2023中医医院康复科信息系统基本功能规范

2023中医医院康复科信息系统基本功能规范IIIIII目  次前言 IV范围 1规范性引用文件 1术语和定义 1缩略语 2总则 2总体功能 2功能结构 3通用功能 3数据采集 3查询与统计 3量表管理 3导出、打印功能 4系统管理功能 4配置管理 4安全控制 4系统帮助功能 5业务功能 5功能定义 5适用范围 5业务活动 5门诊业务基本功能要求 6门诊患者登记 6门诊疾病诊断 6康复评定 6医嘱管理 7病历管理 9康复医疗质量管理 9预约治疗管理 9随访管理 9住院业务基本功能要求 10住院患者登记 10住院疾病诊断 10康复评定 10医嘱管理 10病历管理 10康复医疗质量管理 10预约治疗管理 11随访管理 11扩展功能要求 11在线康复 11知识库管理 11大数据应用 11接口功能 11HIS接口 11功能定义 11适用范围 11功能要求 12EMR接口 12功能定义 12适用范围 12功能要求 12医技接口 12PACS接口 12LIS接口 12其他医技接口 13功能定义 13适用范围 13功能要求 13设备接口 13功能定义 13适用范围 13功能要求 13附录A（规范性附录）功能结构图 14附录B（规范性附录）业务活动图 15PAGEPAGE11PAGEPAGE10中医医院康复科信息系统基本功能规范范围规范性引用文件WS371-2012基本信息基本数据集个人信息WS445.1-2014电子病历基本数据集第1部分：病历概要T/CIATCM058-2019中医药信息标准编制通则术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1康复rehabilitation综合地、协调地应用医学的、社会的、教育的、职业的措施，以减轻患者的身心和社会功能障碍，使其得到整体康复而重返社会。3.2康复治疗rehabilitationtherapy促进康复对象生理功能和心理功能的逐步恢复的综合治疗方法。包括运动治疗和作业治疗、理疗、水疗、针灸、按摩、器械治疗和文体治疗等。3.3康复科信息系统rehabilitationdepartmentinformationsystem以满足康复科诊疗服务需求，用于康复科的临床、教学和科研的信息管理系统。3.4中国传统康复技能traditionalchineserehabilitationskills以中医理论为基础，以整体观、功能观、辨证观和正气观为核心，针对病、伤、残者的功能障碍，3.5康复评定rehabilitationassessment3.6电子病历electronicmedicalrecord[WS/T445.1-2014，定义3.1.1]3.7康复评定量表rehabilitationratingscale用于康复评定过程中对伤病造成的障碍进行简明、准确、客观、全面的评定的一种工具。3.8接口interface指计算机系统中两个独立的部件进行信息交换的共享边界。缩略语下列缩略语适用于本文件。HIS：医院信息系统（HospitalInformationSystem）EMR：电子病历（ElectronicMedicalRecord）ICF：国际功能、残疾和健康分类（InternationalClassificationofFunctionDisabilityandHealth）LIS：实验室信息系统（LaboratoryInformationSystem）PACS（PictureArchivingandCommunicationSystem）DR：直接数字平板X线成像系统（DigitalRadiography）CT：电子计算机断层扫描（ComputedTomography）ICD：国际疾病分类(InternationalClassificationofDiseases）TCD：中医病证分类与代码（ClassificationandcodesofdiseasesandZHENGofTraditionalChineseMedicine）总则总体功能主要分为通用功能、系统管理功能、业务功能以及接口功能。通用功能包括以下4部分：——数据采集：提供数据便捷、完整性输入，导入或接收标准信息或共享文档信息。————量表管理：提供对康复评定量表的统一管理功能，包括量表建立、量表维护和量表搜索功能。——导出、打印功能：提供对指定报表及申请单的导出、打印功能。系统管理功能包括以下3部分：————安全控制：提供对系统用户，患者及资料的安全保护功能。——系统帮助功能：提供系统在线帮助功能和详细的系统使用操作手册。