卫生部癌痛规范化治疗

癌痛标准化治疗温州市二院吴伟主任概况全球每天至少有500万癌症患者在患病着苦痛熬煎。癌痛比例：50％有中度至重度的苦痛；30％犯难以忍受的重度苦痛我国每年新发癌症患者180万人，癌症死亡近140万人。疼痛定义苦痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和心情体验。最常见的肿瘤相关病症之一五大生命体征呼吸、脉搏、血压、体温苦痛＋2023年后苦痛成为第五大生命体征已经得到世界公认癌痛的定义和治疗的重要性癌痛定义癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的苦痛，通常为慢性苦痛依据缘由分为与肿瘤侵害相关的苦痛(78％左右)与癌症治疗相关的苦痛(10％左右)与肿瘤侵害及癌症治疗无关的苦痛(8％左右)5癌痛的定义和治疗的重要性癌痛属于慢性苦痛，是一种疾病对慢性苦痛应及早治疗，以防止苦痛慢性化过程进展和形成苦痛记忆，造成不必要的损害长期的苦痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构，导致苦痛进展和愈加难以掌握对于患者而言，慢性苦痛可以严峻影响躯体和社会功能，使患者无法参与正常的生活和社交活动，QOL严峻受损重度苦痛是急诊，NCCN指南要求：争取在24小时处理好62023，10thIASP无痛人与生俱来的根本状态,根本权利,根本要求－我们每个人一生中都有过难以忍受的苦痛经受。无痛简洁的说就是：无痛休息无痛活动无痛睡眠苦痛的临床评估苦痛程度评估的意义:

一.了解患者的苦痛强度选择哪种止痛药二.止痛治疗过程中推断药物剂量够不够三.关心患者,了解睡眠状况及生活质量苦痛评估的原则苦痛强度的评估评估原则1.信任患者的主诉2.全面评估苦痛3.动态评估苦痛4.综合?评估(我个人体会/中国特色?)9苦痛评估的原则1.信任患者的主诉苦痛是一种主观感受病人自我评估为主10“患者说痛，就是痛;患者说有多痛，就有多痛”评估苦痛程度的分级法(1)简易苦痛强度分级法(VRS)0级：无痛1级(轻度)：虽有苦痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰2级(中度)：苦痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级(重度)：苦痛猛烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严峻干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位评估苦痛程度的分级法(2)数字分级法(NRS)

用0-10的数字代表不同程度的苦痛，0为无痛，10为最猛烈苦痛，让患者自己圈出一个最能代表其苦痛程度的数字。0为不痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛无痛最猛烈苦痛癌痛是慢性苦痛癌症患者常伴有不同程度的苦痛，表现为持续的、漫长的甚至伴随生命终结的慢性苦痛，严峻影响睡眠，干扰患者生活质量，造成心理创伤急性苦痛是病症，对症处理，而慢性苦痛是一种疾病需要标准化治疗苦痛标准化治疗〔GPM〕依据WHO及其它权威协会推举的公认的苦痛处理原则及方法，进展癌痛治疗。用口服吗啡治疗癌痛，要像重视化疗、放疗、手术的标准治疗一样去执行。WHO三阶梯镇痛五大原则1.口服首选；2.按时而非按需〔prn〕给药；3.按阶梯给药；4.按个体给药－剂量滴定方法；5.留意具体细节－副作用防治。一.口服给药止痛药给药途径选择1：口服吗啡：常用的美施康定片相对长效.血药浓度平稳.便利.安全2.舌下含服：丁丙诺啡、叔丁啡止痛药给药途径选择3.直肠或阴道内给药：美施康定片与口服量效一样〔1:1〕，可替代口服。4.肌肉注射：急性止痛，短期对症处理，不宜长期用药。各种途径口服首选二.按时给药

即依据规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作苦痛。而不是按需给药，这样可保证苦痛连续缓解。临床中很多患者苦痛时才服药，没有按时定时给药，造成苦痛掌握不抱负。第一阶梯：非阿片类药物，多指NSAID药物，对轻度苦痛疗效确定，并可以增加二三阶梯药物的疗效，有封顶效应其次阶梯：弱阿片药物第三阶梯：阿片类药物，以吗啡为代表，无封顶效应3三.按阶梯给药三阶梯药物特点第三阶梯用药－强阿片制剂优点种类多、可选剂型多、无天花板效应；无器官器质性损害。作用机制阿片类药物与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制兴奋性递质〔可能为P物质〕的释放，从而防止痛觉传入脑内。四.个体化给药

