医院培训课件：《眩晕的诊断及治疗》

眩晕的诊断

及治疗主要内容眩晕的概念眩晕的病因眩晕的分类眩晕的诊断几种引起眩晕的常见疾病的治疗一、眩晕的概念眩晕(vertigo)：

眩晕是对自身平衡觉和空间位象觉的自我感知错误，感觉自身或外界物体旋转、升降、倾斜等。主观症状：睁眼时有周围景物旋转、上下晃动或左右移动的错觉，而闭眼时则有自身旋转或晃动的错觉。

眩晕是临床常见的症状之一，并非一种独立的疾病，约5%-10%的人群曾患眩晕症。正常人体空间位置觉的维持需要视觉系统、本体感觉系统、前庭系统相互协调与配合，并经相关大脑皮质及皮质下结构的参与整合来实现。前庭系统在维持机体平衡中起主导作用。当前庭系统及其与中枢联系过程中的任何部位发生病变时，可使信息发送的两侧对称性遭到破坏，结果是在客观上表现为平衡障碍，主观感觉眩晕。眩晕症状旋转感摇摆感倾斜下落感4

与眩晕易混淆的概念1、头晕

头重脚轻、头昏眼花、头脑昏沉等含糊不清的异常感觉，无旋转、倾倒、翻滚等运动错觉。2、晕厥突然发生的短暂意识丧失状态，伴或不伴有头晕、心悸、黑朦等先兆。患者肌张力消失，倒地或不能保持正常姿势，可于短时间内恢复。

眩晕流行病学总人群发生率6%>65岁30%>80岁40%内科门诊5%耳科7-15%神经内科门诊5-15%神经内科住院6-8%二、眩晕的常见病因1、耳源性性疾病：包括梅尼埃病、良性阵发性位置性眩晕、迷路炎等；2、脑血管疾病：包括迷路卒中、延髓背外侧综合症、椎基底动脉供血不足、小脑出血等；3、颈部疾病：4、脑肿瘤：脑桥小脑角肿瘤、脑干肿瘤、小脑肿瘤、第四脑室肿瘤、听神经瘤；5、感染性疾病：包括脑炎、脑膜炎、前庭神经元炎等；6、脑外伤：7、心血管疾病：阿-斯综合征、颈动脉窦综合征、直立性低血压、高血压等；8、耳毒性药物中毒；9、眼部疾病：包括屈光不正、眼肌麻痹等；10、其他：癫痫、脱髓鞘性疾病、中重度贫血、低血糖、高黏度血症等。三、眩晕的分类1、系统性（前庭性）眩晕

①周围性眩晕：（30-50%）由前庭感受器和内听道内前庭神经颅外段病变所致，包括耳蜗前庭疾患（梅尼埃病、氨基糖甙类耳中毒等）、前庭疾患（良性阵发性位置性眩晕、前庭神经元炎、运动病等）

②中枢性眩晕（20-30%）由前庭神经颅内段、神经核、内侧纵束、皮质及小脑的前庭代表区病变（血管、肿瘤、外伤、变性疾患）所致。2、非系统性（非前庭性）眩晕：

（20-30%）由前庭系统以外的全身系统性疾病引起的，包括眼源性眩晕、颈源性眩晕、精神性眩晕、心血管疾病性、内分泌性等。眩晕的病理生理基础椭圆囊圆囊半规管前庭神经核前庭神经前庭中枢外周中枢

外周前庭系统的解剖

与人体的平衡相关内耳耳蜗前庭神经半规管四、眩晕诊断流程病史采集：性质、持续时间、诱发因素、伴随症状、既往发作等体格检查：眼震、颅神经、肢体力量、共济辅助检查：专科前庭功能、电测听，颈椎片、头部影像学检查；心理应激状态评估等。中枢性与周围性眩晕的鉴别中枢性眩晕周围性眩晕眩晕的程度轻严重眩晕持续时间较长（天、周）较短（秒、分、天）伴随颅神经损害通常无

