医院培训课件：《致命真凶-甲减危象（甲状腺功能减退）》

致命真凶——甲减危象病例回顾——病史介绍患者信息

邓某某

女

已婚59岁43kg158cm主

诉活动后胸痛、气促1年余，加重4天既往病史

高血压病史10年余，口服硝苯地平缓释片II控制；2010年因甲状腺结节行甲状腺部分切除术，术后长期口服优甲乐；其他无特殊现

病

史

患者1年余前开始出现活动后胸痛不适，休息可缓解，入院4天前劳累后出现持续性胸痛，休息不缓解，于外院行冠脉造影提示“冠心病三支病变”

遂来我院寻求手术治疗病例回顾——入院情况入院查体T36.2℃HR76次/分R17次/分Bp158/94mmHg

神志清楚，步入病房，颈部可见长约6cm弧形手术瘢痕，其他无明显异常

入院诊断

冠心病三支病变不稳定型心绞痛

甲状腺结节术后，甲状腺功能减退

高血压病2级极高危组病例回顾——入院辅检（主要）超声

心脏左室舒张功能减低，收缩功能正常核磁

双侧基底节区、侧脑室旁、半卵圆中

心多发腔梗，伴脑白质脱髓鞘化验

血常规/肝肾功/BNP/心肌标志物/血

脂/凝血四项/术前九项

无异常

甲功5项

异常病例回顾——诊疗经过D1D10左甲状腺素钠片75ug口服QD完善术前准备冠状动脉旁路移植术D11拔除气管插管撤离呼吸机D13呼吸循环衰竭，生命垂危救命神器“ECMO”登场精神萎靡，神志淡漠，血压低下，呼吸费力，再次插管呼吸机治疗D14病例回顾——诊疗疑云：术后病情因何急转直下？D1D11D13谁才是致命真凶？

全感染部心梗除出血其他排心包填塞在无数的检验指标里,挖呀挖呀挖所有指标都正常甲功指标始终异常检验临床病例回顾——诊疗疑云D1D11术后TSHFT4FT3均明显低下，结合临床表现，考虑甲减危象病例回顾——亡羊补牢，为时不晚D14D18左甲状腺素钠片75ug→200ug

口服BID补充激素血压好转，ECMO撤除D24呼吸好转，撤除呼吸机D28病情平稳，转出ICU病例回顾——守得云开见月明，真凶显现D1D11患者生命支持设备（ECMO及呼吸机）撤除，与甲状腺功能改善有密切关系知识回顾——甲功5项怎么看TSH

TSH检测是明确甲状腺功能的重要初筛试验。FT4和TSH是诊断原发性甲亢和甲减以及疗效评估的重要指标。由于TSH与FT4成反比关系，TSH在甲状腺疾病中的变化更为敏感和特异，所以TSH对于甲亢和甲减的诊断更具价值。常将TSH作为判断甲状腺功能紊乱的首要依据，TSH检测也适合于早期确立或排除下丘脑-垂体-甲状腺轴功能紊乱的诊断。目前联合检测T3、T4、TSH等指标仍是临床上诊断甲状腺疾病或某些复杂甲状腺疾病的重要依据知识回顾——甲功5项怎么看TT4与TT3

