肺血栓栓塞症

肺血栓栓塞症

pulmonarythromboembolism81精选ppt肺栓塞肺栓塞(PE)是以各种栓子阻塞肺A系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,包括肺血栓栓塞症(PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。2精选ppt肺血栓栓塞症

肺血栓栓塞症：为来自V系统或右心的血栓阻塞肺A或其分支所致的疾病,为肺栓塞中最常見的类型,占肺栓塞中的绝大多数,通常所称的肺栓塞即指肺血栓栓塞症。造成肺血栓栓塞的原因主要是深静脉血栓形成(DVT)，血栓通常来自下肢静脉及盆腔静脉。DVT与PTE是一种疾病在不同部位、不同阶段的表现，两者合称静脉血栓栓塞症(VTE)。如肺组织产生严重的血供障碍，可发生坏死，即称为肺梗死(pulmonaryinfarction)。急性肺血挂栓塞症为内科急症之一，病情凶险。慢性肺血栓栓塞症经过数月至数年可引起严重的肺动脉高压。3精选ppt流行病学本病的发病率很高,美国估计每年约有60万-70万新发患者,是第三位常见的心血管疾病,其发病率仅次于冠心病和高血压病,未经治疗的PTE病死率高达25%-30%,在临床死因中仅次于肿瘤、心肌堵塞而居于第三位。现有流行病学多将VTE作为一个整体来进行危险因素、自然病程等研究，其年发病率为100～200/10万人肺血栓性塞症患者如果能及时得到诊断并进行正确治疗,其病死率可以降低至7%左右。因此,早期正确诊断肺血栓栓塞症是临床医师特别需要关注的同题。4精选ppt

流行病学我国急性肺栓塞防治工程对1997年至2021年全国60多家三甲医院的急性肺栓塞患者进行登记注册，16792182例住院患者中共有18206例确诊为急性肺栓塞，发生率为0.1%2004年总人口为4.544亿的欧盟六国，与急性肺栓塞有关的死亡超过317000例。其中，突发致命性急性肺栓塞占34%，死前未能确诊的占59%，仅有7%的早期死亡病例死前确诊。5精选ppt为什么容易误诊?病症体征无特异性医师的对此病的意识性不强缺乏标准化的诊疗流程缺乏必要的诊疗设施6精选ppt急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2021)

中华心血管病杂志，第44卷第3期第197页-第211页7精选ppt8精选ppt肺栓塞的危险因素常见的易患因素中：

强易患因素(OR>10，S)包括重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换和脊髓损伤等；

中等易患因素(OR2～9，M)包括膝关节镜手术、自身免疫疾病、遗传性血栓形成倾向、炎症性肠道疾病、肿瘤、口服避孕药、激素替代治疗、中心静脉置管、卒中瘫痪、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、浅静脉血栓形成；弱易患因素(OR<2，W)包括妊娠、卧床>3d、久坐不动(如长时间乘车或飞机旅行)、老龄、静脉曲张。9精选ppt肺栓子来源形成于深部静脉静脉窦近心面随血流入肺病理及病理生理10精选ppt11精选ppt12精选ppt机械阻塞对肺动脉压的影响阻塞20-30%:PAP开始升高阻塞>85%:出现“断流〞征，猝死病理生理学改变13精选ppt低氧血症发生率＞85%1、肺内分流:①“转移性〞V/Q失调——V/Q↓故PaO2↓②水肿/不张/萎陷低V/Q，经肺A-支气管A交通支及肺-静脉间交通支，R-L分流2、气道痉挛——通气降低3、肺水肿〔少见〕：反响性活性物质使血管通透性↑4、不张/萎陷：外表活性物质原料↓5、肺梗死通气&弥散右左分流低氧血症14精选ppt肺梗死(pulmonaryinfarction)。如肺组织产生严重的血供障碍，可发生坏死，即称为肺梗死。约15%。慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)病理生理学改变

