普外科腹膜后血肿和大血管损伤手术技术操作规范

普外科腹膜后血肿和大血管损伤手术技术操作规范【适应证】1.闭合伤明确的腹部血管损伤；血肿增大或者休克；没有休克症状但是有腹膜刺激征或者CT、MRI、DSA发现血管损伤以及必须修复的脏器损伤；血流动力学不稳定的病人腹腔灌洗或者B超检査结果阳性。2.开放伤明确的腹部血管损伤；枪伤和其他伤的休克病人。【禁忌证】病人已经没有生命体征。【操作方法及程序】1.术前准备(1)在手术室继续注意采取保温措施。(2)消毒铺手术巾时显露腹部、胸部和两侧大腿，便于开胸和取大隐静脉。(3)必要时持续输血。(4)考虑挠动脉插管。2.手术步骤(1)经腹部中线进腹，迅速清除积血和血凝块。用纱垫尽量填塞腹腔，压迫几分钟后逐步移除纱垫，发现和估计损伤部位。(2)判断腹部血管损伤的类型并且做相应处理。①结肠系膜上方中线部位(横结肠上方)出血或者血肿通常由肾动脉上方腹主动脉、腹腔动脉、肠系膜上动脉近端或者肾动脉近端损伤引起。处理要点是，在压迫腹主动脉的同时，近端解剖它的膈下段，游离它的前壁和两侧壁。紧急时可以考虑结扎受损的腹腔动脉干。显露肠系膜上动脉可能需要切断胰腺。受损的肠系膜上血管必须争取修复，有时受损的肠系膜上静脉可以结扎，但是有回流障碍的可能。②结肠系膜下方中线部位出血或者血肿常来自肾动脉下方腹主动脉或者下腔静脉。处理要点是，将小肠向创口右上方移出并保护，向头侧牵拉横结肠系膜，切开后腹膜显露腹主动脉，在肾动脉下方腹主动脉和分叉上方分别放置动脉钳阻断动脉，修复损伤的腹主动脉。如果主动脉完整，而怀疑下腔静脉损伤，则需要游离右半结肠和十二指肠显露肝下下腔静脉。下腔静脉前壁损伤可以横向缝合修补，后壁损伤以阻断后切开前壁，经腔内修补比较方便。修补方式有单纯修补、使用补片和人工血管置换。如果下腔静脉多发损伤伴难以控制的出血，则不得不结扎之。③侧方的肾旁血肿或者出血可能来自肾血管和肾脏。处理要点是，如果是闭合伤，CT、静脉肾盂造影或者动脉造影又呈阴性，则暂时不必手术探査，而应对症处理和观察病情变化。贯通伤必须手术探查，解剖和控制伤侧肾动脉，显露肾脏。如果有出血来自肾脏和深面的后腹膜，则钳夹阻断肾血管，然后发现出血来源，决定处理方法。肾动脉损伤时，肾脏挽救率仅1/3左右。如果不得不做肾切除，必须评估对侧肾脏功能。④骨盆侧壁血肿或者出血可能来自髂动脉和髂静脉。处理要点是：在腹主动脉分叉处控制髂动脉近端和远端至腹股沟。然后发现损伤，酌情处理。需要显露髂内静脉时，可以将髂总动脉和髂外动脉用血管控制带提起后增加解剖空间，如果左髂静脉受损，可能需要临时切断前方的右骼动脉以显露左髂静脉，然后用缝合、成形或者结扎法处理损伤。⑤开放伤口视污染情况和受伤时间决定是否缝合修复。必要时放置腹膜后引流。(3)怀疑肝静脉损伤时，可解剖并进入膈肌下方的下腔静脉后方，将下腔静脉向前方压迫，常能达到压迫和闭合肝静脉的目的，然后再逐渐移除压迫的手指，在肝脏顶部的深面发现受伤的肝静脉，酌情修复，(4)腹部手术时血管损伤可以参考以上要点处理。(5)处理血管损伤时要求充分显露，要尽量解剖出受损部位的远、近端，用血管控制带或者无损伤钳控制血管、修复血管的常用方法是单纯缝合、血管成带、端端吻合、补片修补、自体静脉移植和人工血管移植术等。在有条件的医院，一部分腹部血管损伤可以试用腔内治疗。3.术后处理术后将病人送到苏醒室或者ICU继续治疗。根据病情纠正酸中毒，复温和输血等。注意凝血功能，预防感染。必须有再次手术的准备。【注意事项】1.创伤是意外，对人体的损伤无章可循。每一种组织、每一种器管或者每一种脏器可以受到不同形式的损伤；而同一种组织、同一种器官或者同一种脏器可以同时受到不同形式的损伤。腹膜后血肿可能仅仅是血肿，不伴有其他的损伤；也可能伴有大血管损伤，也可能伴有其他脏器的损伤；也可能伴有多种损伤。基于此，腹膜后血肿的处理不会有一种固定的模式。2.腹膜后血肿的手术既是诊断性探査，又可能是治疗，有时只起到诊断作用；有时需要再次甚至多次手术；原发伤和伴随伤可以致命，并非处理血肿或者血管损伤就能解决全部问题。这些必须向病人家属交代清楚。3..显露损伤的大血管是非常困难的，病人可能在显露过程中死亡。