听神经症状不明显明显

眼震水平、旋转、垂直水平、旋转

植物神经症状不明显明显

意识障碍可有无

前庭功能试验正常异常

头MRI可异常正常眩晕持续时间与病因的关系持续1天或1天以上前庭神经元炎迷路、脑干和小脑梗死持续数小时或数分钟Menierer综合征后循环TIA持续数秒良性位置性眩晕眩晕按发作特点鉴别发作性位置性良性发作性位置性眩晕颈性眩晕发作性非位置性梅尼埃病后循环TIA非发作性非位置性前庭神经元炎脑干、小脑梗死、肿瘤五、常见疾病的临床表现（一）良性位置性眩晕

是最常见的眩晕，发作往往与头位位置改变有关的短暂性眩晕。典型表现是头位快速改变时出现一过性眩晕。眩晕反复发作，伴有特征性眼震。一般不伴有听力减退、耳鸣、耳胀满感。

是周围性眩晕最常见的病因，病因不明，常为特发性。也可继发于头部创伤后、迷路炎、前庭动脉前支分布区域的缺血等。

临床表现眩晕：短暂、发作性、与头位改变关系密切、自限、可复发伴随症状：无查体：TheDix-HallpikeTest（+）治疗原则：前庭锻炼驱散耳石碎片、耳石复位；抗眩晕药物无效；治疗方法：心理治疗，解除精神负担；避免引发体位；前庭适应训练；体位训练；管氏解脱法；管氏复位法（二）梅尼埃病概念：本病又称膜迷路积水，是一种原因不明，以迷路积水为基本病理特征的内耳疾病。占耳源性眩晕的60%。多发生于一侧，男女老少均可发病，但多见于青壮年，30-50岁居多。以反复发作旋转性眩晕、波动性耳聋、耳鸣和耳胀满感为主要临床表现。激动、紧张、过劳等可诱发。

专科检查：鼓膜正常，听力检查呈感音神经性聋，甘油试验阳性。发病机制内淋巴高压学说：内淋巴产生和吸收平衡障碍膜迷路破裂学说钙离子超载学说治疗原则：以调节自主神经，改善内耳微循环，消除迷路积水的药物综合治疗；对频发者可手术治疗。治疗方法：①一般治疗：卧床、闭目、头固定不动、免声光刺激、安静、稳定情绪；②发作期对症治疗：缓解眩晕、恶心、呕吐，用脱水剂、抗组胺药、扩血管药、镇静剂、自主神经调节药等；③外耳道加压或减压治疗：④物理因子治疗：超短波、微波、激光照射等；⑤针灸治疗：⑥前庭适应训练：⑦手术治疗疗效评定眩晕的评定听力评定（三）前庭神经元炎多发于中青年通常刚苏醒时发病，表现为突发眩晕，头部转动时眩晕加剧，眩晕于数小时或数日内达高峰，多无耳聋、耳鸣；严重者伴有倾倒、恶心、呕吐、面色苍白；病初有明显的眼震病程持续数天、数周至一个月，然后逐渐恢复。病前多有病毒感染史。前庭功能检查显示单侧或双侧功能低下（四）后循环缺血（PCI）

后循环又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓。

椎动脉直径3-5mm,15%人群一支直径小于2mm.

不对称常见,50%左侧为主,25%右侧为主,25%双侧对称。后循环缺血的认识、定义和意义PCI的主要病因是动脉粥样硬化，而颈椎骨质增生仅是很少见的情况PCI的最主要机制是栓塞虽然头晕/眩晕是PCI的常见症状，但头晕/眩晕的常见病因却并不是PCI

后循环缺血的认识、定义和意义PCI的常见症状：头晕/眩晕、肢体/头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒PCI的常见体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态/肢体共济失调、构音/吞咽障碍、视野缺损、声嘶、Horner综合征等。出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是PCI的特征表现5D:dizziness(头晕),diplopia(复视),dysphasia(构音障碍),dropattack(跌倒发作),dystaxia(共济失调)后循环缺血的临床表现和诊断发作期的一般治疗注意防止摔倒、跌伤安静休息，择最适体位，避声光刺激低盐低脂饮食可低流量吸氧适量控制水和盐的摄入，以减免内耳迷路和前庭核的水肿；

