诊断学异常心电图课件

新视野异常心电图重点回顾根深才能叶茂基本理论/基本知识/基本技能基础医学课程与临床结合问诊——与病人沟通的能力与技巧物诊——视、触、叩、听

Simple/CheapLabtest(心电图/X线胸片/血尿便常规）第二讲Goodbeginningisthehalfofsuccess!各种异常心电图特征心电图是一项无创、实用、准确、廉价的检查技术，在心血管疾病的诊断中具有不可替代的作用，是临床医师诊治疾病最为常用的检查项目之一。不少心脏病变（如较轻的瓣膜病变）的心电图往往正常。因此，正常心电图也不能完全否定心脏病的存在。ECG的作用1、对心律失常进行定性、定量诊断。2、对心肌缺血进行定性、定量诊断。3、协助诊断心包炎。4、了解心房、心室肥厚扩大的情况。5、了解药物对心脏的影响。6、提示电解质紊乱。7、术前准备。心电图(ECG)的作用1、心房、心室大小ECG特点2、各种心律失常ECG特点3、心肌血供ECG特点4、其他ECG特点内容提要异常心电图第一篇心房、心室大小ECG特点心房扩大的心电图特点右心房扩大—ECG特点①P波振幅增大：II、III、AVF的P波高尖，电压≥0.25mV---肺性P波②V1-V3导联P波电压≥0.20MV；③P波时间正常(≤0．11秒)。右心房扩大—ECG特点右心房扩大—临床意义右心房肥大见于：慢性肺源性心脏病、三尖瓣病变、房间隔缺损、法洛四联症等左心房扩大—ECG特点LeadIIDurationofPwave≥0.12sec.;Pwavebecomebifid(P"mitrale");Thedistanceoftwopeak≥0.04sec.LeadV1Pwavebecomebiphasic;Ptfv1

-0.04mm·sec左心房扩大—ECG特点左心房扩大—临床意义左心房肥大主要见于：二尖瓣病变、高血压病、慢性左心功能不全等。如果P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上电压增高且时间超过正常，V1导联P波为双向波，前部向上、高而尖，后部向下、宽而钝，则可以诊断为双侧心房肥大。双心房扩大—ECG特点双侧心房肥大见于：风湿性心脏病扩张型心肌病某些先天性心脏病双心房扩大—临床意义A.Increasedvoltage

SV1+RV5>3.5mV(female),4.0mV(male);Rv5orRv6>2.5mV;

RI>1.5mV;

RaVL>1.2mV;

RaVF>2.0mV;

RI+SIII>2.5mV;B.LeftaxisdeviationC.STdepressionandTinversioninV5-6.左心室肥厚—ECG特点左心室肥大常见于高血压心脏病、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣病变、冠心病、心肌病等。左心室肥厚—临床意义A.Increasedvoltage(adultsover30)R/SratioinV1>1.0;R/SratioinV5orV6≤1.0;R/qorR/SratioinaVR≥1;RV1+SV5>1.05mV(severe>1.2mV);RaVR>0.5mV;B.Rightaxisdeviation≥+900(severe>+1100).C.STdepressionandTinversionV1-2.右心室肥厚—ECG特点QRS波群电压增高、QRS波群形态改变及电轴右偏是诊断右心室肥大的可靠条件，其他各项仅有参考意义。右心室肥大常见于肺源性心脏病、二尖瓣狭窄、房间隔缺损、肺动脉狭窄等正常婴幼儿因为右室优势而可表现为相同的心电图表现。右心室肥厚—临床意义A.

NormalECG.B.

Oneventricularhypertrophy.C.

