泌尿外科腹腔镜肾上腺手术技术操作规范

泌尿外科腹腔镜肾上腺手术技术操作规范

由于肾上腺在体内的位置较深，传统的开放手术创伤较大。而肾上腺及其肿瘤组织大多体积较小，游离面少，加之肾上腺又没有大的血管，非常适合于仅需较小操作空间，而手术视野较清晰的腹腔镜进行手术。冃前，电视腹腔镜肾上腺手术已有取代开放手术的趋势，成为肾上腺手术的首选。

一、经腹腔途径手术

【适应证】

引起皮质醇增多症、醛固酮增多症、肾上腺性征异常症的肾上腺增生性疾病及直径＜5cm的肾上腺肿瘤。

【禁忌证】

1.预计肿瘤直径＞5cm.

2.肾上腺恶性肿瘤。

3.肾上腺结核或炎性病变。

4.较大的嗜铬细胞瘤，尤其药物控制血压、脉搏不理想时需要谨慎手术。

【操作方法及程序】

1.术前特殊准备术前常规留置胃管及导尿管，防止术中胃肠及膀胱过胀，影响手术视野，备皮时应電点清洁脐部，木前、术中准备同开放性手术。

2.麻位及体位行气管插管全身麻醉，患者取患侧抬高30°〜60°的侧卧位。

3.手术步骤

(1)插入工作管：做脐下弧形1.5cm切口，气腹针穿剌建立气腹，插入10mmTrocar，置入腹腔镜。分别于腋前线跻水平上方2cm处、锁骨中线肋缘下2cm处、肪与剑突的中点、剑突下有选择地放人5—10mmTrocar，套入手术器械。

(2)左侧肾上腺切除

①打开结肠脾曲及降结肠外侧沟腹膜，将结肠向内、向下分离。

②打开Gerota筋膜，沿左肾前表面分离至肾门，暴露并游离左肾静脉。

③沿肾静脉上缘寻找左肾上腺中静脉，上钳夹或锁扣夹，离断。

④寻找左肾动脉发出的左肾上腺下动脉，同样上钳夹或锁扣夹离断。

⑤游离肾上腺及肿瘤组织，将切除之肾上腺组织放人特制袋中，扩大穿剌通道，取出体外。

(3)右侧肾上腺切除

①电凝剪开肝结肠筋膜及升结肠右侧腹膜。

②细致解剖腔静脉的前面和外侧面。

③沿腔静脉外缘分离出肾上腺中静脉，上钳夹后切断。

④解剖并游离肾上腺下动脉并切断，使肾上腺下缘游离。

⑤分离肾上腺上极，处理膈下动脉的分支。

⑥游离肾上腺外侧面至肾上腺组织，摘除肾上腺或肿瘤。

⑦彻底止血，腺体放人特制袋中，扩人穿刺通道，移出体外。

二、经腹膜后腔途径手术

【适应证】

同“经腹腔途径手术”。

【禁忌证】

同“经腹腔途径手术”。

【操作方法及程序】

1.取腋中线脐水平做1.5cm切口，弯血管钳向下分离皮下脂肪及肌层达腰背筋膜，气腹针穿透腰背筋膜，充气使以)2气体在腹膜后间隙弥散，使气压达2.OkPa(ISmniHg)，注气总量约1.5L。

2.经切口插入工作套管(10mmTrocar)，置入腹腔镜，观察证实已人后腹膜腔隙，接气腹机，用镜头摆动推进，进一步扩大人造腔隙。

3.用乳胶手套中指将橡皮导尿管插入其中2〜3cm，并用4号丝线将指套固定于导尿管，制成人造水囊。

4.水囊插入10mmTrocar，注水充盈水囊达400〜600ml，持续2〜3min，扩大人造后腹膜腔隙。

5.分别于腋前线、腋后线插入2或3根Trocar，置入手术器械。

6.腹膜后腔内操作，沿腰大肌向内上方钝性分离至肾上极，于肾脏内上方剪开Gerota筋膜，在脂肪组织中寻找肾上腺组织。先处理肾上腺外侧，最后处理肾上腺中央静脉，最后切除肾上腺，放人特制袋内，移出体外。术毕丁腹膜后腔隙中置引流管1根。

【注意事项】

1.术后24h引流量一般在50ml左右，超过300ml并为血性，可能有活动性出血，须积极止血处理。术后1〜2d，每天引流量少于20ml时，可拔除引流管。

2.术后次日患者取半卧位，并尽早下床活动，防土膈下积液及胸腔积液。

3.术中大出血多因解剖小清误伤肾上腺静脉、下腔静脉所致，若出血量超过300ml，镜下止血困难，应立即改开放手术止血。

4.在注气压力过高以及流量过大时容易产生皮下气肿，一般2〜3d可自行消退，若出现严重呼吸困难，应考虑是否发生气胸。

5.肾上腺肿瘤过小