对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。国家药典指出：“吗啡无极量”。可以依据苦痛加剧不断增加剂量。国内最大用量美施康定1500mg/日〔相当于5盒每天〕个体化给药四个步骤〔TIME原则〕Tititrate确定初始剂量：口服吗啡控释片30～60mg/dIncrease增加每日剂量:50%～100%(d1)→33%～50%(d2以后〕Manage处理突破性苦痛〔即释吗啡：上次剂量的25％～33％〕Elevate提高单次剂量，而非增加用药次数〔少数q8h或q48h〕个体化给药:美施康定滴定方案第1天：10～30mgq12h；第2天：前次总量+前次总量50～100％q12h第3天〔及以后〕：增加前次总量的33～50％，q12h依次滴定至苦痛消逝或小于3分即逐日递增量为(mg)：30→60→90→120→180→240→300→400→500留意细节副作用防治消化系统:恶心、呕吐,、便秘。消化系统不良反响除便秘为不行耐受，随用药时间和剂量具备累积效应,其余均可短期耐受。神经系统：冷静、嗜睡。发生率低，可耐受。呼吸系统：呼吸抑制发生率极低。留意细节副作用防治恶心、呕吐发生率较高，一般发生于用药早期，病症大多在3-5天缓解1〔稳定患者心情需要坚持〕引起恶心呕吐其他缘由较多，如化疗、放疗、或高钙血症、脑转移应先排解预防措施2:初用阿片类药物的第1周，如消失恶心呕吐，同时服用胃复安10-20mg预防可以削减发生率1.癌症三阶梯止痛指导原则其次版2023留意细节副作用防治消失恶心呕吐：治疗：用胃复安10-20mgQ8h;或氟哌啶醇片(2mg/片)1mgBid(有效缓解恶心、呕吐);必要时用加用地塞米松或安定或司琼类止吐药．阿片药物的不良反响大致一样,假设乐观处理都能缓解.留意细节副作用防治便秘预防：预防性用药应作为常规。饮水、纤维食物、活动、大便软化剂〔麻仁软胶囊2片Bid〕治疗：3天未解大便者：(刺激性泻药-番泻叶2-5g泡茶服)或车前番泻叶颗粒；可依据便秘程度联合使用(如番泻叶加麻仁软胶囊)；必要时灌肠。保持2-3天有大便留意细节副作用防治呼吸抑制处理：

由于阿片类药物浓度过高，抑制中枢对二氧化碳的反响。但是由于苦痛是呼吸抑制的自然拮抗剂，所以呼吸抑制极其罕见。常见为呼吸缓慢，小于8次/分钟才需要处理:纳洛酮0.4mg+NS10mliv0.5ml/2min.或纳洛酮0.8mg+NS250ml静滴，呼吸稳定即减量或渐渐停纳洛酮。阿片药物不良反响的理解如上不良反响是所用阿片药物的共性〔影子效应〕便秘.恶心.呕吐等等均为功能性非器质性脏器损害重度苦痛治疗必需使用阿片药物〔目前没用替代品〕，那么只有了解不良反响并能乐观处理，才能有效掌握苦痛，有利于放化疗连续进展美施康定使用留意事项

口服1小时显效，特制控释，整片吞服，不行嚼碎。局部病人q8h。可直肠给药：美施康定(多粒可装入空胶囊外涂点开塞露)→贴肠壁置于肛门上3-5cm，与口服剂量为1:1。新型镇痛药--奥施康定特点速效+长效：30分钟起效，持续12小时剂量滴定便利，2天内多数患者可以到达苦痛稳定掌握血药浓度平稳，需要处理的爆发痛处理少,不良反响少从二阶梯开头用药，治疗中、重度苦痛无需换药有效掌握神经病理性苦痛，解决顽固性神经痛治疗的难题奥施康定®:承受独特的“ACROCONTIN™”控释技术Dataonfile,PurduePharmaL.P,Norwalk,CT奥施康定®羟考酮OxycodoneAcroContinTM快速起效持续起效+NCCN指南的建议

阿片类药物的处方维持治疗原则：对于持续性苦痛，最好按时给阿片药物当24小时即释阿片类药物的止痛剂量比较稳定时，考虑将短效阿片类药物更换为缓释阿片类药物来掌握慢性持续性苦痛。处方短效药物治疗爆发痛或急性加重的苦痛、与活动或体位相关的苦痛、或在给药间期末消失的苦痛—尽量使用短效的缓释阿片类药物奥施康定临床应用更便利即释----46分钟起效控释----12小时持续强效双相控释制剂：集即释.控释的优势于一身，局部省略了NCCN指南维持治疗原则中的即释和控释转换的环节，止痛快捷便利，中途不用换药