业务功能包括以下10部分：——患者登记：分为门诊登记信息和住院登记信息两部分，用于获取以及完善患者基本信息。——疾病诊断：要求系统能够获取中西医双重诊断库数据，实现选取疾病诊断功能。——康复评定：提供记录和自动获取康复评定相关信息的功能。——医嘱管理：支持中医特色医嘱的维护、录入与执行。——病历管理：支持与EMR系统的对接，实现电子病历相关功能。————随访管理：支持对患者随访信息的记录、查询与统计等功能。——预约治疗管理：提供对各种形式的治疗排班的管理功能。——在线康复：支持与社区、个人建立在线康复管理。——知识库管理：提供建立中医知识库、康复知识库及相关知识库的查询、下载等功能。功能结构功能结构见图A.1。通用功能数据采集提供对数据的便捷、完整性输入，导入或接收标准信息或共享文档信息。查询与统计——（如患者基本信息、疾病诊断、医嘱、康复评定报告等）的功能；——————提供中医药特色指标、中医医疗质量监测指标的统计与分析功能。量表管理提供对康复评定量表的统一管理功能，包括量表建立、量表维护和量表搜索功能。量表建立————提供患者重复校验功能，支持自定义重复校验规则，避免重复建档。量表维护——提供主唯一标识号变更、合并功能；——提供量表信息维护功能，如删除、修改、查询等。量表搜索——按照多种查询条件组合方式进行数据检索和展示，支持精确查找和模糊查找；——查询结果支持翻页和排序功能。导出、打印功能——提供门诊电子处方导出和打印功能；——提供检验、检查申请单导出和打印功能；——提供评定报告导出和打印功能；——提供科室及个人工作量报表导出和打印功能；——提供康复治疗知情同意书导出和打印功能；——提供康复评定量表的导出和打印功能。系统管理功能配置管理提供对用户、工作组和科室的集中化管理，支持对用户和工作组的统一化和个性化配置。权限管理——创建用户角色和工作组，提供为各使用者分配独立用户名的功能；————根据业务规则提供对用户自动临时授权的功能，满足系统灵活访问授权的需要；——提供权限修改功能；——提供对用户权限加以时间限制的功能，超出设定的时间不再具有相应的权限；——提供根据法律法规，对患者本人及其监护人、代理人授权访问部分病历资料的功能；——字典数据管理——提供各类字典条目增加、删除、修改等维护功能；——提供字典数据版本管理功能，字典数据更新、升级时，应当确保原有字典数据的继承与使用；——安全控制提供对系统用户，患者及资料的安全保护功能。用户认证——系统的使用者必须经过规范的用户认证，至少支持用户名/密码、数字证书、指纹识别中的一种认证方式；——系统采用用户名/密码认证方式时，要求用户必须修改初始密码，提供密码强度认证规则验证功能；——设置密码有效期，用户使用超过有效期的密码不能登录系统；————系统采用用户名/密码认证方式时，系统管理员有权限重置自身及其他用户的密码；——使用审计————（——提供对康复科信息系统中量表信息、权限修改、治疗过程记录等的日志审计功能；——提供对用户登录所用的数字证书进行审计的功能。患者隐私保护————因工作需要查看非直接相关患者的系统资料时，提供相应的权限审批。系统帮助功能提供中医医院康复科信息系统的在线帮助功能和详细的系统使用操作手册。业务功能功能定义适用范围适用于中医医院康复科患者就诊治疗服务。业务活动分为门诊业务活动和住院业务活动，分别见图B.1和图B.2。门诊业务基本功能要求门诊患者登记用于获取以及完善门诊患者基本信息。————门诊疾病诊断要求系统能够获取中西医双重诊断库数据，实现选取疾病诊断功能。——对门诊就诊患者自动采集就诊日期、就诊科室、就诊医生；——支持中医传统诊断方法的录入，包括望诊、闻诊、问诊、切诊、经络诊法等；——支持以自由文本方式录入诊断；——支持西医诊断、中医诊断以及中医证候诊断的录入；————提供将门（急）诊就诊记录加入患者就诊史、诊断史和用药史的功能；——疾病诊断库以西医诊断的ICD编码、国际功能、残疾和健康分类标准的ICF编码、中医病证分类与代码的TCD编码、中医证候诊断标准ZY/T001.1-94等相关内容为标准；——提供开具电子住院证的功能；——支持录入临床药物试验病历，并记录到患者门（急）诊病历中；——支持复诊患者凭诊疗卡直接在医生工作站就诊。