1999年WHO-ISH高血压指南

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一级保健医师有用指南1999WHO/ISH高血压指南

INTERNATIONALSOCIETYOFHYPERTENSION一级保健医师有用指南工作组：JohnChalmers(Australia,Chairman)PaulChusid(USA)JayNCohn(USA)LarsHLindholm(Sweden,WritingCoordinator)IngridMartin(WHO,Switzerland)Karl-HeinzRahn(ISH,Germany)PeterSleight(WHL,UK)WHO/ISH高血压指南分委会成员：MichaelAlderman(USA)KikuoArakawa(Japan)LawrieBeilin(Australia)JohnChalmers(Australia,Chairman)SerapErdine(Turkey)MasatoshiFujishima(Japan)PavelHamet(Canada)LennartHansson(Sweden)LewisLandsberg(USA)FransLeenen(Canada)LarsHLindholm(Sweden)

LiuLisheng(China)AFBMabadeje(Nigeria)StephenMacMahon(Australia)GiuseppeMancia(Italy)IngridMartin(Switzerland)AlbertMimran(France)Karl-HeinzRahn(Germany)ArturoRiberto(Brazil)PeterSleight(UK)JudithWhitworth(Australia)AlbertoZanchetti(Italy)1999WHO/ISH释，这些依据来自流行病学争论及临床试验。该指南的主要目的是为临床医师供给均衡的信息，而不是死板的规章，死板的规章可能会阻碍个体化处理病人的明智选择。由于，就病人个体而言，其个人、医疗、社会、经济、民族及文化等特征会有差异。撰写WHO/ISH千差万别，但指南的目标则一，即降低血压及其它危急因素，以削减心血管病的危急。什么是血压增高和高血压？使在正常血压范围内，血压最低的人群心血管病的发病率也是最低的。图1 平均通常舒张压水平与冠心病及中风相对危急度的关系由于血压有自发性明显波动的特征，故高血压的诊断应当基于不同时间屡次血压测量的结果，1为未服降压药物者列出了血压水平的定义。11999WHO/ISH的血压水平定义与分类分类收缩压〔mmHg〕舒张压〔mmHg〕抱负血压<120<80正常血压<130<85正常偏高血压130-13985-891级〔轻度〕140-15990-99亚组：临界140-14990-942级〔中度〕160-179100-1093级〔重度〕≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90亚组：临界140-149<90注：如当患者的收缩压或舒张压落在不同的范畴，应当用其中高一级的范畴。有些患者，办公室〔或诊所〕血压持续较高，但离开这种环境后血压则正常，称办公室高血压。至今仍始终争论这种类型的高血压是无害现象抑或会增加心血管危急。临床评估——应当做什么？进展高血压患者的临床及试验室评估有四个目的：o 证明慢性血压上升及其水平排解或鉴别高血压的继发缘由推断是否存在靶器官损害并评估其程度查找可影响预后与治疗的其他心血管危急因素及临床状况要用水银血压计或其它无创仪器在不同时间里屡次测量患者的坐位血压，如用非水银血压计，应与水银血压计的同时测值比较以确保其准确性。测量血压前让患者静坐几分钟使用带气囊袖带，气囊大小一般12-13cm×35cm，如臂围肥大者要用较大的气囊测量舒张压以Korotkoff第五音消逝为准第一次就诊者要测量双臂血压糖尿病或老年患者要测量立位血压无论患者取什么体位，血压计袖带要与心脏在同一水平必要的常规调查：病史及家族史全身体格检查试验室检查，包括：尿中血、蛋白、糖分析尿镜检血生化：钾、肌酐、禁食血糖及总胆固醇心电图假设以上常规调查觉察特别线索，宜考虑作进一步检查以下状况应当考虑作动态血压监测：在同一次或不同次就诊时血压变异性反常o心血管危急度低的办公室〔白外套〕高血压o提示有低血压大事的病症对药物治疗抗药的高血压家庭血压或动态血压值一般较办公室血压值低好几个毫米汞柱，24小时动态血压均值或家庭血压值125/80mmHg大约相当于办公室血压140/90mmHg后价值仍有待证明。