实验诊断学课件：血栓与止血检验出凝血检查

血栓与止血检验/出凝血检查正常止血和凝血机制血管壁因素血小板因素凝血因素抗凝与纤溶系统（一）血管壁因素血管壁受损血管收缩管腔狭窄、破损伤口缩小或闭合神经反射内皮CvWF、FnPLT粘附聚集TF

凝血内皮素抗血栓形成15s-30s多种介质（二）血小板因素血管壁受损内皮下成分暴露血小板粘附血小板聚集血小板活化PLT血栓形成机械性修复止血TXA2PF3收缩血管、诱导PLT聚集直接参与凝血反应直接激活FⅫ、FⅪ（三）凝血因素血管壁受损凝血途径纤维蛋白血栓止血

两条途径：

内源性凝血途径、外源性凝血途径

三个阶段：

凝血活酶形成、凝血酶形成、纤维蛋白形成血管内皮损伤组织损伤Ⅻ----→ⅫaⅪ-----→ⅪaⅨ---→ⅨaTF+Ⅶa←ⅦⅩ---------→Ⅹa纤维蛋白原---→纤维蛋白VCa2+HKHK(高分子激肽原）PK(前激肽释放酶)Ca2+XIII--→XIIIa（1）凝血活酶生成（2）凝血酶生成（3）纤维蛋白生成凝血过程(传统的瀑布式凝血反应模式图）凝血活酶（Ⅹa-Ⅴa-Ca2+-磷脂）Ca2+VIII凝血酶原

凝血酶ⅡaⅡ（四）抗凝系统的组成及作用（1）抗凝血酶（antithrombin，AT）（2）肝素（heparin)主要由肺和肠粘膜肥大细胞合成。FXathrombin(FIIa）Heparin

变构的ATAT（4）组织因子途径抑制物（tissuefactorpathwayinhibitor，TFPI)（3）蛋白C系统组成：PC、PS、血栓调节蛋白（Thrombomodulin，TM）Thrombomodulin（TM）+thrombin(FIIa）PCAPCFV、FⅧ抗凝PS2.纤溶系统的组成与激活纤溶酶原（Plasminogen,PLG）组织型纤溶酶原活化剂（t-PA）尿激酶型纤溶酶原活化剂（u-PA）纤溶酶相关抑制物a2-纤溶酶抑制剂（a2-PI)a1-抗胰蛋白酶（a1-antitrypsin)a2–抗纤溶酶（a2-AP)组成血管内皮损伤血管内皮及组织损伤Ⅻ---→Ⅻat-PA、u-PA释放入血PK----→PKa纤溶酶原纤溶酶D-DimerFDP原发性纤溶亢进继发性纤溶亢进(前激肽释放酶)纤溶系统的激活纤溶抗凝纤维蛋白形成凝血动态平衡等凝点凝血与纤溶系统之间的平衡血管壁检测血小板检测凝血因子检测抗凝血功能检测纤维蛋白溶解检测其他：血栓形成的特异检测、血液流变学检测出血、血栓与止血检测项目血管壁检测出血、血栓与止血检测项目原理:皮肤刺破后，血液自然流出到停止时间。主要受血小板数量和毛细血管通透性和脆性的影响。参考值:出血时间测定器法：6.9±2.1min，>9min异常

BT延长的临床意义:血小板明显减少：血小板减少性紫癜；血小板功能异常：血小板无力症和巨大血小板综合征严重缺乏某些凝血因子，如vWD、DIC；血管异常，如遗传性出血性毛细血管扩张症；药物干扰，如服用乙酰水杨酸、双嘧达莫（潘生丁）血管壁检测-----出血时间测定血小板检测出血、血栓与止血检测项目血小板检测-----血小板粘附聚集试验减低：血小板无力症、ITP、AL、骨髓增生性疾病、服用抗血小板药物、低（无）纤维蛋白原血症、尿毒症、肝硬化等。临床意义增高：见于血栓前状态和血栓性疾病

血小板检测-----血小板相关抗体检测参考值： PAIgG:0~78.8ng/107血小板；

PAIgA:0~2.0ng/107血小板；

PAIgM:0~7.0ng/107血小板；增高的临床意义ITP、其他自身免疫性疾病（SLE)。同种免疫性血小板减少性紫癜、输血后紫癜、药物免疫性血小板减少性紫癜、恶性淋巴瘤、CLL、MM、慢性活动性肝炎。凝血因子检测出血、血栓与止血检测项目凝血因子检测---血浆凝血酶原时间（PT）参考值PT11～13秒超过正常对照值3秒以上为异常。

PT比值（PTR）被检PT／正常PT:1.0±0.05

国际标准化比值（INR）1.0土0.1临床意义

PT延长:①先天性凝血因子I、Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅹ缺乏②后天性凝血因子缺乏，如严重肝病、维生素K缺乏、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂、异常凝血酶原增加等。

