超声科肝肿瘤介入性超声治疗技术操作规范

超声科肝肿瘤介入性超声治疗技术近年来，超声指导下的肝肿瘤介入治疗发展很快，开展较多的有：①超声引导射频消融治疗*②超声引导微波治疗*③高能聚焦超声刀。但需指出，目前，这些方法仅在某些有条件的医院开展，本节将简要介绍前两者的应用情况。一、超声引导射頻消融治疗肝肿瘤射频消融术（RFA）产生的热消融灶是通过发射460kHz左右的高频电流而产生的。在超声引导下将15G电极针刺入肿瘤内，推开内套针，其顶端有7.9根细电极针呈伞状展开，通电后电极针电场内的组织发生离子靈荡、摩擦生热＞100V，并传导至周围组织，产生一个球形消融灶，使肿瘤组织干燥凝固坏死而达到治疗效果。RFA为不能手术切除的原发性肝癌和化疗、放疗疗效差的转移性肝癌提供了有效而安全的微创治疗手段，对早期肝癌更能取得与手术切除相似的效果。重视规范化治疗方案和操作技术，有助于提高RFA治疗肝肿瘤疗效。【适应证】目前，多数研究者将射频消融用于不宜手术切除或不能耐受手术或拒绝手术的患者。但小肝癌一般能取得更好的疗效。适应证为：1.肝癌单发肿瘤＜6.5cm，或2〜3个肿瘤，最大病灶＜6cm。2.肝肿瘤位置不佳或位于两叶或侵犯大血管，不适宜手术切除者。3.肝脏多发转移癌，肿瘤数目少于5个，最大肿瘤直径＜3〜4cnu肝内单发转移癌在原发癌手术切除前治疗。4.患者不能耐受全身化疗或局部其他治疗、放疗疗效不显著者。5.＜2cm的微小肝癌、癌前病变。6.肝脏肿瘤切除术后复发者。【禁忌证】1.弥漫型盱癌合并癌栓。2.严重全身衰竭或抵抗力下降（白细胞＜3X109/L）。3.伴活动性感染者。4.凝血功能障碍（血小板＜50X109/L，出凝血时间延长）未纠正期。5.装有心脏起搏器者及严重的大动脉瘤患者应慎重。必要时应在专科医生监护下进行。【术前准备】1.对患者进行体检，询问病史，有心脑血管疾患及糖尿病者需了解病情，做好用药准备。2.术前做增强CT检查，确定病灶大小、部位、数目。3.肝功能及血常规、AFP或CEA等检查。4.充分向患者介绍解释治疗过程、并发症等，征得患者及家属同意认可并签字。5.患者空腹6h以上，行镇痛安定麻醉及局麻，以便患者更好配合。6.建立静脉通道，滴注液体，并便于给药。【检查方法】1.对照CT检查结果行超声多切面扫查，测量肿瘤最大径。2.根据肿瘤大小制定治疗方案和消融模式、程序。3.用5.0cm伞径治疗〉3.5cm肿瘤，须行多点重叠消融。4.充分局部麻醉从皮肤至消融区肝被膜（1%利多卡因10ml）。5.超声引导下，把针刺入定位点并推开内套针，通电开始消融。6.用探头从多方向、多部位观察电极针在肿瘤的位置，以便及时纠正补针。7.为防止治疗中微气泡强回声干扰，常先做深部或近膈区域的病灶，并按治疗方案完成消融数目。8.达到消融的温度和时间后，收回内套针，设置针道温度达80摄氏度左右即可缓慢拔针。9.按治疗方案进行逐个病灶消融，完成肿瘤及安全范围的整体消融灭活治疗。10.治疗完毕后常规超声扫查，观察肝周及腹腔内有无积液、积血，以便及时发现并处理并发症。【注意事项】1.需消融治疗的病灶应有明确的病理学诊断或相应可靠的其他影像学诊断，如肝癌切除术后复发灶经CT増强检查证实。2.肿瘤较大或血供丰富者先行TAE栓塞、阻断血供，继行RFA治疗，可获得较满意疗效。3.消融范围须超出肿瘤周边0.5〜1.0cm正常肝组织，以确保肿瘤消融灭活，降低局部复发。4.貼近膈顶部小肿瘤超声定位较困难，也易灼伤膈肌，必要时开腹术中RFA更为安全彻底。5.外生性肿瘤或贴近消化管肿瘤布针时须谨慎，防止灼伤消化道并发肠瘘。6.肝表面肿瘤治疗开伞时动作要轻缓，注意不要推挤提拉，以防肝表面撕裂；避免在一个针眼多次进针以减少瘘道形成等。7.手术中应观察血压、脉搏、呼吸等生命体征。8.术后留观1〜2h，无不适可出院，3h后可进清淡半流食。9.术后一个月行CT、MRI检查或超声造影检查，判断肿瘤有无活性；以后每三个月检查一次，发现复发及时补充治疗；注意肝肾功能检测，积极采取适当的综合治疗（包括TAE、化疗、中医中药保肝等）。