研究生(临床化学检查)

临床化学检查省二院检验科魏建威临床化学检查蛋白质代谢检查临床酶学检查胆红素检查糖类检查、脂质及其代谢物检查酸碱平衡检测无机离子检测治疗药物监测一、蛋白质代谢功能检查白蛋白(ALB)维持维持血液胶体渗透压，作为一种载体有运输和贮存的作用溴甲酚绿法球蛋白(GLB)与机体免疫功能及血浆粘度密切相关单核-吞噬细胞系统脏肝脏总蛋白(TP)双缩脲法60～80g/L20～30g/L40～55g/L临床意义同时检测TP和ALB主要用于反映慢性肝损害，并可反映肝实质的储备功能。与性别无关,年龄有关1、TP↑A↑：各种原因引起的血液浓缩，如脱水。2、TP↓A↓：TP＜60g/L或A＜25g/L称为低蛋白血症。①营养不良；②合成减少，如严重肝病；③丢失过多，如肾病综合症；④消耗增加，如慢性消耗性疾病。3、TP↑G↑：TP＞80g/L或G＞35g/L称为高球蛋白血症。①慢性肝病；②M蛋白血症，如多发性骨髓瘤；③自身免疫性疾病，如SLE等。（4）慢性炎症和慢性感染。4、A/G比值减低或倒转：严重的肝功能损害，如慢性中度以上肝炎、肝硬化、原发性肝癌、M蛋白血症。影响因素运动,体位,标本溶血,浑浊二、临床酶学检查酶是由活细胞产生并能在体内外起催化作用的一类特殊蛋白质，体内几乎所有的代谢反应都是在酶的催化下进行的。酶浓度的变化是许多疾病的敏感指标。肝胆疾病酶谱心肌酶谱胰腺疾病酶谱肝胆疾病酶谱转氨酶：丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）γ-谷氨酰转移酶测定（GGT或

-GT）碱性磷酸酶测定（ALP）

谷氨酸脱氢酶（GLDH）单胺氧化酶（MAO）脯氨酰羟化酶（PH）胆碱酯酶（Che）氨基肽酶：丙氨酸氨基肽酶AAP、亮氨酸氨基肽酶LAP

-L-岩藻糖苷酶（AFU）

ALT

&

AST

丙氨酸氨基转移酶(ALT)天门冬氨酸氨基转移酶(AST)ALT80%AST20%ASTALT&

ASTALT、AST体内分布情况及半衰期变化分布半衰期（小时）脏器肝细胞ALT肝脏、骨骼肌、肾脏、心肌等主要在胞质47AST心肌、肝脏、骨骼肌、肾脏等80%在线粒体20%在胞浆17ALT&

AST

用于下列疾病的诊断、鉴别诊断、病情观察及疗效判断。肝胆疾病心肌梗塞（AST）骨骼肌损害（AST）ALT&

AST参考值范围ALT:5-55U/LAST:5-55U/LALT/AST≤1ALT&

AST临床意义疾病ALT与ASTALT/AST急性病毒性肝炎Acuteviralhepatitis↑↑＞1慢性病毒性肝炎ChronicviralhepatitisN或↑＞1酒精性肝病、脂肪肝Alcoholicliverdiseases,FattyliverN或↑＜1肝硬化LivercirrhosisN、↓或↑＜1N：正常；↑：轻度升高；↑↑：明显升高；↓：降低γ-谷氨酰转移酶[参考值]硝基苯酚连续监测法（37℃）：＜50U/L主要分布在肝细胞的毛细胆管外侧和整个胆管系统，因此肝内GGT合成增多或胆管系统病变胆汁排泄受阻时，均可引起GGT增高临床意义增高见于1、胆道阻塞性疾病2、病毒性肝炎和肝硬化3、酒精性和药物性肝炎4、其它:特异性差碱性磷酸酶测定[参考值]磷酸对硝基苯酚连续监测法（37℃）：成人40～110U/L，儿童＜250U/L肝脏ALP主要分布于肝细胞的血窦侧和毛胆管侧的微绒毛上，经胆汁排入小肠。ALP是胆汁淤积的酶学指标。临床意义肝胆疾病；肝内、外胆管阻塞性疾病：ALP明显升高。肝实质损害：ALP轻度升高。骨骼疾病佝偻病和甲旁亢妊娠后期及儿童生长发育期酶学指标

