老年人健康管理全面版课件

老年人健康管理第1页/共38页提纲2、国家基本公共卫生服务规范老年人健康管理项目（第三版）3、常见问题和工作建议1、考核要点分析第2页/共38页考核要点分析—工作指标老年人健康管理率年内接受健康管理人数年内辖区内65岁及以上常住居民数建立了健康档案接受了健康体检接受了健康指导健康体检表填写完整常住居民总数×9.76%（国家考核采用自治区统计年鉴分主要年份人口年龄构成）；南宁市统计局年末报告9.76%（南宁市年全国1%人口抽样调查主要数据公报）。考核时所提供数据应是政府权威机构：如统计局、辖区公安局发布的常住人口年统计报表。第3页/共38页2、体检后续随访工作不完善（体检结果告知、健康指导）、医防分离，操作性不强，居民满意度不高;com/excel/考核要点分析—工作指标4健康体检记录中，是否有尿常规、空腹血糖、心电图、肾功能辅助检查结果的报告单（原件、复印件或电子化验单均可）（除①以外，其他选项可多选：缺少任意一项辅助检查结果报告单，为不规范，跳转到）--注：此项每年可能会有变动（市注解）中药填写药物名称或中药汤剂，若自服中药（不详），可在纸质做记录，作为动态观察。老年人健康管理率指标解读有条件的开展眼底检查，尤其是高、糖患者（国家考核采用自治区统计年鉴国家培训（4月）反馈，健康评价异常必填项：新发疾病、慢病不稳定、生活自理能力（轻度或以上）、超重或肥胖、有临床意义的体检异常、辅检异常（只写升高、降低或异常，不写具体结果）。com/word/Excel教程：www.若无辖区权威发布统计数据，则：南宁市年内辖区65岁及以上常住居民数=年内辖区常住人口数×9.76%第4页/共38页考核要点分析（仅供探讨）老年人健康管理率指标解读原指标要求（65%×70%=45.5%）--国家未下发方案前，以去年管理率指标要求65%为准。工作指标解读。抽样原则解读：从公式分析，应是从所有老年人花名册抽取。原管理率指标原完整率指标第5页/共38页⒉复核：县区考核“老年人健康管理率”，与国家级现场考核结果的复核情况，计算误差，反应县级绩效考核的质量。误差=（地方考核结果－国家考核结果）数据资料来源：辖区内人口统计数据，65岁及以上常住居民数，老年人健康管理档案指标最终得分计算：以县区为单位计算现场考核与复核得分；全省总得分为县区总得分的平均分。老年人考核记录表考核评分工具表老年人健康管理率第6页/共38页老年人考核记录表考核评分工具表老年人健康管理率现场考核复核校正总得分得分=（老年人健康管理率－40％）/（65％－40％）×权重分①老年人健康管理率≥65％，现场考核得满分。②老年人健康管理率≤40％，现场考核得0分得分=3％/（误差的绝对值）×权重分①误差的绝对值≤3％，复核得满分；②不能提供自考核结果，复核校正为0分。总得分=（现场考核得分＋复核得分）－扣分项①指标分数扣完为止②考核当时故意修改、伪造档案：本指标得0分

以40%考核0分为基数，加大了扣分比例。如：以权重分10分计,历年区市考核计算方法50%/65%×10分;现(50%-40%)/(65%-40%)×10=4分第7页/共38页老年人健康体检记录核查表包括询问健康指导2.5去年的体检结果，通知您了吗？①没有通知②通知了，是口头告知③通知了，有体检报告（电子报告或纸质报告）

4.4健康体检记录中，是否有尿常规、空腹血糖、心电图、肾功能辅助检查结果的报告单（原件、复印件或电子化验单均可）（除①以外，其他选项可多选：缺少任意一项辅助检查结果报告单，为不规范，跳转到）--注：此项每年可能会有变动（市注解）①有②缺少尿常规结果报告单③缺少空腹血糖结果④缺少心电图结果报告单⑤缺少肾功能报告单.此次国考质量考核，假档1份扣5分，不规范档扣2分。第8页/共38页核查表（筛选与历年不同部分）健康体检记录中，填写空项、漏项或错项的栏目（除⑥以外，其他选项可多选，出现3项及以上，或血压、空腹血糖任一项未填，为不规范，跳转到）①症状②血压③身高、体重④老年人生活自理能力评估（有评估表）⑤生活方式⑥视力、听力⑦运动功能⑧血常规⑨尿常规⑩空腹血糖⑪心电图⑫肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶、总胆红素）⑬肾功能（血清肌酐、血尿素氮）⑭血脂⑮危险因素控制（无危险因素可空项，危险因素控制指导与体质指数、生活方式不符的为错项）⑯超重肥胖以及辅助检查异常结果未评价⑰腹部B超⑱无导空项、漏项或错项第9页/共38页为什么要开展老年人健康管理服务？