BiventricularHypertrophy.双心室肥厚—ECG特点双侧心室肥大可见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄及关闭不全室间隔缺损动脉导管未闭扩张型心肌病等。双心室肥厚—临床意义心电图(ECG)第二篇各种心律失常ECG特点心脏传导系统正常心脏活动必须具备5个条件1、窦性节律：PII直立、PavR倒置2、心率：60～100次／分3、P-R间期：0.12～0.20s4、QRS波群：0.08～0.11s5、P-P间期差小于0.12s什么是正常心电图？心律失常的分类

发生原理

冲动形成异常

自律性、

无自律性、触发活动

冲动传导异常心率的快慢

快速性心律失常

缓慢性心律失常Abnormalorigin----sinusarrhythmia----ectopicrhythm:passivity—escape---prematurecontractiontachycardiaflutterandfibrillationAbnormalconduction----physiologicalblock:----pathologicalblock:S-AB;A-VB;LBBB;RBBB----accessorypathway:pre-excitationsyndrome

什么是心律失常？窦性心律不齐窦性心动过缓窦性心动过速窦性停搏窦房阻滞病态窦房结综合征（SSS）窦性心律失常SinusrhythmandPRinterval,DifferenceofP--Pinterval>0.12sec

inthesamelead

Sinusarrhythmia1、

Sinusrhythm2、Heartrate<60bpm(R-RintervalorP-Pinterval>1.0sec)SinusBradycardiaSinusBradycardia(1)

Sinusrhythm,rate>100bpmTheR-Rinterval(ortheP-Pinterval)<0.60sec.(2)

P-RandQ-Tintervalareshorterthanusual(3)

S-Tsegmentisslightdepression,TwavesmaybeflattenedSinusTachycardiaThePwavemissedforashorttimeSinusarrest按其阻滞的程度分为三度。1、一度窦房阻滞：一度窦房阻滞与正常的心电图无法区别。2、二度窦房阻滞可以分为两种类型，即Ⅰ型(文氏型)及Ⅱ型。3、三度窦房阻滞：在心电图上不出现P波，难于与窦性静止相区别，也无法做出诊断。窦房阻滞①Ⅰ型(文氏型)：二度窦房阻滞是由窦房结传导阻织的相对不应期及绝对不应期均发生病理性延长造成的，表现为窦性激动在窦房的传导过程中，传导速度进行性减慢，直到完全被阻滞不能传入心房。其心电图的特点如下：a：P—P间期进行性缩短，直至一次P波脱落(出现一较长无P波的间隔)。b:最长的P—P间期小于最短P—P间期的两倍c:长P—P间歇前的P—P间隔最短，接近正常的窦性周期(实际上仍比正常的窦性周期略长或相等)。间歇后的第一个P—P间期长于间歇前的任何一个P—P间期。窦房阻滞②二度Ⅱ型窦房传导阻滞的心电图变化特点有以下几个方面：a.窦性心律时，基本匀齐的P—P间期中，突然出现一个间歇。b.长的P—P间期恰是原来窦性心律P—P间期的整倍数。窦房阻滞1、Sinusbradycardia(HR<35/min);2、Sinusarrest3、SAblock4、Tachycardia:

Atrialtachycardia,AtrialFlutter,Atrialfibrillation;SickSinusSyndrome（SSS）AtrialPrematureContractionsPrematurejunctionalcontractionPrematureVentricularContractionPrematurecontractions早搏是指异位起搏点发出的过早冲动引起的心脏搏动，为最常见的心律失常。根据早搏起源部位的不同将其分为房性、室性和结性。其中以室性早搏最常见，其次是房性，结性较少见。早搏可见于正常人，或见于器质性心脏病患者，常见于冠心病、风湿性心脏病、高血压性心脏病、心肌病等。PrematurecontractionsAtrialPrematureContractions

(1)TheprematureP'wavediffersincontourfromthenormalPwaveinthesamelead.(2)TheP'-Rinterval>0.12s.(3)Theremaybeanoncompensatorypause.AtrialPrematureContractionsAtrialPrematureContractionsPrematurejunctionalcontraction

(1)Aprematurenormal-appearingQRScomplex.(2)ThejunctionalPwave(P’)maybeappearbefore,in,andaftertheQRS.(3)Usuallyacompletecompensatorypause.PrematureVentricularContraction(1)Ventricularcomplex(QRS)isnotprecededbyaprematureP'wave.(2)PrematureQRScomplexisthewiderandthebizarre,DurationofQRS>0.12sec.TwaveindirectionisoppositetoQRScomplex.(3)Completecompensatorypause