自始自终止痛更轻松奥施康定®全球销量第一的镇痛药物有效成分：盐酸羟考酮控释技术：独特的ACROCONTIN®控释技术2023年：全球销售34亿美金盐酸羟考酮ACROCONTIN®技术奥施康定®度冷丁为什么不推举用于癌痛癌痛是慢性苦痛，度冷丁不适于慢性痛；止痛强度仅为吗啡的1/10;代谢产物去甲哌替啶的去除半衰期长;有潜在神经毒性和肾毒性;肌肉注射本身产生苦痛。易于成瘾。使用吗啡治疗癌痛成瘾的担忧1.针剂血药浓度不平稳，有波峰波谷，长期使用简洁成瘾，故不推举使用2.缓释片剂血药浓度平稳，无波峰波谷，长期口服使用安全，WHO推举口服首选，癌痛治疗金标准两者有本质的区分标准使用吗啡治疗癌痛不易成瘾成瘾：即心理依靠性，与身体依靠性有质的不同。成瘾以追求欣快感为目的，使用药物后，从心理上产生对药物的渴求，强迫性使用，在戒断病症〔身体依靠性〕得到掌握后仍有显著的难以抑制的服用及相关的心理、行为反响，不择手段的觅药行为，且可遗留终身。目前尚无完全牢靠的根治方法。标准使用吗啡治疗癌痛不易成瘾身体依靠性〔耐受性〕：是阿片类药物药理学性质打算的，和其他类药物一样属戒断病症生理反响表现连续使用阿片类药物后机体消失的适应性变化和耐受性，在中止使用或削减剂量后消失戒断病症处理：治疗原发病好转，吗啡缓释片渐渐减量至每日60mg就可停药了为正常药理学现象标准使用吗啡治疗癌痛不易成瘾1.循证医学的实证；2.患者的追求：大脑皮层的优势兴奋灶是对止痛的猛烈要求而非享受性的“飘”；3.口服控缓释片剂可避开瞬间血液浓度顶峰的形成；4.适时的剂量调整。标准使用吗啡治疗癌痛不易成瘾循证医学的证据：1.19922例使用阿片类药物治疗中-重度苦痛的患者，只有4例产生精神依靠，占0.033%---PorterJ,JickH,19802.24000例使用阿片类药物治疗苦痛的患者，只有7例产生精神依靠，占0.029%.---FriedmanDP,1990癌痛一个沉重的话题让癌症患者无苦痛一个急迫的目标三阶梯止痛一个行之有效的止痛措施阿片类控缓释制剂一个牢靠止痛的有力武器NSAIDs的安全用药是一个永恒话题NSAIDs的胃肠道安全性问题如何解决？如何平衡药物对血小板聚拢的影响？NSAIDs的肝脏安全性问题？如何评价NSAIDs的肾脏安全性问题？如何避开使用NSAIDs引发的心血管危急大事？NSAIDs的胃肠道安全性问题NSAIDs的胃肠道安全性问题NSAIDs的胃肠道安全性问题NSAIDs的COX理论1971年SirJohnVane提出：NSAIDs是通过抑制促使PG生成的COX的途径，发挥抗炎作用，同时引出不良反响。1982年，SirJohnVane因其对前列腺素生物活性的争论而获得诺贝尔医学奖。花生四烯酸COX-1(基础酶)COX-2(诱导酶)胃肠道肾脏血小板炎症部位巨噬细胞滑液纤维细胞XCOX-2抑制剂(–)传统NSAIDsNSAIDs的COX理论“万络”大事再次引发安全用药的话题2023年10月1日，Vioxx〔罗非昔布〕因心血管风险撤出全球市场2023年4月7日，美国食品药品监视治理局〔FDA〕要求全部NSAID的生产厂家在其说明书中参加黑框警示2023年4月7日，Bextra〔伐地考昔〕撤下货架2023年12月13日，欧盟建议Lumiracoxib(罗美昔布)撤出欧洲市场Flosulide〔弗洛舒利〕因在三期临床试验总结时觉察肝脏毒性未能获得上市NSAIDs的心血管危急问题COX-2抑制剂削减局部胃肠道不良反响但心肌梗死〔心血管〕的发病危急提高

机理：抑制COX-2，却不抑制COX-1，导致PGI2产生受阻而不影响TXA2形成，势必增加血小板聚拢和血管收缩作用，从而可致血压上升，加速动脉硬化以及在动脉粥样斑块裂开时易发血管栓塞大事。

假设病人需要靠前列腺素维持肾脏的灌流，NSAIDs抑制肾脏髓质的前列腺素，阻断病人的这种生理性调整作用，导致肾功能损害，所以这类病人应尽量避开使用NSAIDs。人们曾经将NSAID的肾脏安全性寄希望于特异性的COX-2抑制剂，当昔布类药物一上市，人们就觉察其在肾脏安全性方面没有优势。而今的临床阅历告知我们，昔布类药