15精选ppt临床表现无特异病症体征!一般:呼吸困难、咳嗽、胸痛、咯血

严重:晕厥心绞痛、休克、猝死

16精选ppt临床征象病症〔不同病例有不同的病症组合，均缺乏特异性〕呼吸困难及气促〔80-90%〕胸痛〔40-70%〕晕厥〔11-20%〕烦躁不安、惊恐甚至濒死感〔55%〕咯血〔11-30%〕咳嗽〔20-37%〕心悸〔10-18〕临床上出现所谓“肺梗死三联征〞〔呼吸困难、胸痛及咯血〕者约20-30%17精选ppt特别强调“不能解释〞的呼吸困难：仔细询问病史，明确呼吸困难的诱因、加重、缓解方式及对治疗的反响。误诊为心功能不全的患者，经强心利尿，扩血管治疗仍无好转迹象时，应进一步行血气分析及其他各项检查。胸痛：常有持续性胸痛，患者经硝酸甘油等不能缓解疼痛。晕厥：大面积肺栓塞导致脑供血缺乏时，可引起晕厥，晕厥也常常是慢性栓塞性肺动脉高压最早的病症之一。一些肺栓塞以晕厥为首发病症，常被误诊为心源性及血管源性晕厥，个别病例甚至误诊为癫痫。如果能排除其它因素引起的晕厥，因该警惕是否存在肺栓塞。咯血18精选ppt体 征呼吸急促(70%)紫绀(11-16%)肺部可闻及哮鸣音(5%)和/或细湿罗音(18-51%〕胸腔积液的相应体征(24-30%)心动过速(30-40%)血压变化,严重时可出现血压下降甚至休克颈静脉充盈或搏动(12%)肺动脉瓣区第二音亢进或分裂(23%)发热(43%)19精选ppt深静脉血栓的病症和体征下肢DVT主要表现患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后易疲劳或肿胀加重约半数或以上的下肢深静脉血栓患者无自觉临床病症和明显体征20精选ppt

实验室检查21精选ppt22精选ppt血浆D-二聚体对急性PTE有较大的排除诊断价值〔出现早，敏感性高，但特异性差〕假设其含量低于500μg/L,可根本排除急性PTE观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如临床高度疑心，尽管D-二聚体正常，还应进行其它检查，对临床低度疑心者，如血浆二聚体正常，那么增加否认血栓栓塞的可能性。23精选ppt血浆D-二聚体敏感性92%-100%，特异性40%-43%检测结果与检测方法有关，ELISA：500ug/L溶栓治疗过程中，DD升高－疗效判断指标陈旧血栓，DD不升高－新旧血栓判断24精选ppt

动脉血气分析低氧血症低碳酸血症P(A-a)O2增大正常值为5-15mmHg25精选pptECG示SIQIIITIIIRBBBI导II导III导心电图26精选ppt

ECG示V1－V4导T波倒置V1V3V2V427精选ppt

心电图SⅠQⅢTⅢ征V1-2T波改变和ST段异常肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞注意动态观察心电图的变化28精选ppt

胸部X线平片异常率约占84%。多有异常表现，缺乏特异性肺血管纹理变细、稀疏或消失右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大肺野局部浸润影以胸膜为基底，尖端指向肺门的楔形影肺不张、患侧膈肌抬高胸腔积液29精选ppt30精选pptX-RAYFORCHEST肺不张31精选ppt右下肺动脉干增宽32精选ppt33精选ppt深静脉血栓的辅助检查超声技术MRI放射性核素静脉造影静脉造影34精选ppt多排CT敏感性70-100%，特异性76-100%可显示肺血管和栓子对段以下PE检出率低〔1〕直接征象：①局部充盈缺损；②附壁充盈缺损；③完全闭塞；④“轨道征〞即中心充盈缺损；⑤肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀〔纵隔窗〕。〔2〕间接征象：①肺不张；②肺梗死灶；③肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全35精选ppt36精选ppt37精选ppt38精选pptPTE重要的诊断方法典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气现象不匹配〔通气一般正常〕一般可将扫描结果分为三类高度可能：其征象为至少2个或更多肺段的局部灌注 缺损而该部位通气良好或X线胸片无异常正常或接近正常非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间核素肺通气/灌注扫描39精选pptMRI

对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高防止了注射碘造影剂有可能为将来确定溶栓方案提供依据40精选ppt肺动脉造影为PTE诊断的参比方法敏感性约为98%，特异性为95-98%直接征象〔肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断〕间接征象〔肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟〕是一种有创伤性检查，发生致命性或严重并发症的可能分别为0.1%和1.5%41精选ppt右下肺动脉血栓42精选ppt临床检查方法动脉血气分析心电图胸部X线平片超声心动图血浆D-二聚体〔D-dimer〕：排除价值核素肺通气/灌注扫描螺旋/电子束CTPA磁共振成像〔MRPA〕肺动脉造影〔PAA〕确诊方法43精选ppt实验室检查工程的选择实验室检查工程的选择先无创、后有创先简单、后复杂先化费少，后化费多高危因素X线胸片超声心动图病症体征心电图肺灌注/通气显象肺动脉造影提示肺栓塞血气分析增强CTD-二聚体MRI44精选ppt

