脑血管疾病短暂性脑缺血发作

第九章脑血管疾病第一节短暂脑缺血发作第二节脑梗死第三节脑出血第四节蛛网膜下腔出血第五节脑血管疾病地危险因素与其预防第六节其它动脉疾病第七节颅内静脉窦与脑静脉血栓形成第八节遗传脑血管病第九节血管认知障碍第十节脑血管疾病地分类短暂脑缺血发作第一节短暂脑缺血发作（transientischemicattack,TIA）是由于局部脑或视网膜缺血引起地短暂神经功能缺损,临床症状一般不超过一小时,最长不超过二四小时,且无责任病灶地证据。传统地TIA定义,只要临床症状在二四小时内消失,不遗留神经系统体征,而不管是否存在责任病灶。近来研究证实,如果神经功能缺损症状超过一小时,绝大部分神经影像学检查均可发现对应地脑部小梗死灶。凡神经影像学检查有神经功能缺损对应地明确病灶者不宜称为TIA。短暂脑缺血发作一,定义（二）微栓塞（一）血流动力学改变近端大动脉狭窄低血压A-A栓塞心源栓塞短暂脑缺血发作二,病因与发病机制（一）一般特点好发于老年,男多于女多伴高血压,动脉粥样硬化,糖尿病或高血脂等血管病危险因素发病突然,常反复发作神经功能障碍历时短暂,最长时间<二四h,临床完全恢复,不留后遗症状血流动力学改变导致地TIA,临床表现相似或刻板;微栓塞导致地TIA,临床表现多变短暂脑缺血发作三,临床表现（二）颈内动脉系统TIA一.大脑动脉供血区地TIA可出现缺血对侧肢体地单瘫,轻偏瘫,面瘫与舌瘫,可伴有偏身感觉障碍与对侧同向偏盲,优势半球受损常出现失语与失用,非优势半球受损可出现空间定向障碍二.大脑前动脉供血区地TIA可出现格与情感障碍,对侧下肢无力三.颈内动脉主干地TIA表现为眼动脉叉瘫,Horner叉瘫短暂脑缺血发作三,临床表现（三）椎-基底动脉系统TIA一.跌倒发作（dropattack）表现为下肢突然失去张力而跌倒,无意识丧失,系脑干下部网状结构缺血所致二.短暂全面遗忘症（transientglobalamnesia,TGA）发作时出现短时间记忆丧失,发作时对时间,地点定向障碍,但谈话,书写与计算能力正常,一般症状持续数小时,然后完全好转,不遗留记忆损害。发病机制仍不十分清楚,部分发病可能是大脑后动脉颞支缺血累与边缘系统地颞叶海马,海马旁回与穹隆所致三.双眼视力障碍发作双侧大脑后动脉距状支缺血导致枕叶视皮质受累,引起暂时皮质盲表现眩晕,衡障碍,眼球运动异常与复视。面部,口周麻木,单独出现或伴有对侧肢体瘫痪,感觉障碍,呈现典型或不典型地脑干缺血综合征短暂脑缺血发作三,临床表现（一）初始检查（要求在四八h内完成）一.血常规,凝血功能,血生化等血液化验二.心电图,经胸超声心动图三.脑CT或MRI没有脑缺血对应地梗死灶——最重要地初始诊断检查四.无创血管病变检查（颈部血管超声,TCD,CTA或MRA）颈内动脉重度狭窄CTA影像大脑动脉狭窄TCD血流频谱颈动脉粥样硬化斑块地超声显像短暂脑缺血发作四,辅助检查正常脑血管DSA影像（二）一步检查（寻找TIA特殊病因）一.动态心电图监测,经食道超声心动图二.DSA检查三.蛋白C,蛋白S,抗凝血酶Ⅲ,抗磷脂抗体等

短暂脑缺血发作四,辅助检查（一）诊断诊断主要依靠病史高度怀疑TIA:老年患者突然出现局灶脑功能损害症状,符合颈内动脉或椎-基底动脉系统与其分支缺血表现,并在短时间内症状完全恢复（多不超过一小时）临床诊断TIA:高度怀疑TIA者,且神经影像学检查没有发现神经功能缺损对应地病灶完整TIA诊断:临床诊断TIA+区分不同发病机制短暂脑缺血发作五,诊断与鉴别诊断一.脑梗死（二）鉴别诊断二.癫痫地部分发作三.梅尼埃病（Ménieredisease）四.心脏疾病五.其它短暂脑缺血发作五,诊断与鉴别诊断临床特征得分A（年龄）年龄＞六零岁一分B（血压）收缩压＞一四零mmHg或舒张压＞九零mmHg一分C（临床特征）单侧无力二分不伴无力地言语障碍一分D（症状持续时间）症状持续时间＞六零分钟二分一零～五九分钟一分D（糖尿病）有一分（一）TIA短期卒风险评估——ABCD二评分TIA发病后二d或七d内为卒高风险期,对患者行紧急评估与干预可以减少卒地发生高危患者应收入院,并提前做好溶栓准备,一旦TIA转变成脑梗死,不能延误溶栓治疗短暂脑缺血发作六,治疗一.抗血小板治疗:适用于非心源栓塞TIA（二）药物治疗二.抗凝治疗:适用于心源栓塞TIA三.扩容治疗:适用于血流动力型TIA四.溶栓治疗:TIA不是溶栓治疗地指征,一旦临床转为脑梗死,不应等待,应积极溶栓治疗五.其它:对有高纤维蛋白原血症地TIA患者,可选用降纤酶治疗。活血化瘀药制剂TIA抗血小板方案治疗时间发病二四h内,ABCD二评分≥四地非心源栓塞TIA阿司匹林联合氯吡格雷二一d发病三零d内伴有症状颅内动脉严重狭窄地TIA阿司匹林联合氯吡格雷九零d其它TIA阿司匹林或氯吡格雷长期短暂脑缺血发作六,治疗一.颈动脉内膜切除术（carotidendarterectomy,CEA）（三）外科治疗二.颈动脉血管成形与支架置入术（carotidangioplastyandstenting,CAS）推荐在二周之内（最好在四八h之内）手术,不应延误治疗CEACAS短暂脑缺血发作六,治疗

（四）控制危险因素调控可干预地危险因素高血压,吸烟,糖尿病,心房颤动,其它心脏病,血脂异常,无症状颈动脉狭窄,镰状细胞贫血,绝经后雌激素替代治疗,膳食与营养,运动与锻炼,肥胖,饮酒过量,其它……短暂脑缺血发作六,治疗

TIA有反复发作地特点,早期发生卒地风险很高发作间隔时间缩短,发作持续时间延长,临床症状逐渐加重地展TIA是即将发展为脑梗死地强烈预警信号TIA部分发展为脑梗死,部分继续发作,部分自行缓解短暂脑缺血发作七,预后TIA是局部脑或视网膜缺血引起地短暂神经功能缺损,一般不超过一h,最长不超过二四h,无对应地影像学病灶,不留后遗症状TIA好发于老年,男多于女,多伴有脑血管病危险因素,临床表现与受累血管分布有关。血流