发作期的对症治疗抗眩晕：可选服敏使朗6mg3次/日、西比灵5-10mg、1次／日，眩晕停25－50mg、3次/日，安定（10mg）或非那根（25～50mg）、鲁米那（0.1g）im止呕吐：应用上述治疗后一般多能立即入睡数小时，醒后症状多缓解；仍有眩晕、呕吐者，可据病情重复以上药物1～2次，需要时可选用吗丁啉10mg3次/日、胃复安10mg肌注或口服。其他：合并焦虑和抑郁等症状的者行心理治疗；需要时予喜普妙等；进食少、呕吐重者注意水电解质和酸碱平衡，必要时静脉补液。

间歇期的治疗防止复发：避免激动、精神刺激、暴饮暴食、水盐过量和忌烟酒，增强抗病能力等。危险因素的管理：防止血压过高和过低；避免头位剧烈变动等。查找病因和治疗：病因明确者积极根治。常用药物及治疗机制改善血循环类镇静剂抗胆碱能制剂利尿剂其他辅助治疗

改善血循环类低分子右旋糖酐机制降低血液粘稠度防止血管内凝血，能吸附、改变红细胞、血小板表面电荷，红细胞相斥不易凝聚；提高血浆胶体渗透压，有增加血容量，稀释血液作用；在体内停留时间较短，易从尿中排出，有渗透性利尿作用；改善耳蜗微循环。剂量250—500m1ivdropqd,7－14d。

盐酸氟桂利嗪(西比灵，sibelium)

机制对中枢及末梢性眩晕均有效选择性Ca2+通道阻滞剂，可阻滞在缺氧条件下Ca2+跨膜进入细胞内造成细胞死亡；

可抑制血管收缩，降低血管阻力；降低血管通透性，减轻膜迷路积水，增加耳蜗内辐射小动脉血流量，改善内耳微循环。敏使朗倍他司丁抑制前庭传入神经元的脉冲发放作用于迷路壶腹嵴毛细胞，降低其静息电位，促进内淋巴吸收抑制前庭核的发放：抑制神经冲动向前庭外侧突触的传导。作用不仅发生在前庭内侧核，也在其他区域发挥作用

前庭神经镇静剂

地西泮(安定)机制：γ--氨基酸T受体抑制剂，可抑制前庭神经核的活性，有抗焦虑及肌肉松弛作用。剂量：2.5～5.0mg口服，1～2次／日，若呕吐严重可改用10mg肌注或静滴。抗胆碱能制剂机制

能阻滞胆碱能受体，使乙酰胆碱不与受体结合，能解除平滑肌痉挛，使血管扩张，改善内耳微循环，抑制腺体分泌适用于自主神经反应严重，胃肠症状明显者。青光眼患者禁忌应用抗胆碱能药如阿托品、654-2

利尿剂乙酰唑胺(Diamox)机制为碳酸酐酶抑制剂，使肾小球H+与Na+交换减慢，水分排泄增快，消除内耳水肿；动物试验证明静注Diamox后外淋巴渗透压明显降低，血清渗透压无改变。剂量250mgbid

或tid，早餐后服药疗效最高，服药后作用可持续6—8h。急性发作疗效较好，长期服用，可同时用氯化钾缓释片0.5gtid。

（五）颈源性眩晕

起源于颈椎的，以眩晕为主诉的征候群统称为颈性眩晕。它通常与颈椎病有关，但不一定完全由颈椎病所致。颈椎病的诊断标准需要有三方面的条件椎间盘和椎间关节的退行性改变在此基础上出现临近组织和结构受累，包括脊髓、神经根、椎动脉和交感神经受累与上述改变一致的临床表现。在诊断颈椎病时，一定要同时具备上述3个条件，缺一不可。治疗原则：以非手术综合治疗为主，无效者可考虑手术治疗。治疗方法：①一般治疗：