康复评定——自动获取患者基本信息，至少包括患者唯一标识、姓名、性别、年龄和诊断等信息；——支持按照患者唯一标识、住院号、姓名等不同类型标识查询患者基本信息；——自动显示康复评定量表的描述信息；——提供按康复评定项目字典及分类检索、编码检索、关键词检索等功能；————支持对康复评定项目的增加、删除和修改功能；——自动记录康复评定时间和评定者；——提供康复评定量表字典及分类检索、编码检索、关键词检索等功能；——显示患者既往康复评定信息，至少包括既往评定量表以及评定报告，供参考和选择；——支持对患者既往评定的项目和次数进行统计；——实时自动计算康复评定费用；——支持至少三个阶段的康复评定功能，包括初期评定、中期评定和后期评定；————提供康复评定报告打印功能，打印格式符合相关规定要求；——提供康复评定的作废（撤销）功能，自动记录操作时间和评定者；——提供将已生成的康复评定报告自动关联到相应的病程记录的功能；——支持与康复评定设备软件接口，可直接导入设备康复评定数据。医嘱管理一般功能——自动获取患者标识号、姓名、性别、年龄、科室等基本信息；——支持显示药物过敏信息；——自动记录医嘱录入时间和录入者；——提供中西医临床药品、诊疗项目等字典及分类检索、编码检索、关键词检索等功能；————提供获取患者检验/检查、用药、护理评估信息以及历史诊疗信息功能；——提供录入成组医嘱的功能；——提供医嘱合理性检查功能，包括格式和内容的合理性检查；——实时自动计算门诊医嘱费用，包括本条医嘱费用和全部医嘱处方总费用；——提供处方打印功能，打印格式符合相关规定要求；——提供长期医嘱和临时医嘱录入功能及长期医嘱的停止功能；——提供补录医嘱功能；——提供医嘱的作废（撤销）功能，支持按照医疗规范规定禁止作废（撤销）医嘱；——（添加或删除医嘱；——提供使用自由文本录入非字典医嘱、嘱托的功能；——提供以当前执行医嘱、所有医嘱、已停止医嘱、医嘱类型等为过滤条件显示患者医嘱的功能；——提供将已录入的医嘱自动关联到相应的病程记录的功能；——满足中医医院康复科治疗服务需求，并用于中医康复科的临床教学和科研。基础医嘱管理（1）药品医嘱————自动显示药物说明书，包括用法、常用量、不良反应等；——支持中医辨证用药，根据不同证型选择相应的中药处方；——实时提供药品库存情况和价格信息；——提供基本的用药合理性检查功能，包括药物剂量、用法、用药权限等；——提供药物过敏反应、药品配伍禁忌的自动审查和提示功能；——提供基本用药目录检查和提示功能；————提供基本药物目录、抗生素分级管理的功能；——提供麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品、毒性中药的权限管理功能；——支持按药品商品名或通用名、药品作用分类查找药品；——提供药品批次、皮试提示功能，支持主动提示有新的皮试阳性结果；——提供中、西药超常规剂量用药的警示和双签名确认功能；——提供中药处方妊♘禁忌、配伍禁忌以及有毒中药的用法用量等警示和双签名确认功能；——提供中药处方用法字典的维护和调用功能，如煎服、外用等；——支持开具中药脚注，如先煎、后下等；——提供中药处方中重复用药的警示功能，允许医生进行修改；————提供医保等用药信息提示功能，如医保类别、自费比例等。（2）检查、检验医嘱——支持录入各类检查、检验类医嘱；——提供检查、检验医嘱字典，包括项目、取材部位和标本材料等字典；——支持录入申请单时自动获取患者的基本信息和临床诊疗信息；——提供各类检查、检验申请单模板的功能；——提供申请检查、检验加急功能；——支持检查、检验执行状态查询；——提供各类申请单打印功能；——支持模板病历创建与维护。康复治疗医嘱管理——支持录入各类康复治疗医嘱，支持中医传统康复治疗项目；——提供康复治疗医嘱字典，包括项目、部位等；————支持录入申请单时自动获取患者的基本信息和临床诊疗信息，至少包括患者唯一标识、姓名、性别、年龄和诊断等信息；——提供康复治疗申请单模板的功能；——支持录入非药物中医技术治疗医嘱，提供非药物中医技术治疗医嘱字典；——支持对康复治疗医嘱的修改，自动记录康复治疗医嘱修改时间，录入者；——提供康复治疗注意事项的录入、修改功能。医嘱模板管理——提供医嘱模板的创建、修改和删除功能；——提供医嘱模板的权限分类管理功能，医嘱模板包括公共模板、科室模板和个人模板；——支持根据医嘱内容快速生成新模板；——提供中医经典处方、科研处方、协定处方、成组医嘱等具有中医特色模板的创建与编辑功能，对特殊方药提供保密措施。医嘱执行——根据医生对某个患者所下医嘱，进行具体的治疗操作、护理，并将治疗、护理过程进行记录；——自动采集患者的治疗时间、治疗地点和治疗师信息；——允许对治疗过程记录的增加、修改和删除。