--全球老齡化程度加剧，社会问题严重致残率极高早期发现疾病、早期开展治疗预防疾病的发生、发展，减少并发症，降低致残及病死率，实现健康老龄化。第10页/共38页老年人健康管理流程第11页/共38页服务内容（一）生活方式和健康状况评估（二）体格检查（三）辅助检查（四）健康指导第12页/共38页（一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。第13页/共38页（二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。第14页/共38页（三）辅助检查8项。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查。第15页/共38页（四）健康指导。告知评价结果并进行相应健康指导。1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者同时开展相应的慢性病患者健康管理。2.对患有其他疾病的(非高血压或糖尿病)，应及时治疗或转诊。3.对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。4.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。5.告知或预约下一次健康管理服务的时间。第16页/共38页服务要求开展管理所需设备和条件。掌握老年人口信息变化；加强宣传和引导，使更多老年人愿意接受服务。准确、真实地记录体检数据，及时录入档案；对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访。第17页/共38页数据资料来源：辖区内人口统计数据，65岁及以上常住居民数，老年人健康管理档案=年内辖区常住人口数×9.老年人健康管理率指标解读健康体检记录中，填写空项、漏项或错项的栏目（除⑥以外，其他选项可多选，出现3项及以上，或血压、空腹血糖任一项未填，为不规范，跳转到）com/word/Excel教程：www.com/word/Excel教程：www.对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。而双侧上臂血压脉压差60毫米汞柱以上则就存在健康风险，应评价并查找原因。（一）生活方式和健康状况评估。年内辖区内65岁及以上常住居民数老年人健康管理率指标解读现有或一直存在的不适感觉指标最终得分计算：以县区为单位计算现场考核与复核得分；com/word/Excel教程：www.全省总得分为县区总得分的平均分。com/shiti/告知评价结果并进行相应健康指导。现有或一直存在的不适感觉量双侧，而双侧上臂血压脉压差60毫米汞柱以上则就存在健康风险，应评价并查找原因。根据生活自理能力评估表，轻度依赖为异常认知和情感筛查有条件可开展第18页/共38页不需评价，但在健康指导“危险因素控制”里一定要有体现.第19页/共38页口腔、视力生理性缺齿、下降无需评价，若为病理应转诊，进一步作口腔或眼底检查。粗测判断有条件的开展眼底检查，尤其是高、糖患者第20页/共38页糖尿病患者必检项第21页/共38页第22页/共38页注意：详细询问内容，勿漏！第23页/共38页用法、用量等参照填表说明；中药填写药物名称或中药汤剂，若自服中药（不详），可在纸质做记录，作为动态观察。口服每日三次每次Xmg第24页/共38页国家培训（4月）反馈，健康评价异常必填项：新发疾病、慢病不稳定、生活自理能力（轻度或以上）、超重或肥胖、有临床意义的体检异常、辅检异常（只写升高、降低或异常，不写具体结果）。卫生院由村医发放：告知体检结果、危险因素预防，疾病治疗（包括转诊），高血压（已纳入）可作为1次随访，中医管理服务（中医养生），并做好家庭医生签约。该老年人为糖尿病高危人群，应作为高危人群进行筛查（按规范要求进行健康教育，每年至少量1次空腹血糖。第25页/共38页PPT模板下载：/moban/

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建议转诊减体重目标建议接种疫苗健康指导症状+心电图+高血压史，怀疑心血管疾病，村医转卫生院，卫生院（无能力处理情况下）转二级医疗机构参照体检表填表说明！有接种适应症人群：流感、肺炎等。。。加上慢性病防治指导、各种相关个体化健康教育指导（体检表简略即可，但反馈书面或面对面需尽量详细），并告知下次健康管理服务时间新发现或既往确诊第26页/共38页解注：判断是否急需转诊（WS/T484-）心率过快或过慢（﹤40次/min)；收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；空腹血糖或；症状及（或）心电图怀疑急性冠脉综合征；其他无法处理的急症。第27页/共38页第28页/共38页疾病预防第29页/共38页健康教育服务难、上门体检难解决途径之一第30页/共38页常见问题与建议1、部分机构有投机取巧心理，服务意识不强，具备条件的基础上辅助检查8项选择性地开展；2、体检后续随访工作不完善（体检结果告知、健康指导）、医防分离，操作性不强，居民满意度不高;3、今年老年人口数量指标提高可能倒致部分单位管理率下降（尤其是城区级—常住外来人口影响）。4、专业间应互通有无，互相探讨，若专业做法略有冲突（如老高糖--单/双侧血压）则以高标准开展工作或填写表格(如健康评价)。第31页/共38页常见问题与建议5、关于动态使用和填报数据问题：历年的老年人健康管理率=老年人档案动态使用率；而今年的老年人健康管理率要做好相关能核查到的记录（体检完整人数）。6、死亡档案迁移问题，根据本辖区情况决定是否在当年剔除（不影响管理率的情况）。7、对于年度体检发现的新发或既往病史，应同步更新到档案个人信息表。8、根据实际情况，目前工作仅依赖医疗机构倒致管理难度加大，下一步就如何开发政府领导层，与老年人其它相关措施结合，促进惠民落实双赢展开探讨。9、（WS/T484-）老年人健康管理技术规范仍然适用。第32页/共38页谢谢！第33页/共38页考核要点分析—工作指标老年人健康管理率年内接受健康管理人数年内辖区内65岁及以上常住居民数建立了健康档案接受了健康体检接受了健康指导健康体检表填写完整常住居民总数×9.76%（国家考核采用自治区统计年鉴分主要年份人口年龄构成）；南宁市统计局年末报告9.76%（南宁市年全国1%人口抽样调查主要数据公报）。考核时所提供数据应是政府权威机构：如统计局、辖区公安局发布的常住人口年统计报表。第34页/共38页⒉复核：县区考核“老年人健康管理率”，与国家级现场