PrematureVentricularContractionbigeminytrigeminy室性早博的类型请你辨认交界区早播房性早搏房性早搏和室性早的分级（房早为Kleiger分级，室早为Lown分级）房早级别级别室早无0级0级无偶发，≤10/min1级Ⅰ级偶发，单个〈30/h或<1/min频发，>10/min2级Ⅱ级频发（>30/h或>6/min）多源性3级Ⅲ级多源性成对出现4级Ⅳa级成对出现阵发性房速、房颤、房扑5级Ⅳb级短阵室速多源性房速6级Ⅴ级RonT室性早搏的定位诊断：1、右心室；表现为左束支阻滞图形2、左心室：表现为右束支阻滞图形3、左室后壁：胸前导联为右束支阻滞图形。肢导联为左前分支阻滞图形4、左室前壁：胸前导联为右束支阻滞图形。肢导联为左后分支阻滞图形5、心尖部：V1呈右束支阻滞图形；V5、V6导联QRS主波向下6、心底部：V1呈右束支阻滞图形；V5、V6导联QRS主波向上TachycardiaFlutterandFibrillation扑动与颤动1、AbsenceofnormalPwaves;2、Pwavesreplacedbysaw-toothflutterwave(Fwaves);3、FlutterwavesseenbestinleadsII,III,aVF;4、Fwavesalwaysuniforminsize,shapeandfrequencyandabsenceofisoelectriclinebetweenFwaves;5、Regularatrialrhythmwitharateof250-350/min;6、Ventricularresponseof1:1,2:1,3:1,4:1orhigher心房扑动（AtrialFlutter）心房扑动（AtrialFlutter）2.AtrialFibrillation(1)

AbsenceofclearPwaves;(2)

Pwavesreplacedbyfwaves;(3)

fwaves:irregularinsize,shape,bestseeninleadV1;(4)

Rateoffwavesis350-600/min;(5)

Irregularlyirregularventricularrate;(6)

Generally,durationofQRScomplex<0.12sec;心房颤动（AtrialFibrillation）心房颤动（AtrialFibrillation）ItisimpossibletoseparatetheQRScomplexesfromtheSTsegmentandtheTwaves

心室扑动（Ventricularflutter）TheECGshowsfineorcoarsewavesthatarerapid,andirregularinsize,shape,andwidth.心室颤动（Ventricularfibrillation）Tachycardia心动过速a.Heartratebetween160–250bpm.b.ApreciselyregularrhythmwithnormalQRS.1、Paroxysmalsupraventriculartachycardia(PSVT)临床特点：突发突止形成折返激动有三个基本条件：①存在解剖的或功能的折返通路；②单向传导阻滞；③传导速度减慢。1、Paroxysmalsupraventriculartachycardia(PSVT)1、Paroxysmalsupraventriculartachycardia(PSVT)Paroxysmalsupraventriculartachycardia(PSVT)Paroxysmalsupraventriculartachycardia(PSVT)Paroxysmalsupraventriculartachycardia(PSVT)心电图特点：1.P-Rinterval<0.12sec.2.QRScomplexinterval>0.12sec.3.DeltawaveinthelowerthirdoftheascendinglimboftheRwave.4.ST-Tchanges.Wolff-Parkinson-White（W－P－W）Syndrome

(pre-excitationsyndrome)Wolff-Parkinson-White（W－P－W）SyndromeWolff-Parkinson-WhiteSyndrome

（W－P－W）

A型：预激的心室肌为左心室的后底部，预激波和QRS波的主波在V1、V2、V5、V6导联均向上。B型：右心室外侧壁预激，预激波和QRS波的主波在v5、v6导联向下，而V5、V6导联向上，电轴左偏。C型：左心室侧壁预激，预激波和QRS波的主波V1、V2向上，而V5、V6导联向下，电轴右偏。W－P－W分型

WPWTypeA

WPWTypeB

Wolff-Parkinson-WhiteSyndrome

（W－P－W）

Wolff-Parkinson-WhiteSyndrome

（W－P－W）

a)

Therateis140

200/minandtherhythmisveryslightlyirregular.b)

QRScomplexisthewiderandthebizarre,DurationofQRS>0.12sec.c)

PwavedissociatedfromQRS;TherateofPwaveislessthanTherateofQRSd)

Ventricularcapture;e)

Fusionbeatsarepresent.