10.术后一般有轻度腹痛和发热＜39X2，注意观察并向患者事先充分说明。二、超声引导微波治疗肝癌超声引导微波凝固治疗技术是20世纪90年代发展起来的一门新技术。超声显示肿瘤后，将针型微波电极精确插入，辐射微波，组织升温达54~60摄氏度，使蛋白凝固细胞坏死。根据超声显示肿瘤的三维结构特征，将有效微波热场准确覆盖于整个肿瘤，则一次徽波治疗即造成整个肿瘤完全凝固坏死，由于微波使生物组织致热效应是离子加热及偶极子加热的综合效应，故升温效率高、速度快，凝固区组织坏死均匀、彻底。并且无放疗、化疗的不良反应。目前，主要用于肝癌的介入治疗，并可采用经皮或术中两种凝固方式，该项技术的操作者必须经过正规学习与严格训练。【适应证】微波凝固治疗的适应证较广、为了达到根治的目的，应遵循基本原则如下：肝内肿瘤不超过3个，肿瘤直径<5cm，无血管内或远处转移灶，肝功能为ChildA级或B级、对于中、晚期肝癌病人的较大或巨块型肿瘤，微波可作为一种有效的减小肿瘤手段以达到减轻痛苦、延缓发展、延饫生命的目的。具体的适应证主要是：1.原发性肝癌。2.肝转移癌特别对不能手术切除的患者。3.肝癌术后复发及肝内转移者。【禁忌证】1.严重凝血功能障碍：血小板＜50X107L，凝血酵原时间＞25s，凝血酶原活动度＜40%。2.大量腹水。3.肝功能ChildC级。4.肝癌弥漫浸润型并肿瘤结节显示不清者。5.肿块位置较离为肺底所遮盖，无适宜的穿刺途径者。6.肿瘤在肝门区靠近1、2级肝管或胆囊，或在肝下缘靠近胃肠道者，若无法避免损伤以上结构者，应视为禁忌。【术前准备】1.器具（1）高质量灰阶超声仪或彩超仪并带穿刺探头及引导器。（2）微波凝固治疗仪，频率2450MHz，输出功率20〜80W连续可调。（3）针型微波辐射电极，具耐热、防粘特性。（4）微波电极引导针，14G，表面需经绝缘，隔热和防粘处理。（5）热敏电阻测温针20G，治疗中测温用。2，患者（1）治疗前患者检查肝功能、血小板、凝血酶原时间和活动度。（2）糖尿病者测血糖，药物控制血糖降至基本接近正常。高血压病人应控制血压至接近正常水平。（3）50岁以上病人应查肝肾功能，做心电图和X线胸片检查。（4）治疗当日病人禁食、水8h，建立静脉通道。经皮微波治疗可在局麻和静脉麻醉两种条件下进行，但即使局麻也应加用基础麻醉镇静剂和止痛药，可肌注地西泮（安定）10mg，哌替啶50mg。【检查方法】1.首先，超声显示肝肿瘤的位置确定皮肤穿刺点，并摆好病人体位。2.对手术区常规皮肤消毒，铺无菌巾。用无菌穿刺探头显示肿块，确定电极应置人的位置及深度。3.局麻后，尖刀破皮，在超声引导下用14G引导针经皮穿刺到达肿瘤预定的靶点，拔出针芯后送人微波电极至引导针尖端，后退引导针，露出微波电极前端至少3.7cm。4.微波电极及澜温针置人后可给予静脉麻醉，随即启动微波仪治疗。5.治疗凝固范围须超过肿块外缘5mm。对＜2cm的肿块，一般将微波电极置于其中心，一次辐射即可凝固灭活。对于＞2cni肿块，根据肿块大小，须置人多根微波电极，用多点组合高温热凝固整个肿块。6.根据不同需要，输出功率选用范围4OW至60W，作用时间为300〜600s。【注意事项】1.准确地穿刺引导撖波电极罝人预定的肿痫部位是保证疗效的关键。要求操作技术熟练加患者呼吸动作的配合。2.微波电极引导针为14G粗针，在穿刺发生偏差后，禁止反复试穿刺正确的做法是，只要引导针进入了肿块区，应置人微波电极并启动微波辐射，造成组织凝固。然后，针对所缺部分，再穿刺置人电极并辐射微波，达到对整个肿块的灭活.3.导针穿刺肝脏后拔出针芯若发现出血，或是发现肝被膜下出血时，应立即置人微波电极并启动微波辐射直至出血停止。4.滋养血管较丰富的肿瘤，先用高功率微波（70〜8OW）凝固阻断肿瘤滋养血管，其后再用微波治疗肿瘤，将显著提高热凝固疗效。5.邻近大血管的肿瘤部分，因血流散