T4

是甲状腺腺体分泌的主要激素，血液中的T4

完全来源于甲状腺的分泌，T3约有20%来自甲状腺组织，其余多由T4在外周组织脱碘而成。TT4

检测可用于甲亢、原发性和继发性甲减的诊断和疗效检测，TT3

检测是早期诊断甲亢和监测甲亢复发的重要指标知识回顾——甲功5项怎么看FT4与FT3FT4、FT3

是T4、T3的生理活性形式，是甲状腺激素代谢状态的真实反应，比TT4、TT3

更灵敏。FT4水平代表了血清中T4

代谢活性部分，反应了激素产生「甲状腺分泌，甲状腺外T4向T3的转化]和激素清除「血管外转运代谢」的真实状态。FT3与TT3的关系不如FT4和TT4那样密切，由于机体可通过增加T4向T3转化以维持血清FT3水平，因此FT3对于甲亢的诊断价值不如FT4知识回顾——常见甲功结果判读TSH↓FT3↑FT4↑甲状腺功能亢进TSH↑↓-FT3↓FT4↓甲状腺功能减退TSH↑FT3↑FT4↑垂体腺瘤或甲状腺激素抵抗综合征TSH↑-↓FT3↓TT3↓rT3↑低T3综合征知识回顾——甲功5项助力定位诊断“下丘脑-垂体-甲状腺”是人体最重要的三大内分泌轴之一。甲状腺分泌TH（甲状腺激素T3、T4）受下丘脑分泌的促甲状腺激素释放激素（TRH）和垂体分泌的TSH（促甲状腺激素）控制；同时，TH分泌增加又可反馈性抑制TSH的合成和分泌通常情况下，TH对TSH的反馈抑制作用占优势。一般说来，若TH与TSH变化方向相反，即可推知原发病变部位在甲状腺；而当TH与TSH的变化方向一致，则原发病变部位有可能在垂体或下丘脑病案分析——术前诊断：原发性甲状腺功能减退原发性甲减此类甲减占全部甲减的约99%，其中自身免疫、甲状腺手术和甲亢131I治疗三大原因占90%以上。中枢性甲减或继发性甲减：由于下丘脑和垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素(TRH)或者促甲状腺激素(TSH)产生和分泌减少所致的甲减指南推荐：血清TSH和游离T4(FT4)、总T4(TT4)是诊断原发性甲减的第一线指标(推荐级别：A)诊断依据：该患者具有甲状腺手术病史，且入院头颅核磁未见下丘脑及垂体病变成人甲状腺功能减退症诊治指南-中华医学会内分泌学分会(2017-02)病案分析——术后诊断：甲减危象甲减危象又称黏液性水肿昏迷

黏液性水肿昏迷是一种罕见的危及生命的重症，多见于老年患者，通常由并发疾病所诱发，如大手术，感染等。临床表现为嗜睡、精神异常，木僵甚至昏迷，皮肤苍白、低体温、心动过缓、呼吸衰竭和心力衰竭等。本病预后差，病死率达到20%[1-3]。诊断依据：该患者行心脏搭桥手术后，TSH、FT4、T4明显下降，且临床表现符合[1]WiersingaWM,DeGrootLJ,JamesonJL.Hypothyroidismandmyxedema[M].Endocrinology.4thed.Philadelphia:Saunders,2001,1491-1507.[2]YamamotoT,FukuyamaJ,FujiyoshiA.Factorsassociatedwithmortalityofmyxedemacoma:reportofeightcasesandliteraturesurvey[J].Thyroid,1999,9(12):1167-1174.DOI:10.1089/thy.1999.9.1167.[3]RodríguezI,FluitersE,Pérez-MéndezLF,etal.Factorsassociatedwithmortalityofpatientswithmyxoedemacoma:prospectivestudyin11casestreatedinasingleinstitution[J].JEndocrinol,2004,180(2):347-350.病案分析——甲功5项检测原理化学发光微粒子免疫检测法基本原理是将标记有化学发光微粒子的抗体与待检测样品中的目标分子结合，形成免疫复合物。然后通过特定的激发光源激发化学发光微粒子，使其发出荧光或化学发光信号，这些信号可以被检测器捕获并分析，从而确定目标分子的存在和浓度病案分析——甲功检测是否存在误差常见的测定因素干扰巨TSH

巨TSH仅对TSH的测定造成干扰，因此可能造成T3/T4正常，但TSH轻度或显著升高，对此类人群

的鉴别排除可使用PEG沉淀和凝胶色谱方法甲状腺自身抗体（THAAbs）

机体中存在的THAAbs可与试剂中的甲状腺激素类似物结合，造成FT3/FT4结果假性升高，当怀疑THAAbs干扰时，需要进一步识别和确认干扰，稀释和PEG沉淀的方法建议在检测TT3/TT4时使用，需要同时检测FT3/FT4/TT3/TT4时，建议更换检测方法进行复测或者使用金标准平衡透析-质谱的方法异嗜性抗体（HA）采用双抗体夹心法检测时，HA存在导致的TSH受干扰概率更大，T3/T4受干扰概率较小，其干扰TSH测定的发生率约为0.4%，干扰后主要导致检测指标假性升高，可考虑更换检测方法，进行稀释验证，或使用异嗜性抗体阻断剂（HBT）来排除HA的存在病案分析——甲功减退与心脏搭桥手术低T3是CABG术后患者低心输出量和死亡的一个强预测因子预测CABG术后低心输出量：敏感性61.4%特异性81.4%Thelowtriiodothyroninesyndrome:astrongpredictoroflowcardiacoutputand