肝脏疾病ALTASTGGTALP急性病毒性肝炎↑↑↑↑↑↑↑↑↑（轻-中）（重）酒精性或药物性肝炎↑↑-↑↑↑↑↑N或↑慢性肝细胞性疾病↑↑N或↑N或↑肝硬化N或↑N或↑N或↑N或↑胆汁淤积性疾病↑↑↑↑↑↑↑各型肝胆疾病时常用酶学指标的变化概况三、胆红素检查

正常血清未结合胆红素:占4/5胆红素≤17.1umol/L结合胆红素：占1/5>34.2umol/L巩膜、皮肤、黄疸粘膜黄染(显性）17.1-34.2umol/L无黄染隐性黄疸黄疸按原因可分为溶血性、肝细胞性和梗阻性黄疸；

按发病机制可分为胆红素产生过多性、滞留性及反流性黄疸；按病变部位可分为肝前性、肝性和肝后性黄疸；较为合理的是按血中升高的胆红素的类型分为高未结合胆红素性黄疸及高结合胆红素性黄疸两大类，然后再按病因、发病机制等细分。胆红素形成过多肝细胞处理胆红素的能力下降胆红素在肝外的排泄障碍，逆流入血而引起黄疸溶血性黄疸、肝细胞性黄疸及梗阻性黄疸的鉴别溶血性黄疸肝细胞性黄疸梗阻性黄疸

未结合胆红素高度增加增加增加结合胆红素正常增加高度增加尿胆红素定性阴性阳性强阳性尿中胆素原增多不定，或升高减少或消失粪中胆素原增多减少减少或消失电泳谱正常Alb减少球蛋白明显升高γ-球蛋白升高谷丙转氨酶正常，稍高肝炎急性期增高正常或增高

碱性磷酸酶正常正常或轻度增高明显增高

氨基肽酶正常可增高明显增高

γ-谷氨酰转肽酶正常可增高明显增高血清总胆汁酸检测胆汁酸（BA）是胆汁的主要成分，由胆固醇在肝脏合成，随胆汁排入肠道，经肠道细菌分解后由小肠吸收，经门静脉入血回肝，再由肝细胞摄取，少量进入血液循环，大部分再分泌入胆汁，形成胆汁酸的肠肝循环。血总胆汁酸（TBA）：胆酸、鹅脱氧胆酸、脱氧胆酸、石胆酸、熊脱氧胆酸。生理功能：促进脂类的消化吸收，调节胆固醇的代谢，促进胆汁分泌。胆汁酸检测反映肝细胞的合成，摄取及排泌功能，并可反映胆道的排泄功能。参考值：酶法0～10

mol/L临床意义：受饮食影响增高见于肝细胞损害：肝硬化升高尤其明显胆道梗阻减低：胆汁中胆汁酸和卵磷脂含量减低或胆固醇含量增高，使胆汁中的胆固醇不能分散溶解于胆汁中，在胆汁中形成胆固醇结石。何时开肝功能检测

影响因素

乙型肝炎实验室检查目的

1.明确乙型肝炎诊断

2.了解和研究乙型肝炎的流行病学调查3.估价病情和主动免疫的效果，观察疗效，判断预后4.排除HBsAg（+）的献血员（选择健康供血者）机体感染HBV后产生相应的免疫反应，形成多种不同的抗原抗体系统表面抗原抗体系统(HBsAg，抗HBs)核心抗原抗体系统(HBcAg，抗HBc)e抗原抗体系统(HBeAg，抗HBe)HBV为乙型病毒性肝炎的病原体，血液为其主要的传播途径。检测方法与参考值临床意义（1）HBsAg：

1.乙型肝炎具有传染性的标志之一，阳性常见于急性、慢性乙型肝炎，慢活肝。2.肝硬化、肝癌患者中有相当百分比的病人阳性，此现象说明肝硬化、肝癌患者有传染乙肝的危险，还说明了乙肝，肝硬化，肝癌发展演变的内在联系。乙肝是肝癌的病因之一。3.血液病患者，反复输血检出率高。4.乙肝携带者：男性>女性，我国携带者约6%，这种人虽然没有临床症状,体检肝功能正常或有轻微损害，有时ALT升高，血中抗-HBS（-），具有一定的传染性,不应作为供血者。可持续数周、数年这种人将来可能发生慢性活动性肝炎、迁延性肝炎、肝硬化和肝癌值得注意。