2、VentricularTachycardia（VT）

VentricularTachycardia（VT）NonparoxysmaljunctionalTachycardia,Theheartrateis70

130/minNonparoxysmalventricularTachycardia.Theheartrateis60

100/min

3、NonparoxysmalTachycardiaTDP是一种介于室速与室颤之间的恶性室性心律失常。ECG特征：室性QRS主波方向围绕基线进行扭转，同时伴有QRS振幅和频率的变化。4、Torsdedepointes（TDP）房室传导阻滞束支阻滞缓慢性心律失常AVB是指在某些因素作用下房室交界区的不应期呈病理的延长，使本来能正常传导的激动出现传导延缓或传导中断的一种异常状态。按阻滞程度可分三度：1、Ⅰ度AVB：是指室上性冲动通过房室传导系统的时间延长，但均能传入并激动心室。2、Ⅱ度AVB：是指部分心房激动受阻，不能下传，因而发生心室漏搏现象。3、ⅡI度AVB：是指所有心房激动均受阻于房室之间而不能传入心室，结果阻滞部位以下出现一个节律点，控制着心室的活动。房室传导阻滞（AVB）ProlongedP-Rinterval:

P-Rinterval>0.20sec.inadults(varieswithheartrate)1.FirstDegreeA-VBlock1.FirstDegreeA-VBlockP－R间期超过正常最高限度，一般＞0.20秒。（正常P－R间期的长短与心率、年龄有关）(1)MobitztypeI——文氏现象

(Wenckebachphenomenon).ThepatternisaprogressiveprolongationoftheP-Rintervaluntilabeatisdropped.ThefirstbeatafterthepausehastheshortestP-Rinterval,whichmayormaynotbenormal.2.SecondDegreeA-VBlock2.SecondDegreeA-VBlock2.SecondDegreeA-VBlockP－R间期逐渐延长，直至脱落一个R波后，P－R间期缩短，继之又延长，周而复始。(2)MobitztypeIIThereisafixednumericalrelationshipbetweenatrialandventricularimpulses,whichmaybe2:1(2atrialbeatstooneventricularbeat)or3:1or4:1.2.SecondDegreeA-VBlock规律的窦性P－P中，突然有一长间歇与短P－P成倍数关系。2.SecondDegreeA-VBlock(1)Theatrialandtheventricularrhythmsareabsolutely,independentofoneanother.

(ThereisnorelationshipofPtoQRS)(2)atrialrate>ventricularrate.QRSis0.12sec.orgreater.3、ThirdDegreeA-VBlock

(Completeheartblock)3、ThirdDegreeA-VBlock

(Completeheartblock)3、ThirdDegreeA-VBlock

(Completeheartblock)3、ThirdDegreeA-VBlock

(Completeheartblock)

(1)Rightaxisdeviation.(2)QRS≥0.12sec.(3)rsR’pattern(Mpattern)inV1orV2;(4)WideandslurredSwaveinleads1,V5andV6.(5)ST-TchangesinleadsV1andV2.4、CompleteRightBundleBranchBlock

（CRBBB）4、CompleteRightBundleBranchBlock

（CRBBB）5.CompleteLeftBundleBranchBlock(1)Leftaxisdeviation.(2)AwideRinI,V5,V6.

