液，或息肉较长倒挂，均可引起电流分流灼伤附近正常黏膜组织。电灼伤一般仅表现为浅表溃疡，偶可造成贯穿性电灼伤甚至穿孔，应予以重视。胃息肉、结肠息肉治疗的并发症及处理71整理课件4.溃疡

息肉摘除后，切断面为坏死凝固物，形成的溃疡多数在２～４周内愈合胃息肉、结肠息肉治疗的并发症及处理72整理课件5.其他

高频电切治疗贲门息肉时，可发生左侧膈肌痉挛，并在心电图上出现心肌缺血性改变。此可能为高频电流影响膈神经以及局部高温传至心脏所致。所以贲门区息肉电切时须小心，必要时予心电监护胃息肉、结肠息肉治疗的并发症及处理73整理课件术后处理

1.术后注意饮食，食管息肉术后应禁食24小时，流质饮食3天以上，胃息肉术后进流质1天,然后进无渣半流质3天,1周内忌粗糙饮食。摘除结肠息肉者，术后2天内进软而少渣饮食；

2.术后防止过度体力活动1--2周，较大息肉术后6小时应卧床休息及留院