商南县新型农村合作医疗住院总额预付实施方案

商南县新型农村合作医疗住院总额预付实施方案为积极探索推进新农合基金支付方式改革，遏制住院费用不合理增长，规范医疗机构医疗服务行为，充分发挥新农合基金效率，根据省卫生厅《陕西省2012年新型农村合作医疗政策调整指导意见》及陕西省医改办文件精神，结合我县实际，特制定本方案。一、基本原则（一）多方参与、公开透明。建立卫生、财政、新农合经办机构、医疗机构等部门共同参与的谈判机制，公平公正，公开透明，合理确定预付总额。统筹兼顾三方利益。精细测算，合理预算，充分兼顾医疗机构利益、参合农民利益和新农合基金使用效益。（二）协调推进。合理规划，统筹安排，将县内所有住院定点医疗机构整体纳入试点范围，有序推进。（三）同步实现三项效果。通过支付方式改革，使新农合基金支出风险更加可控，医疗机构合理利益得到保证，参合病人报销比例进一步提高。二、试点范围在县医院、县中医院先行试点，根据试点情况逐步扩大试点范围。三、预算总额核定方案1、预算总额=住院人次×次均住院费用×实际补偿比例；2、住院人次核定：根据上年度该院新农合住院病人的基数，考虑住院率的正常增长因素，并参照全省同级同类医疗机构平均上升幅度确定；2012年度依前8个月平均月人次数核定。3、次均住院费用核定：以上年度该院新农合病人次均住院费用的平均值×全省同级同类医院住院费用平均上升幅度（上升幅度以省2011年1-12月份通报数据为依据）－不合理检查、用药和治疗费用确定；县医院2012年度人均住院费用在考虑不合理用药、不合理检查、不合理治疗费用因素的基础上按3400元核定；中医院按人均住院费用3000元核定。4、实际补偿比例核定：以该院当年第一季度已出院结算的新农合病人平均实际补偿比为基准值。因补偿方案变化的，适当调整实际补偿比例。经计算县医院2012年度实际补偿比按59.84%核定；中医院实际补偿比按62.58%核定。四、预算资金拨付年度基金预算实行“分期预付、年终结算”的方式支付，预算总额按月分摊，按每月预算额的90%的比例预拨给试点医院，预拨资金年终结算。五、年终决算全年实际补偿金额累计不超过年预算总额的，按年实际补偿费用总额结算，并根据医疗机构年度运行控制指标情况，予以追加相应比例的结余基金。全年实际补偿金额累计超过年预算总额2、参合患者入院身份核实2住院登记时核实病人参合身份，发现1例冒名顶替者不得分。3、转诊转院情况2转院率与前2年相比，发现推诿重症病人等造成转院率上升不得分。4、治愈率情况2治愈率与前2年相比，发现病人未痊愈情况令其提前出院造成治愈率降低者不得分。5、病人满意率情况2为防止“偷工减料”，电话抽查出院病人，发现一例扣0.5分，扣完为止。6、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费40结合每年专家病历评审，发现一例检查、治疗、用药与疾病诊断和鉴别诊断无关的扣1分；发现一项自立收费项目的扣1分（累计扣分）；发现医嘱与费用清单一处不符的扣1分；发现疾病诊断与病史不符的扣5分（实行负分制）。7、住院期间不得让患者在门诊购药3发现一位患者住院期间在门诊购药扣1分，直至扣完。8、即时结报情况2结合日常工作，发现无特殊原因不能即时结报的扣1分，扣完为止。9、按月报送即时结报资料，资料规范、完整1无特殊原因不及时报账的扣1分。10、HIS系统与新农合系统无缝对接2系统有专人维护。药品、诊疗项目及时上传、匹配。因工作人员责任心不强造成系统不能正常运转或药品、诊疗项目不能报销的扣1分，扣完为止。运行指标37分1、次均住院费用10与本院上年同期相比增幅不超过5%，每高出1%扣1分；参照全省同类同级医疗机构次均费用，每高于全省平均数1%扣1分，扣完为止。2、平均住院日5与上年相比低于上年平均住院日（特别是非手术科室的平均住院日），每低1天扣1分，扣完为止。3、住院人次5与上年同期相比，次均费用以下的住院人次占全年住院人次比例偏高，每高1%扣1分；次均费用以上的住院人次偏低，每低1%扣1分。发现分解住院、虚假住院1次扣2分（实行负分制）。4、目录外药品比例3县级医院不超过10%，市级医院不超过25%，每