The

wide,aberrantQRS,QRS≥0.12sec.(3)TheQRSinV1maybeQSorrStype.(4)ST-Tchanges.5、CompleteLeftBundleBranchBlock

（CLBBB）5、CompleteLeftBundleBranchBlock

（CLBBB）典型的心电图改变①电轴左偏－45°～－90°；②Ⅰ、avL导联为qR型，RavL＞RⅠ；③Ⅱ、Ⅲ、avF导联为rS型，SⅢ＞SⅡ；④QRS＜0.11秒，大多数正常。

LeftAnteriorBranchConduction

Blockade（LAB）CRBBB伴LAB心电图特点表现如下：①电轴右偏（达＋120°或以上）；②Ⅰ，avL导联为rS型，Ⅱ、Ⅲ、avF导联为qR型；③QRS＜0.11S。LeftPosteriorBranchConduction

Blockade（LPB）心电图(ECG)第三篇心肌血供ECG特点心脏血供心肌缺血在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始向心内膜方向推进的。当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正常进行，从而产生心电图ST-T的异常改变。心肌缺血ST段改变一般为2个或2个以上相关导联上抬或下降,程度>0.05mv。ST段下降呈三种形态特征:(1)水平形(2)下斜形(3)上抬形心肌缺血ST段下移可见于：1、心绞痛2、慢性冠状动脉供血不足3、运动试验阳性4、心室肥厚及束支传导阻滞5、心肌疾病6、瓣膜疾病7、先天性心脏病8、其他非心脏因素：腹部疾病（如胆囊或者胰腺疾病）、血电介质紊乱、植物神经功能紊乱或者神经官能症等。心肌缺血ST段上抬可见于：1、变异性心绞痛2、急性心肌梗死3、心包疾病4、脑血管意外5、早期复极综合征6、植物神经功能紊乱7、肺梗塞8、体温过低等心肌缺血心电图上出现2个或2个以上相关导联一时性的ST段下移T波低平，双向或倒置特点：心绞痛发作时出现，心绞痛缓解后消失1、典型心绞痛心电图特点①ST段改变：在R波占优势的导联上，ST段呈水平型或下斜型缺血性下移，ST段压低>0.05mV。②T波改变：表现为低平、双向或倒置。“冠状T波”则更有把握。③Q-T间期延长。④U波持续性倒置。2、慢性冠脉供血不足：2、慢性冠脉供血不足：心电图上出现2个或2个以上相关导联ST段抬高而常伴有高耸的T波。特点：心绞痛发作时出现，心绞痛缓解后消失3、变异性心绞痛典型心绞痛变异型心绞痛发作时ST段普遍降低，T波低或倒置严重发作时ST段升高，常伴有T波增高如原来心电图不正常，发作时无“伪性改善”偶尔出现呈所谓的“伪性改善”以后如发生心肌梗塞，其部位难以预料以后如发生心梗，常是心绞痛时ST段升高的部位。运动试验可出现阳性改变运动试验较少出现阳性改变发作时QRS波群一般无改变发作时往往R波增高变宽，但持续时间短。4、典型绞痛与变异型心绞鉴别Myocardialinfarction

(1)Basicchanges“Hyperacute”TWaves.TallpeakedTwaves,oftenappearastheearliestECGsignofacuteMI.STElevations.TheSTsegmentelevatedinoneormoreleadsandmaybestraightenedandfusewiththeTwave(mono-phasiccurve)PathologicQWaves.thesuddendevelopedQwavemayindicateanacuteMI.TWaveChanges.TheelevatedSTsegmentsreturntothebaseline,anddeepsymmetricalTwavesappearintheseleads.Tall,symmetrical,uprightTwaveswillappearinreciprocalleadsatthesametime.(2)ProgressiveECGchanges

(3)LocalizationoftheECGpatterns

LeadswithAbnormalQWavesinMILeadswithAbnormalQWaveslocationofMIV1

V3AnteroseptalV3

V5AnteriorI,aVL,V5

V6LateralV1

V6ExtensiveAnteriorII,III,aVFInferior

(4)OldmyocardialinfarctAdefinitivediagnosisofoldmyocardialinfarctdependsonthepresenceofapathologicalQwave(1)缺血型T波：①升支与降支对称；②顶端尖耸而呈箭头状；③