抗-HBs：阳性表示①既往曾感染过HBV，现已恢复；②接种乙肝疫苗后；③被动性获得抗-HBs抗体HBeAg：抗-HBe：HBeAg阳性表明:患有乙型肝炎，是病毒复制活跃，传染性强的指标，且HBeAg持续阳性的乙型肝炎，易转变为慢性肝炎,肝硬化。HBeAg,HBsAg(+)的孕妇所生的新生儿，母婴垂直传播的机会很高，达90%值得重视。抗-HBe：意味着HBV部分被清除或抑制，复制减少，传染性降低.但慢性肝炎,肝硬化阳性率高e抗体和e抗原一般不同时存在，e抗原消失，e抗体产生。e抗体（+）说明患者曾出现过HBeAg，但对e抗体（+）者不可视为HBV复制平息。。抗-HBcIgM：是诊断急性乙型肝炎和判断病毒复制活跃的指标，并提示病人血液有强传染性。抗-HBcIgM阳性也可见于慢性活动性肝炎。

抗-HBcIgG：高滴度表明机体正感染HBV；而低滴度抗-HBcIgG则是既往感染过HBV的指标，具有流行病学的意义。(非保护性抗体)HBVDNA：是HBV感染最直接，最灵敏和最特异的检测指标，且血清中HBVDNA的水平可作为治疗方案与疗效观察的指标。HBVDNA定量检测乙型肝炎病毒血清标志物的综合评价

(1)(2)(3)(4)(5)＋

－＋－

＋

急性或慢性乙型肝炎，高传染性

＋－－－

＋急性、慢性乙型肝炎或慢性HBsAg携带者

＋－－＋＋急性乙肝趋向恢复或慢性乙肝，弱传染性－

＋

－－＋急性HBV感染康复期或有既往感染史，有免疫力－－－＋＋乙肝恢复期，弱传染性

－－－－

＋

急性HBV感染“窗口期”，或既往曾感染过乙肝－＋－－－接种HBV疫苗或HBV感染后康复－

＋－＋＋急性乙肝康复期，开始产生免疫力－－－－－无HBV感染胰腺疾病酶学指标淀粉酶（AMS）脂肪酶（LPS）淀粉酶（AMS）：主要来源于胰腺和唾液腺，水解淀粉、糊精和糖原，对食物中的多糖类化合物的消化起重要作用。[参考值]酶偶联法（37℃）：血清20～115

/ml[临床意义]增高见于：急性胰腺炎：血清AMS于发病6-12h开始升高，3-5天恢复正常。尿液AMS于发病后12-24h开始升高，3-10天恢复正常。胰腺癌等胰腺导管阻塞时。腮腺炎脂肪酶（LPS）：甘油二酯酰基水解酶，主要来源于胰腺。[临床意义]增高见于：急性胰腺炎：升高较AMS为晚,持续时间较AMS长,特异性较AMS高。胰腺癌、总胆管结石、总胆管癌、胆管炎时。心肌酶谱肌酸肌酶及其同工酶乳酸脱氢酶及其同工酶天门冬氨酸氨基转移酶血清肌酸激酶（CK）：CK能可逆地催化肌酸和ATP生成磷酸肌酸和ADP。CK主要分布于心肌和骨骼肌，其次为脑组织，是由M和B两个亚单位组成的二聚体。CK同工酶包括：CK-BB（CK1）：脑型同工酶

CK-MB（CK2）：混合型同工酶CK-MM（CK3）：肌型同工酶其中CK-MB主要分布于心肌中，是心肌酶谱中诊断早期心梗最灵敏的指标。临床意义CK总活力升高见于：急性心肌梗死（AMI）心肌炎和肌病时CK-MB升高见于：AMI其它心肌损伤和骨骼肌损伤乳酸脱氢酶（LDH）：LDH是一种糖酵解酶，广泛存在于人体组织内，心肌、骨骼肌和肾脏含量最为丰富。LD活性增高心梗肝脏疾病：肝炎、转移性肝癌等。其它；骨骼肌损伤、恶性贫血等。乳酸脱氢酶测定