PTE的临床诊断分型急性高危〔大面积〕PTE〔massivePTE〕病理生理标准：SBP＜90mmHg或较平时下降≥40mmHg，持续时间＞15min。排除其它致血压下降原因。病死率＞15%中危〔次大面积〕PTE〔submassivePTE〕超声心动图标准：右室壁运动幅度＜5mm，RV径/LV径＞0.6出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压↑低危〔非大面积〕PTE〔non-massivePTE〕慢性血栓栓塞性肺动脉高压

45精选ppt诊断步骤疑诊PTE危险因素、临床；ECG、X线胸片D-Dimer检测超声检查：心脏，下肢静脉确诊检查对疑诊病例合理安排进行核素V/Q；CTPA；MRPA；PAA求因寻找PTE-DVT的成因和危险因素46精选ppt关于PTE诊断的“灰区〞—何为PTE诊断的“灰区〞(grayzone)-临床高度疑心-缺乏确诊依据—处理原那么-“宁信其有，勿信其无〞-没有禁忌证，就是抗凝的适应证47精选ppt

PTE的鉴别诊断肺炎冠心病主动脉夹层其他原因导致的胸腔积液其他原因所致休克其他原因所致的晕厥特发性肺动脉高压48精选ppt

治 疗急性PTE的治疗早诊断、早干预、合理治疗49精选ppt一般处理严密监护R、HR、Bp、静脉压、EKG、血气大面积PTE收入RICU防止栓子再次脱落绝对卧床、防止用力、解除焦虑和惊恐胸痛：止痛剂发热、咳嗽等：对症处理50精选ppt呼吸循环支持治疗纠正低氧血症：鼻导管或面罩吸氧严重呼衰：有创或无创机械通气防止做气管切开〔出血〕出现右心功能不全，心排血量下降血压正常：多巴酚丁胺、多巴胺血压下降：增大剂量，或用间羟胺、肾上腺素51精选ppt52精选ppt53精选ppt54精选ppt55精选ppt56精选ppt57精选ppt58精选ppt59精选ppt60精选ppt

介入治疗导管吸栓碎栓术〔1〕抽吸式取栓导管；2〕手动搅拌式碎栓导管；3〕机械旋转式碎栓导管；4〕肺动脉内激光碎栓术〔尚未应用于临床〕。

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经静脉导管碎解和抽吸血栓用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成型同时还可进行局部小剂量溶栓适应症：肺动脉主干或主要分支大面积PTE并存在以下情况者：溶栓和抗凝治疗禁忌经溶栓或积极的内科治疗无效易猝死缺乏手术条件62精选ppt血栓消融术前血栓消融术后

63精选ppt肺动脉血栓摘除术适用于经积极的保守治疗无效的紧急情况要求医疗单位有施行手术的条件与经验患者应符合以下标准大面积PTE,肺动脉主干或主要分支全堵塞,不合并固定性肺动脉高压者(尽可能通过血管造影确诊)有溶栓禁忌症者经溶栓或其他积极的治疗无效者64精选ppt肺栓塞65精选ppt腔静脉滤网安置术

目的：阻止脱落的血栓上行，防止PE发生。指征：〔1〕抗凝治疗禁忌或复发者；〔2〕复发PE可能致命者。

66精选ppt静脉滤器上肢DVT病例还可应用上腔静脉滤器植入滤器后，如无禁忌症，宜长期口服华法林抗凝；定期复查有无滤器上血栓形成67精选pptCTEPH治疗;抗凝、手术68精选ppt预 防对重点高危人群包括普外科,妇产科,泌尿科,骨科,神经外科,创伤,急性脊髓损伤,急性心梗,缺血性中风,肿瘤,长期卧床,严重肺病的患者根据病情轻重,年龄等来评估发生DVT-PTE的危险性，制订相应的预防方案69精选ppt

预 防

存在发生DVT-PET危险因素者机械预防措施:加压弹力袜间歇序贯充气泵下腔静脉滤器药物预防措施:小剂量肝素皮下注射低分子肝素华法林70精选ppt预防〔1〕防止血栓形成医治下