外科学专业课程第三十一章《食管疾病》食管癌的知识讲解与治疗护理同步课件PPT

第三十一章食管疾病第一节食管癌

概念食管癌（esophagealcarcinoma或carcinomaoftheesophagus）是常见的一种起源于食管粘膜的消化道癌肿。全世界每年约有30万人死于食管癌。其发病率和死亡率各国差异很大。我国是世界是食管癌高发地区之一，每年平均病死约15万人。男多于女，发病年龄多在40岁以上。

流行病学及病因学我国食管癌发病率男性约为31.66/10万，女性约为15.93/10万，占各部位癌死亡的第二位，仅次于胃癌。国外食管癌以亚、非、拉某些地区的黑人、中国人、印度人和日本人以及巴西、智利等地的居民发病率较高，而欧洲、北美的大洋洲地区发病率很低。我国发病率以河南省为最高，此外江苏、山西、河南、福建、陕西、安徽、湖北、山东、广东等省均为高发区。

病因1、化学病因：亚硝胺。这类化合物及其前体分布很广，可在体内、外形成，致癌性强。在高发区的膳食、饮水、酸菜、甚至病人的唾液中，测亚硝酸盐含量均远较低发区为高。病因2、生物性病因：真菌。在某些高发区的粮食中、食管癌病人的上消化道中或切除的食管癌标本上，均能分离出多种真菌，其中某些真菌有致癌作用。有些真菌能促使亚硝胺及其前体的形成，更促进癌肿的发生。病因3、缺乏某些微量元素：钼、铁、锌、氟、硒等在粮食、蔬菜、饮水中含量偏低。病因4、缺乏维生素：缺乏维生素A、B2、C以及动物蛋白、新鲜蔬菜、水果摄入不足，是食管癌高发区的一个共同特点。病因5、烟、酒、热食热饮、口腔不洁等因素：长期饮烈性酒、嗜好吸烟、食物过硬、过热、进食过快，引起慢性刺激、炎症、创伤或口腔不洁、龋齿等均可能与食管癌的发生有关。

病因6、食管癌遗传易感因素。

解剖分段（UICC分段标准）1、颈段：自食管入口(环状软骨水平）至胸骨柄上沿的胸廊入口（胸骨上切迹下缘）处。2、胸段：又分为上、中、下三段。胸上段——自胸廊上口至气管分叉平面；胸中段——自气管分又平面至胃食管交界处全长度的上一半；胸下段——自气管分叉平面至胃食管交界处全长度的下一半。胸中段与胸下段食管的交界处接近肺下静脉平面处。

3、腹段：食管裂孔至贲门。临床多归于胸下段。解剖分段胸中段食管癌较多见；下段次之；上段较少。

←第一狭窄15cm←第二狭窄25cm←第三狭窄40cm←病理分型髓质型蕈伞型溃疡型缩窄型1、髓质型：

管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大部分。切面呈灰白色，为均匀致密的实体肿块。2、蕈伞型：瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样突起，故名伞。隆起的边缘与其周围的粘膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平。3、溃疡型：瘤体的粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡。溃疡的大小和外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻。4、缩窄型（即硬化型）：瘤体形成明显的环行狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞。扩散癌肿最先向粘膜下层扩散，继而向上、下及全层浸润，很易穿过疏松的外膜侵入邻近器官。转移主要经淋巴途径：首先进入粘膜下淋巴管，通过肌层到达肿瘤所在部位区域淋巴结。颈段癌可转移至喉后、颈深和锁骨上淋巴结；胸段癌转移至食管旁淋巴结后，可向上转移至胸顶纵隔淋巴结，向下累及贲门周围的膈下及胃周淋巴结，或沿着气管、支气管至气管分叉及肺门。但中、下段癌亦可向远处转移至锁骨上淋巴结、腹主动脉旁和腹腔从淋巴结，这均属晚期。血行转移发生较晚。

TNM分期(2009)