PT缩短:血液高凝状态

INR是监测口服抗凝剂的首选指标，以INR为2.0～3.0为宜。凝血因子检测---血浆纤维蛋白原测定原理：在受检血浆中加人一定量凝血酶，后者使血浆中的纤维蛋白原（fibrinogen，Fg）转变为纤维蛋白，通过比浊原理计算Fg的含量。参考值：2～4g／L临床意义增高:糖尿病、急性心肌梗塞、急性感染、结缔组织病、急性肾炎、灼伤、多发性骨髓瘤、休克、大手术后、妊高征、急性感染、恶性肿瘤等以及血栓前状态。减低:DIC、原发性纤溶症、重症肝炎和肝硬化等。凝血因子活性检测血浆因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ促凝活性测定临床意义:

增高主要见于血栓前状态和血栓性疾病，减低

FⅧ∶C减低见于血友病A、vWD、FⅧ抗体、DIC。

FⅨ∶C减低见于血友病B、肝脏病、维生素K缺乏症、DIC、口服抗凝药物。

FⅪ∶C减低见于因子Ⅺ缺乏症、肝脏疾病、DIC等。

FⅫ∶C减低见于先天性因子Ⅻ缺乏症、肝脏疾病、DIC和某些血栓性疾病等。

抗凝物质检测出血、血栓与止血检测项目抗凝物质检测----血浆蛋白C抗原(PC:Ag)

参考值102.5％±20.1%临床意义减低：先天性或获得性PC缺乏症，后者见于DIC、肝病、手术后、口服抗凝剂、急性呼吸窘迫综合征。纤溶活性检测出血、血栓与止血检测项目纤溶活性检测----血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验

（plasmaprotamineparacoagulationtest，3P试验）原理：受检血浆中加入硫酸鱼精蛋白溶液，如果血浆中存在可溶性纤维蛋白单体（SFM）与FDP的复合物时，则鱼精蛋白使其解离释出SFM，后者自行聚合成可见的纤维状物，此为阳性反应结果。结果阴性临床意义阳性：DIC的早、中期。阴性：正常人、晚期DIC和原发性纤溶症，也有假阴性。纤溶活性检测----血浆凝血酶时间（TT）原理受检血浆中加人“标准化”凝血酶溶液，测定开始出现纤维蛋白丝所需的时间。参考值16～18秒,较对照延长3秒以上为异常。临床意义延长见于低（无）纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症；血中FDP增高（如DIC）；血中有肝素或类肝素物质存在（如肝素治疗中、SLE和肝脏疾病等）。参考值<5mg／L临床意义增高见于原发性纤溶症、DIC、恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病、肺梗塞、DVT、肾脏疾病、肝脏疾病、器官移植的排斥反应、溶栓治疗等。纤溶活性检测--血浆纤维蛋白/原降解产物(FDP)

纤溶活性检测---血浆D-二聚体（D-dimer，DD）方法胶乳凝集法ELISA法参考值胶乳凝集法为阴性；

ELISA法<200μg/L临床意义继发性纤溶症（如DIC）为阳性或增高；原发性纤溶症为阴性或不升高;

两者鉴别的重要指标。出血性疾病检测项目的选择和应用一期止血缺陷筛选试验的选择和应用BTPLT常见疾病正常正常过敏、单纯性和其他血管性紫癜等延长正常原发性或继发性血小板增多症。延长增加血小板无力症、贮藏池病以及低（无）纤维蛋白原血症、血管性血友病（vWD）等延长减少原发性或继发性血小板减少性紫癜PTAPTT常见疾病正常正常遗传性和获得性因子Ⅻ缺乏症获得性因子Ⅻ缺乏症延长正常遗传性和获得性因子Ⅶ缺乏症正常延长血友病、因子Ⅺ缺乏症、血循环中有凝血因子（如因子Ⅷ）抗体存在；DIC；肝脏疾病延长延长遗传性和获得性因子X、Ⅴ、凝血酶原和纤维蛋白原缺乏症。肝素治疗时，APTT相应延长；口服抗凝剂治疗时，PT相应延长二期止血缺陷筛选试验的选择和应用PLTBTAPTTPT可能的出血性疾病————血管因素异常、FⅩⅢ缺乏———↑外源途径异常（FⅦ

缺乏）——↑—内源途径异常（

Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ、HK缺乏、抗Ⅷ抑制物或抗磷脂抗体的存在等）——↑↑共同途径异常（X、V、II、I缺乏）—↑↑—vWD因子质或量的异常—↑——PLT质的异常↓↑——血小板量的异常（如ITP）↓↑↑↑DIC----此时纤溶系统检查指标也存在异常四个常用筛选实验指标的意义FDPD-D常见疾病阴性阴性纤溶活性正常阳性阴性理论上只见于原发性纤溶（Fbg被降解，而Fb未被降解）阴性阳性理论上只见于继发性纤溶。(Fb被降解，而Fbg未被降解)阳性阳性DIC和溶栓治疗(表示Fb和Fbg同时被降解)纤溶亢进筛选试验的选择和应用疾病诊断试验PLT功能异常分子缺陷：分子检测功能检测：粘附、聚集试验，β-TG、PF4等血友病APTT，血浆因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ促凝活性测定，STGT，vWF：Ag等出血性疾病诊断试验的选择和应用监测项目监测指标口服抗凝剂血浆凝血酶原时间比率(PTR)：维持在1.5～2.0为佳国际标准化比率(INR)：维持在2.0～3.0之间普通肝素(uFH)APTT：维持在正常对照值的1.5～2.0倍血小板计数：低于50×1