哪些因素影响预后有关高血压病人的治理不仅仅依据他们的血压水平，也要考虑是否存在其他危急因素，靶器官损害，及伴随的疾病如糖尿病、心血管病或肾脏病，还要看患者的其他方面，如个人、医疗及〔2、3〕表2 影响预后的因素心血管疾病的危急因素心血管疾病的危急因素靶器官损害〔TOD〕伴随的临床状况〔ACC〕、用于危急度分层的因素收缩压和舒张压(1-3级)男性，>55岁女性，>65岁左心室肥厚〔心电图、超声心动图X线〕蛋白尿和/或血肌酐稍微上升至106-177mmol/L〔1.2-2.0mg/dl〕证据(颈、髂、及股动脉主动脉)脑血管病缺血性卒中脑溢血短暂性脑缺血发作(TIA)吸烟总胆固醇>6.5mmol/L〔250mg/dl〕糖尿病早发心血管病家族史视网膜动脉广泛或局灶性狭窄心脏病心肌梗死心绞痛充血性心衰II、对预后有不良影响的其他因素肾脏病糖尿病性肾病肾衰〔血肌酐浓mg/dl〕高密度脂蛋白胆固醇降低上升糖耐量减低肥胖静息的生活方式高危族群高危地区血管疾病夹层动脉瘤病症性动脉病重症高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿表3列出了10年内发生脑卒中或心肌梗死的典型危急度〔%〕，此表中低危急度：<15%，中危急度：15-20%，高危急度：20-30%，很高危急度：≥30%。高血压病人中，心血管病危急度的差异不仅取决于血压水平，也要看其它危急因素的程度。例如，一个65岁的男性，患有糖尿病，有短暂脑缺血发作〔TIAs〕史，血压145/90mmHg，其发生一个主要心血管大事的年危急度会比一个40岁的男性，血压一样，但无糖尿病或心血管病史者大20倍。相反，一个40岁的男性，血压170/105mmHg，其发生一个主要心血管大事的年危急145/90mmHg2-3倍。血压(mmHg)表3 血压(mmHg)其他危急因素及病史1级〔轻度高血压〕2级〔中度高血压〕3级〔重度高血压〕SBP140-159或SBP160-179或SBP≥180或I 无其它危急因素DBP90-99低危急DBP100-109中危急DBP≥110高危急II 1-21中危急中危急很高危急III III 高危急高危急很高危急或糖尿病IV ACC3很高危急很高危急很高危急122、TOD-靶器官损害3、ACC-随伴的临床状况，包括临床心血管病或肾病〔见表2〕降压治疗对病人有好处吗？至今有很多已完成的随机临床试验清楚地说明，高血压患者用降压药治疗后主要心血管大事发病率降低。但仍没有证据说明降压治疗的主要获益系药物的特别性质，而不是其本身的降压作用。降压疗效也可用确定疗效描述〔见表4〕病人组别确定疗效〔1，000人年能预防心血管大事数〕表4 降压治疗确实定疗效〔较小降压病人组别确定疗效〔1，000人年能预防心血管大事数〕10/5mmHg20/10mmHg低危急组<5<9中危急组5-78-11高危急组7-1011-17很高危急组>10>17表4列出的降压治疗获益估量是依据治疗5年的临床试验，超过几十年的长期治疗可能会更明显地降低危急度。2所示是大多数重要随机比照临床试验的综合结果图2 随机临床比照争论中降压治疗的作用应当如何处理高血压？总策略评估危急因素全貌〔表3：确定病人的危急度？在处理患者时承受流程图〔图3〕打算是否：开头马上用药物掌握高血压及其它危急因素或临床状况〔高危及很高危组〕在打算开头用药物治疗前，监测血压及其它危急因素几周，以收集进一步的信息〔中危组〕在打算是否开头药物治疗前观看患者较长一段时间〔低危组〕开头调整生活方式全部患者，包括需要药物治疗者，任何状况下着手改善生活方式者是有益的，这些措施有：戒烟减轻体重削减饮酒量o削减食盐摄入o增加体力活动药物治疗的原则降压药物使用的一般原则：开头治疗用低剂量药物，就某一药物而言，开头时用该药物的最低剂量，力争削减其副作用。假设对剂量单药反响不错，但血压掌握不够满足，只要患者耐受良好，增加剂量是合理的。合理联合用药以尽可能增大降压疗效而削减副作用。一般优先考虑：用小剂量其次个药物而不增加第一个药物的剂量，两药在低剂量范围内合用很可能不产生副作用。据此，日益增多的固定低剂量复方制剂或许有优越性。