T：原发肿瘤Tx原发肿瘤不能确定TO无原发肿瘤证据Tis高度不典型增生Tla肿瘤侵及黏膜固有层或黏膜下层Tlb肿瘤侵及黏膜下层T2肿瘤侵及固有肌层T3肿瘤侵及纤维膜T4a肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌T4b肿瘤侵及其他邻近器官N：区域淋巴结Nx区域淋巴结无法确定NO无区域淋巴结转移N1a1～2个区域淋巴结转移N1b3～5个区域淋巴结转移N26～9个区域淋巴结转移N3≥10个区域淋巴结转移TNM分期(2009)M：远处转移Mx远处转移无法确定M0无远处转移Mla上段转移到锁骨上淋巴结Mlb其它远处转移H：细胞类型H1未规定H1鳞状细胞癌H2未规定H2腺癌G：分化程度Gx细胞分化程度不能确定G1高分化癌G2中分化癌G3低分化癌G4未分化癌国际抗癌联盟（UICC）TNM分期临床表现早期时症状常不明显，可能有不同程度的梗噎感，胸骨后烧灼感;中晚期食管癌典型的症状为进行性吞咽困难。

诊断食管吞稀钡X线双重对比造影早期可见：

1、食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象；

2、小的充盈缺损;3、局限性管壁僵硬，蠕动中断；

4、小龛影。中、晚期可见：有明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。有时狭窄上方口腔侧食管有不同程度的扩张。

诊断对临床已有症状或怀疑而又未能明确诊断者，则应尽早作纤维食管镜检查。在直视下钳取多块活组织作病理组织学检查。诊断近年来采用超声内镜检查（EUS）来判断食管癌的浸润层次、向外扩展深度以及有无纵隔、淋巴结或腹内脏器转移等，对估计外科手术可能性可能有帮助。胸部CT也可用来判断食管癌的浸润层次、向外扩展深度。鉴别诊断早期无咽下困难时，应与食管炎、食管憩室和食管静脉曲张相鉴别。已有咽下困难时，应与食管良性肿瘤、贲门失驰症和食管良性狭窄相鉴别。诊断方法主要依靠吞钡X线食管摄片和纤维食管镜检查。预防1、病因学预防：改良饮水（减少水中亚硝胺及其他有害物质）、防霉去毒、改变不良生活习惯、应用化学药物（亚硝胺阻断剂）等。预防2、发病学预防：应用预防药物（维甲酸类化合物、维生素B2、B6、C、E、K等）、积极治疗食管上皮增生、处理癌前病变，如食管炎、息肉、憩室等。预防3、大力开展防癌宣传教育，普及抗癌知识，在高发区人群中作普查、筛检。治疗治疗的原则：是多学科综合治疗，即包括外科治疗、放射治疗、化学治疗治疗：多学科的综合治疗1.内镜下黏膜切除术或亚离子束凝固术：治疗早期食管癌及癌前病变治疗2、手术治疗：手术是治疗食管癌首选方法手术适应症：⑴Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期食管癌(T3N1M0,T4N1M0)；⑵放疗后复发，无远处转移；⑶全身情况良好，有较好的心肺功能储备；⑷对较大的鳞癌估计切除可能性不大而病人全身性不大而病人全身情况良好者，可先采用术前放疗，待瘤体缩小后再作手术。治疗手术禁忌症：①全身情况差，已呈恶病质。或有严重心、肺或肝、肾功能不全者。②Ⅳ期和部分Ⅲ期食管癌（病变侵犯范围大，侵及主动脉和气管的T4病变）治疗3）手术径路：常用左胸切口。中段食管癌切除术有用右胸切口者。联合切口有用胸腹联合切口者或颈、胸、腹三切口者。治疗4）手术原则：根治性切除应注意长度和广度。原则上应切除食管大部分。切除的长度应在距瘤癌上、下5～8cm以上。切除的广度应包括肿瘤周围的纤维组织及所有淋巴结的清除（特别注意颈部、胸顶上纵隔、食管气管旁和隆凸周围、腹内胃小弯、胃左动脉及腹主动脉周围等处）

治疗吻合方法：食管下段癌，与代食管器官吻合多在主动脉弓上；而食管中段或上段癌则应吻合在颈部。常用的代食管器官是胃，有时用结肠或空肠。常见的术后并发症是吻合口瘘和吻合口狭窄。