(LDH)LDH广泛存在于机体的各种组织中，其中以心肌、骨骼肌和肾脏含量最丰富，其次为肝脏、脾脏、胰腺、肺脏和肿瘤组织，红细胞中LDH含量也极为丰富。对诊断具有较高的灵敏度，但特异性较差。参考值：①连续检测法：104~245U/L。②速率法：95~200U/L。临床意义肝脏疾病：急性病毒性肝炎、肝硬化、阻塞性黄疽，以及心力衰竭和心包炎时的肝淤血、慢性活动性肝炎等LDH显著增高。恶性肿瘤：恶性淋巴瘤、肺癌、结肠癌、乳腺癌、胃癌、宫颈癌等LDH均明显增高。由于LDH的特异性较低，可用于观察有无组织器官损伤。所以，在化疗过程中及时检测LDH，用以观察组织损伤情况。AST为心肌酶谱的传统项目。由于AST在AMI发作后动态变化与LDH相似，且无特异性，现在已不提倡用作心肌损伤的标志物。天门冬氨酸氨基转移酶

（AST)

心肌蛋白1、肌钙蛋白（Tn）：存在于骨骼肌、心肌、平滑肌细胞中的一组收缩蛋白。心肌肌钙蛋白（cTn）是肌钙蛋白复合体中与心肌收缩功能有关的一组蛋白。心肌肌钙蛋白（cTn）是心肌损伤的特异性指标，其特异性和灵敏性均优于目前的心肌酶谱。2、肌红蛋白（Mb）：氧结合蛋白。存在于心肌和骨骼肌中。当心肌和骨骼肌损害时，血、尿中Mb增高。AMI时血清酶学变化情况项目开始升高时间（h）达峰值时间（h）恢复正常时间CK4～1012～3672～96CK-MB3～612～2448～72LDH12～2448～7210～12dAST6～1224～483～5dTnI3～614～205～7dMb3～65～1218～30酶学检查项目的选择和应用结合病人临床情况，根据需要的检测目的，正确地选择酶学项目。结合临床资料,全面、正确地分析检测结果。四、糖类检查血糖及其代谢产物的检测空腹血糖检测口服葡萄糖耐量试验血清胰岛素检测和胰岛素释放试验血清C-肽检测糖化血红蛋白检测概念血糖血液中所含的葡萄糖称为血糖。血中葡萄糖水平的正常范围是3.8～6.1mmol/L。食物肝糖原分解非糖物质糖异生血糖氧化分解供能合成糖原转化为脂肪、氨基酸血糖的调节——肝脏、激素

肝脏是调节糖代谢的重要器官，胰岛素等激素和神经因素参与血糖水平调节。

肝脏对血糖的调节

肝脏储存糖原。血糖升高时，肝加强合成糖原储存。血糖降低时，肝糖原加速分解成葡萄糖补充血糖。肝脏是糖异生的主要器官，不断将非糖物质转变为葡萄糖，补充血糖。肝是其它单糖（果糖、半乳糖等）代谢和转变为葡萄糖的主要部位。在维持血糖水平稳定方面有重要作用。胰岛素肾上腺素糖皮质激素胰高血糖素血糖激素对血糖的调节糖尿病的实验室诊断血糖：两次空腹血糖均

7.0mmol/L或餐后2h血糖

11.1mmol/L,随机血

11.1mmol/L，即可诊断为糖尿病。糖尿病分型I型糖尿病：胰岛素分泌障碍II型糖尿病：胰岛素抵抗，糖耐量降低

葡萄糖耐量试验正常人服用一定量葡萄糖后,血糖浓度暂时升高,由于刺激了胰岛分泌胰岛素增多,促进大量葡萄糖合成肝糖原贮存,使血糖在短时间即降至空腹水平,此现象称为耐糖现象.糖代谢失常时,口服或注射一定量葡萄糖后,血糖急剧升高,但在短时间不能降至原有水平,此称为耐糖异常或糖耐量减低.口服或注射一定量的葡萄糖后(1.75g/kg,50g)，间隔一段时间测定血糖水平，称为糖耐量试验。空腹血糖<6.1mmol/L;0.5－1h血糖升高达峰值,7.8－9.0mmol/L;2h血糖<=7.8mmol/L;3h血糖应恢复至空腹血糖水平。糖耐量减低:空腹血糖<7.8mmol/L;2h血糖7.8－11.1mmol/L;血糖达高峰时间可延至1h后,血糖恢复正常时间可推延至2－3h以后,且有尿糖阳性.多见于2型糖尿病、痛风、肥胖病、甲亢、肢端肥大症及皮质醇增多症。胰岛素：1型糖尿病空腹胰岛素明显降低，餐后仍然很低；2型糖尿病空腹胰岛素水平可正常、稍高或稍低，餐后呈延迟性释放反应。C肽：胰岛素原在蛋白水解酶作用下转变为胰岛素的过程中裂解出来的肽类，测定意义如同胰岛素，主要反映B细胞功能，但其半寿期比胰岛素长，且不被肝脏破坏，只在肾脏降解，更能反映B细胞的胰岛素合成和释放功能。胰岛素释放试验：与OGTT试验相同，即在空腹及服糖后30、60、120、180min分别采血，同时分别测胰岛素、C肽，以了解胰岛B细胞的储备能力。糖尿病：胰岛素分泌减低、释放迟缓。1型糖尿病时，空腹胰岛素明显降低、服糖后仍很低，呈低平曲线；2型糖尿病时，空腹胰岛素水平可正常、稍高或稍低，服糖后胰岛素呈延迟性释放反应。糖化血红蛋白：血红蛋白A1（HbA1）中的HbA1c，是血红蛋白生成后以其