病历管理——支持与EMR系统的对接，支持根据患者唯一标志号创建电子病历，生成电子病历唯一标识号；——支持创建《中医病历书写基本规范》中列出的所有病历记录类型的医疗记录；——支持创建中国传统康复技能的医疗记录；——自动记录病历记录类型的名称、创建时间（具体到年、月、日、时、分）、创建者等；——提供医疗记录补记功能，允许补记内容对应的时间不同于医疗记录的录入时间；——支持通过患者唯一标识号、电子病历标识号等获取患者的所有电子病历信息；————提供灵活的模板定义功能，可定义多个病历模板，支持模板定义的授权；——支持病历内容的复制、粘贴功能，提供医嘱、检验/检查结果的自动引用和导入功能；——支持康复治疗知情同意书的编辑和打印。康复医疗质量管理——提供对患者的查询检索功能；——支持康复治疗落实率数据查询统计；——支持康复治疗风险管理和并发症防治管理；——实现康复医师、治疗师、患者、康复场地、康复治疗设备的精确定位查询；——对康复工作量精确统计，多种查询条件组合方式进行查询；——提供对康复治疗措施、治疗时间、治疗效果的个性化订制查询与在线统计分析功能；——符合国家医疗质量管理控制中心对数据的收集，汇总、分析、评价和反馈指标。预约治疗管理——实时获取患者的康复治疗医嘱，以及需要治疗的项目与时间；——提供对康复治疗师的排班功能，支持对可供治疗的康复治疗师及治疗时间段的选择；——提供生成以各种形式的时间为单位的治疗排班表格；——排班发生变化时，提供对排班安排的修改功能；——支持按照患者唯一标识、姓名等不同类型标识查询治疗排班情况；——支持从设备接口获取治疗设备运行状况，提供选择安排相关仪器和频次功能；————根据排班安排表自动提示患者治疗信息，信息至少包括治疗时间、治疗科室和治疗师。随访管理——支持康复科根据授权制订和修改随访调查表，如随访问题表和随访答案表等；——支持设定随访天数，自动显示到期随访患者名单；——支持电话随访、信函随访和家访等方式；——支持通过模板录入随访记录；————支持委托社区随访；——提供随访信息查询与统计功能。住院业务基本功能要求住院患者登记用于获取以及完善住院患者基本信息。————支持按照患者唯一标识、住院号、姓名等不同类型标识号查询患者基本信息；——支持对患者基本信息修改及补充完善；——支持通过患者唯一标识获取患者电子病历信息。电子病历信息至少包括：住院患者入院日期、出院日期、入院科室、出院科室、入院诊断和出院诊断等；——支持查询各病区床位使用率及空床信息。住院疾病诊断要求系统能够获取中西医双重诊断库数据，实现选取疾病诊断功能。————支持中医传统诊断方法的录入，包括望诊、闻诊、问诊、切诊、经络诊法等；————提供中西医诊断、中医证候诊断、手术操作分类编码录入（编目）的功能；————提供按分类、关键词检索疾病诊断和手术编码的功能；——提供初步诊断、入院诊断、中医证候、补充诊断以及修正诊断录入功能；——疾病诊断库以西医诊断的ICD编码、国际功能、残疾和健康分类标准的ICF编码、中医病证分类与代码的TCD编码、中医证候诊断标准ZY/T001.1-94等相关内容为标准。康复评定详见6.4.3。医嘱管理详见6.4.4，在基础医嘱管理中增加提供出院带药处方功能。病历管理详见6.4.5。康复医疗质量管理——提供对患者的查询检索功能；——支持康复治疗落实率数据查询统计；——支持康复治疗风险管理和并发症防治管理；——实现对康复医师、治疗师、患者、康复场地、康复治疗设备的精确定位；——对康复工作量精确统计，多种查询条件组合方式进行查询；——提供对康复治疗措施、治疗时间、治疗效果的个性化订制查询与在线统计分析功能；——符合国家医疗质量管理控制中心对数据的收集，汇总、分析、评价和反馈指标；——支持中医临床路径管理功能；——提供临床路径质量实时监控功能。预约治疗管理详见6.4.7，增加支持多病区患者的预约排队和提醒功能。随访管理详见6.4.8。扩展功能要求在线康复——支持与社区、个人建立在线康复管理，提供康复训练计划的录入、修改、删除等功能；——支持患者标记康复训练进度；——提供医患沟通界面，支持实时文字、图像、语音、视频等交流；——支持医联体远程康复诊疗。知识库管理————支持自动对知识库内容及下载文件提供保护，如防复制、防拷贝、防盗链和干扰码技术等。大数据应用接口功能HIS功能定义在系统中对患者进行登记时，需要通过查询门诊和住院患者列表进行查找，因此需要HIS提供通过多种条件进行查询患者的接口。适用范围适用于中医医院康复科信息系统中的患者登记模块，医嘱管理模块。功能要求——提供与HIS系统数据交换的接口；——急——（急（急（急诊物资消耗明细等信息；——实时接收药品相互作用信息；——支持以国际数据交换标准技术进行传输、数据交换迁移。EMR功能定义通过EMR接口实时获取患者在EMR系统中的相