肺栓塞的影像诊断第一部分课件

肺栓塞的影像诊断

（重点在CT）定义肺栓塞（PE）是指临床或病理上，肺的部分血供因供应血管为来自栓塞的凝块所阻塞而中断的情况。广义的肺血栓病还包括由脓毒性、肿瘤、羊水、脂肪、空气等所致的栓塞。肺栓塞并不等于肺梗塞。历史背景1800年Virchow首次描述了静脉栓子和PE的关系。1922年Wharton和Pierson首次报告了PE的X线表现。上世纪60年代开始应用肺动脉造影，为有创性技术。历史背景上世纪70年代开始应用核素通气/灌注（V/Q）扫描，为间接证据。1992年Remy-Jardin首先报告用螺旋CTA作急性肺栓塞诊断。1998年开始作CTA+深静脉的CTV近10年来快速CTA已成为另一种重要的诊断工具。发病情况全球每年100-200/10万人发病，其中20-40人死亡。美国65万例/年，死亡5万/年。综合医院中10-15%病人死于肺栓塞。71%病例在发病1小时内得不到正确诊断，死亡率达30%。得到正确诊断者（29%）的死亡率为8%。病因血栓形成的条件1，血管内膜损伤；2，血流淤滞或湍流；3，血凝集度过高。血栓形成的危险因素先天性；后天性；高：长期卧床不起或制动，心梗，组织损伤，癌，瓣膜修复术，播散性血管内凝血，存在狼疮抗凝因子。低：心房纤颤，心肌病，肾病综合征，血雌激素过多，口服避孕药，镰状细胞贫血，吸烟。病理大部分栓塞（75-95%）来自下肢及盆腔深静脉，少数来自上肢等其他部位。栓塞几乎都位于肺动脉分枝内，少数位于肺动脉分叉处（马鞍状栓塞）。因有支气管循环，仅15%发生肺梗塞，多为心衰者。病理肺梗塞为肺泡壁和细支气管的缺血性坏死和肺区内的出血。多位于下叶，多发，底位于胸膜，尖指向肺门；以后纤维化。大多数急性者4-6周吸收，＜1%者不吸收，机化或再开通，遗留下血管壁有残留增生，可使肺动脉阻塞或狭窄，成为慢性肺栓塞，可导致肺心。临床表现多有心衰、手术史、癌症史、长期卧床不起史。症状无特异性，从无症状到猝死。呼吸困难、胸痛、咳嗽、喀血、低血压、心动过速、发热和胸膜磨擦音等。实验室检查常无特异性。影像学表现胸片肺动脉造影CT肺通气/灌注（V/Q）扫描MRIUS胸片无特异性，可正常。

无梗塞的急性肺栓塞

局部肺血流减少（Westermark征）检出率<7%。气腔实变（支气管动脉侧支循环出血）及线影，7-10天吸收。主或下肺动脉增粗。盘状肺不张。胸片

有梗塞的急性肺栓塞病后12-24小时出现病灶，多位于下肺，楔状（Hampton’s，驼峰），尖指向肺门，无空气支气管征。早期边缘模糊，以后变得清楚；几周后才吸收，留有纤维。大于4cm者可出现空洞。50%有胸水。胸片胸片在诊断上的价值敏感性33%，特异性59%。主要作用为除外其他疾病。肺动脉造影像放大时可检出直径2mm的栓塞。

主要表现：1，肺动脉内充盈缺损，远端血管变细。2，肺动脉分支闭锁，但无特异性。肺动脉造影响很大金标准。

阴性敏感性98-99%，675例阴性者中假阴性仅4例（0.006%）。

阳性表现特异性100%。20%病例对造影有禁忌征。

合并症发生率3-5%，死亡率＜0.5%。

读片差异达1/3，对亚段栓塞的读片差异为34%。

CT早期CT只能发现中央肺动脉内的栓塞。20世纪90年代发展的快速扫描技术（螺旋和电子束CT）带来了肺栓塞诊断的新时代，已能发现段和亚段肺动脉内的栓塞。。螺旋和电子束CTA在无创性诊断急、慢性肺栓塞中有重要价值。CT平扫技术CTA前要先作常规平扫。1，分析胸膜和肺实质异常，气道和胸壁；2，检出妨碍分析的钙化肺门淋巴结及钙化栓塞；3，正确定位解剖容积。薄层，间隔15mm，可用低mA以降低剂量。可仅照肺窗照片，窗宽1500HU，窗位-500HU。螺旋CTA扫描方法单排螺旋CT层厚3mm重建间隔2mm螺距2平均扫描时间24秒螺旋CTA扫描技术多排螺旋CT层厚1.25mm重建为间隔0.6-1mm，层厚1.25mm螺距6床进7.5cm/s螺旋CTA扫描方法

范围主动脉弓至下肺静脉或膈，12-14cm。

深吸气后闭气，扫描时间10-20秒。不能闭气者也可在平静呼吸下扫描，但常仅能检出中央动脉内的栓塞。螺旋CTA扫描方法注射浓度及速率100-150ml，3-5ml/s高浓度(350-370mg/ml）造影剂常造成静脉内的星状伪影。高浓度、慢速率(2-3ml/s)，但常不能检出段栓塞。低浓度(120mg/ml)、快速率(7ml/s)也可能遗漏段栓塞。也有用15-24-30%浓度、4-5ml/s。最好的方法尚无定论。CTA扫描方法

延时时间（18-20号针，从肘前静脉注入，注速4ml/s）右心功能正常者10-12秒。右心衰、肺动脉高压者15-18秒。

时间–密度曲线：注射20ml造影剂后，做一系列间隔4秒的主肺动脉扫描，取得密度最高的时间。

CT表现急性肺栓塞1，部分性充盈缺损：中央或边缘性血管内低密度区，周围绕以多少不等的造影剂，边缘规则或不规则。2，完全性充盈缺损：血管内低密度区，占据全血管，周围无造影剂。3，轨道征：栓子浮动在管腔内，造影剂可从血管壁和栓子间通过。4，血管壁缺损：管壁周围低密度区。CT表现急性肺栓塞马鞍状肺间栓塞：骑跨于两侧主肺动脉上，小于左或右肺动脉内栓塞的直径，这意味着易在该处断裂；残余的栓塞位于左、右肺动脉内，成为两侧肺内独立的栓塞，也可因吸收而消失；即使没有断裂者，在分叉处的栓塞直径也进一步缩小。这种马鞍状栓塞的断裂可误认为治疗后的栓塞复发。CT表现