治疗经食管裂孔钝性食管内翻拔脱术：可用于心、肺功能差而不宜作开胸手术者；无外侵的早期食管癌患者；高位颈部和下段食管癌。但此法可并发喉返神经麻痹及食管床大出血，应掌握适应证及止血技巧。现已逐渐发展对心肺功能差者有时可采用电视胸腔镜下辅助食管癌切除术。

治疗姑息性减状手术：

对晚期食管癌，不能根治或放射治疗、进食有困难者，可作姑息性减状手术如：食管腔内置管术、食管胃转流吻合术、食管结肠转流吻合术或胃造瘘术等。这些减状手术有可能发生并发症，应严格掌握适应证和手术技术。

治疗3、放射治疗：

①放射和手术综合治疗：可增加手术切除率，也能提高远期生存率。术前放疗后，休息2～3周再作手术较为合适。对术中切除不完全的残留癌组织处作金属标记，一般在术后3～6周开始术后放疗。

②单纯放射疗法：多用于颈段、胸上段食管癌，因手术难度大，手术并发症多，疗效常不满意；也可用于有手术禁忌证而病变不长，病人尚可耐受放疗者。治疗4、化学治疗：采用化疗与手术治疗相结合或与放疗、中医中药相结合的综合治疗，有时可提高疗效，或使食管癌病人症状缓解，存活期延长。但要定期检查血象，并注意药物反应。

治疗5、放花疗联合第二节食管良性肿瘤

组织分型①腔内型：包括息肉及乳头状瘤。②粘膜下型：有血管瘤及颗粒细胞成肌细胞瘤。③壁内型：肿瘤发生于食管肌层，最常见的是食管平滑肌瘤(esophagealleiomyoma)。后者约占食管良性肿瘤的3/4。

症状及体征症状和体征主要取决于肿瘤的解剖部位和体积大小。较大的肿瘤可以不同程度地堵塞食管腔，出现咽下困难、呕吐和消瘦等症状。很多病人有吸入性肺炎、胸骨后压迫感或疼痛感。血管瘤病人可发生出血。

检查均须经X线检查和内镜检查，方可作出诊断。发病最多的食管平滑瘤因发生于肌层，故粘膜完整，肿瘤大小不一，呈椭圆形、生姜形或螺旋形。食管X线吞钡检查可出现“半月状”压迹。食管镜检查可见肿瘤表面粘膜光滑、正常。这时，切勿进行食管粘膜活检臻破坏粘膜。

治疗一般而言，不论哪一型的食管良性肿瘤都需进行手术切除病变。对腔内型小而长蒂的肿瘤可经内镜摘除。对壁内型和粘膜下型肿瘤，一般需经剖胸切口，用钝性加锐性分离法解剖出肿瘤，小心保护粘膜防止破损。食管良性肿瘤的手术效果满意，预后良好，恶变者罕见。第三节贲门失弛症指吞咽时食管体部无蠕动，贲门括约肌松弛不良。多见于20～50岁，女性稍多。

病因一般认为本病系食管肌层内神经节的变性、减少或缺如，食管失去正常的推动力。食管下括约肌和贲门不能松弛，致食物滞留于食管内。临床表现主要症状为咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感。病程较长，症状时轻时重，发作常与精神因素有关。

诊断食管吞钡造影特征：食管体部蠕动消失食管下端及贲门呈鸟嘴状，边缘整齐光滑上端食管明显扩张，可有液面。钡剂不能通过贲门。纤维食管镜检查可确诊，并排除癌肿。治疗1．非手术疗法：病程短且较轻病人。可用解痉镇痛药。少吃多餐，细嚼慢咽，避免吃过热或过冷食物。食管扩张术。扩张的方法有用机械、水囊、气囊、钡囊等。2.手术疗法：经腹或经左胸作食管下段贲门肌层切开术（Heller手术）。Heller手术注意点，预防复发：肌层应彻底，直至粘膜膨出肌层剥离范围食管周径的一半