链末端氨基酸与葡萄糖类进行缩合反应形成的HbA1c酮氨化合物，其反应速度主要取决于血糖浓度与Hb的接触时间。其糖化反应过程缓慢且相对不可逆，不受短时间内血糖水平波动的影响，其测定可反映检测前1～２个月内平均血糖水平，是糖尿病长期控制的良好指标。糖化血红蛋白的特点与即时血糖无关反映测定前2—3个月的血糖平均水平。

红细胞（RBC）在周围血中的寿命是90-120天，其中GHb的合成始终在进行，其糖化程度与环境中的葡萄糖浓度与持续时间呈正相关治疗后较血糖、尿糖下降晚3—4周是糖尿病长期控制的一项重要意义的指标糖化血红蛋白与平均血糖的换算糖化血红蛋白（HbA1c%）平均血糖mmol/Lmg/dl5.04.7806.06.31157.08.21508.010.01809.011.921510.013.9250HbA1c的临床应用长期病情控制指标糖尿病预测指标和筛查（空腹血糖易漏诊）

HbA1c>9%预报准确度78%灵敏度68%特异性94%对T1DM和GDM的合并症预警

T1DM患者HbA1c8—10%视网膜中度病变>10%视网膜重度病变GDMHbA1c>10%将发生畸胎、死胎、子痫非糖尿病性高血糖的鉴别诊断

各种原因和正在输注葡萄糖的昏迷病人都可使血糖升高。若是糖尿性昏迷，则HbA1c升高。HbA1c对于两者的鉴别诊断和指导治疗很有价值。五、脂质及其代谢物检查血清脂质和脂蛋白检测血清脂质测定总胆固醇测定、甘油三酯测定血清脂蛋白检测乳糜微粒测定、高密度脂蛋白测定、低密度脂蛋白测定、脂蛋白(a)血清载脂蛋白检测载脂蛋白A-I测定、载脂蛋白B测定、载脂蛋白A-Ⅰ/B比值总胆固醇测定总胆固醇(totalcholesterol，TC)：胆固醇酯(cholesterolesterase，CE)：70%游离胆固醇(freecholesterol，FC)：30%血液中的CHO主要由肝脏和肾上腺等合成。CHO是合成胆汁酸、肾上腺皮质激素、性激素及维生素D(VitD)的重要原料，也是构成细胞膜主要成分之一。参考值①合适水平：<5.20mmol/L。②边缘水平：5.23~5.69mmol/L。③升高：>5.72mmol/L。

临床意义

血清TC水平受年龄、家族、性别、遗传、饮食、精神等多种因素影响，且男性高于女性，体力劳动者低于脑力劳动者。因此，TC不够特异，也不够灵敏，只能作为某些疾病，特别是动脉粥样硬化的一种危险因素。TC↑：①动脉粥样硬化所致的心、脑血管疾病。②各种高脂蛋白血症、阻塞性黄疸、甲状腺功能减退症、类脂性肾病、肾病综合征、糖尿病等。③长期吸烟、饮酒、精神紧张和血液浓缩等。④应用某些药物，如环孢素、糖皮质激素、阿司匹林、口服避孕药、β-肾上腺素能阻滞剂等。TC↓：①甲状腺功能亢进症②严重的肝脏疾病，如肝硬化和急性肝坏死。③贫血、营养不良和恶性肿瘤等。④应用某些药物，如雌激素、甲状