假设对第一个药物的反响或耐受性很差，在增加第一个药剂量或加用其次个药物前，要考虑换用另一类药物。使血压掌握更平稳而持续，因此可供给更强的保护、防止主要心血管大事的危急及靶器官损伤的进展。图3 处理策略应当用哪些药物治疗全球使用的六类主要药物见下表。这些药物均适用于初次用药及维持降压治疗，但由于病人的状况不同，选药受费用及很多因素的影响〔见表5全球使用的六类主要药物见下表。这些药物均适用于初次用药及维持降压治疗，但由于病人的状况不同，选药受费用及很多因素的影响〔见表5。在世界的某些地区，利血平及甲基多巴也常使用。药物类别确定适应证可能适应证确定禁忌证相对禁忌证心衰，老年病人，收缩期利尿剂糖尿病痛风血脂特别，性欲旺盛男性高血压β-阻滞剂心绞痛，心梗后，快速性心律失常心衰，妊娠，糖尿病哮喘和慢性堵塞性肺病，心脏传导阻滞a血脂特别，运发动及体力活动活泼者，四周血管病ACE抑制剂心衰，左室功能障碍，心妊娠，双侧肾动脉狭窄，梗后，糖尿病性肾病高血钾心绞痛，老年病人，收缩钙拮抗剂四周血管病心脏传导阻滞b充血性心衰c期高血压α-阻滞剂前列腺肥大糖耐量特别，血脂特别体位性低血压用其他类药物有副作用，用其他类药物有副作用，妊娠，双侧肾动脉狭窄，AII-拮抗剂 心衰例如ACE抑制剂咳嗽 高血钾a、23度房室传导阻滞b、23度房室传导阻滞者确定禁用异搏定或硫氮卓酮c、异搏定或硫氮卓酮虽然从老的降压药如利尿剂及β-阻滞剂的随机比照试验获得的证据较多，证明降压治疗有益于降低心血管发病率与死亡率，但用药如ACE抑制剂及钙拮抗剂有益的证据也正在积存之中。多数患者适当联合用药可使血压下降2倍于单一用药，例如，治疗高血压160/95mmHg的患者单一用药12/7mmHg22/14mmHg。降压药物的有效配伍包括+β-阻滞剂利尿剂+ACE抑制剂〔AII拮抗剂〕钙拮抗剂〔双氢吡啶类〕+β-阻滞剂钙拮抗剂〔双氢吡啶类〕ACE抑制剂α-阻滞剂+β-阻滞剂保钾利尿剂与标准利尿剂合用可能会降低心源性猝死的危急，但仍未被随机比照试验所证明。高血压优化治疗争论〔HOT〕建议，如患者血压已严格掌握，而冠心病危急高，没有胃肠道及75mg每天一次。高胆固醇患者，无论有无高血压，降胆固醇治疗的效果相像，因此，推举高胆固醇或因其它原因处于冠心病高危急的高血压患者进展降胆固醇治疗。该设定什么治疗目标？如何随访患者？因高血压患者的主要治疗目标是到达最大限度降低心血管总危急，这就要求治疗全部晓的可逆危急因素，如吸烟、胆固醇上升、糖尿病、伴随的临床状况及高血压本身。由于心血管危急与高血压的关系呈连续性，降压治疗目标应当恢复血压至正常或抱负水平〔见表1，HOT试验〔Lancet,1998〕及英国前瞻性糖尿病争论〔UKPDS〔BMJ，1998〕尿病及肾病患者到达这一目标血压尤其重要。降压治疗目标应当使中青年患者及糖尿病患者的血压到达“正常或抱负”〔130/85mmHg以下〕，老年患者的血压至少达“正常偏高”〔140/90mmHg以上〕〔1〕。在评估和使治疗到达稳定期间的随访应当比较常常，以便监测血压及其它危急因素。为了建立良好的医患关系，教育患者，使其自我保健终生服药，随访工作是至关重要的。医患关系良好是成功治理高血压的核心。由于高血压的治疗是终生性的，建立良好的医患关系，提供患者书面及口头信息，答复患者有关问题是根底。适当的信息，如血压与高血压，危急因素与预后，治疗的预期好处，治疗的风险与副作用等，是到达血压终生满足掌握的根底。至今好多国家在这方面做得还很差。如何处理妊娠期高血压？妊娠期高血压的定义，通常依据血压确实定水平〔如≥140/90mmHg〕或血压水平从妊娠前或妊娠后前三月上升值〔25mmHg和或舒张压上升≥15mmHg〔1〕〔2〕〔3〕先兆子痫加慢性高血压。为了保护妊娠妇女，防止发生脑卒中或子痫，血压>170/110mmHg者应实行降压措施。血压未达此水寻常，是否用降压药仍有分歧意见。妊娠期急性降压广泛使用的药物包括：硝苯地平，柳苄心安及肼苯哒嗪。妊娠期慢性降压治疗广泛使用的药物包括：阻滞剂，尤其是心得平，心得静，及柳苄心安；但氨酰心安长期使用可能导致胎儿生长缓慢。甲基多巴，哌唑嗪，肼苯达嗪，硝苯地平及依拉地平。妊娠期避开使用的药物有：ACE抑制剂〔可能对胎儿有不良影响〕及AII拮抗剂，后者可能有ACEI相像的不良作用。由于考虑到可能进一步降低已欠缺的血容量，利尿剂也不常用。先兆子痫的处理需要多学科协作，降压仅是其中一个方面。如何处理II型糖尿病患者的高血