有限切开微创内固定治疗胫骨平台骨折

有限切开微创内固定治疗胫骨平台骨折

胫骨平台骨折是一种常见的关节内骨折，通常伴随着高能量损伤。骨折通常是粉红色的。不仅胫骨平台断裂和塌陷，还伴有干燥端和脊柱，通常伴有严重的软组织损伤。因此，在治疗方面，我们应该注重骨折和软组织。传统切开复位坚强内固定可进一步造成软组织损害，破坏骨折块血液供应，导致胫骨皮瓣坏死，出现关节功能障碍，甚至骨不连；而有限切开微创内固定可尽量减少软组织剥离，避免胫前皮瓣血供的破坏，又能起到骨折长期稳定固定作用。1数据和方法1.1schazper分型本组96例，男57例，女39例；年龄27～68岁，平均42岁；左侧52例，右侧44例。根据Schatzker分型，Ⅰ型20例，Ⅱ型24例，Ⅲ型13例，Ⅳ12例，Ⅴ型19例，Ⅵ型8例；致伤原因：交通事故伤52例，高处坠落伤26例，其它原因18例。1.2、型双骨折的复位与固定术前常规行膝关节CR、CT检查，明确骨折移位及关节面塌陷情况，怀疑有半月板或交叉韧带损伤行膝MRI检查。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型手术应在局部肿胀前8h内进行，Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型宜行跟骨牵引或石膏托外固定，配以药物消肿，待肿胀消褪，软组织反应期过后手术，通常伤后7～14d，以张力性水泡消褪、皮皱纹出现为标准，对于伴随血管神经损伤者，则急诊手术探查修复。手术采用全麻或硬膜外麻醉。Ⅰ型单纯外髁劈裂在C形臂监视下，经皮点状复位钳复位后，经皮加压螺钉内固定；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ0型作前外或前内侧切口有限切开约5cm，平台下3cm开窗，特殊顶棒植骨整复塌陷关节面，克氏针作临时固定，C型臂透视复位良好后，外侧T型或L型支持钢板内固定；Ⅳ型内侧T型或L型支持钢板内固定，如术前骨折粉碎，伴后脱位，膝MRI提示内侧半月板、外侧副韧带、后交叉韧带损伤，则术中常规修复内侧半月板、外侧副韧带，二期骨折愈合后修复或重建后交叉韧带；Ⅴ、Ⅵ型（双髁骨折）则需应用经皮间接复位技术，通过术中牵引，利用韧带复位整复胫骨平台主要骨折块，纠正旋转、成角移位，保证力线，用克氏针、点状复位钳或者外固定支架临时固定，C型臂透视复位良好后，采用前外侧+后内侧双切口，首先后内侧有限切开约4cm，不破坏骨膜，用1/3管形钢板或解剖钢板固定，有条件者优先选用有限接触加压钢板（LC-DCP）固定，恢复内侧柱，提供解剖标志，前外侧切口有限切开5cm，不暴露骨折端，切开半月板冠状韧带，半月板下探查平台骨折情况，同时明确前交叉韧带及半月板损伤情况。经撬拨复位，关节面塌陷者平台下开窗植骨恢复关节面平整，克氏针临时固定，由切口经胫骨外侧肌群下插入钢板，用同样钢板作为体外标记，钢板远端经皮螺钉固定，钢板近端由切口固定（钢板为普通T型或L型支持钢板或高尔夫解剖钢板），有条件者可选用LISS钢板（内支架系统），操作更为简便，前交叉韧带断裂者，采用髌韧带骨-腱-骨重建交叉韧带，前交叉韧带于胫骨平台撕脱者，用钢丝或钛丝穿出胫骨平台前下方固定，半月板破裂严重无法修复者行次全切术，边缘破裂者用可吸收线缝合，逐层缝合，切口负压球引流。2rasmussen膝关节评分96例患者术后获得4～31个月随访，平均15个月，所有患者无骨折延迟愈合，也未出现筋膜间室综合征，下肢深静脉血栓等并发症，平均骨折临床愈合时间12.8周，有2例60岁以上骨质疏松患者，8周后负重行走，发生胫骨平台塌陷，1例Ⅵ型患者，12周后负重行走，出现轻度膝内翻，按照Rasmussen膝关节评分标准，优55例，良28例，可10例，差3例，优良率为86.5%。3讨论3.1半月板及韧带损伤的治疗胫骨平台骨折是复杂的关节内骨折，病理变化不一。随损伤机制、损伤能量不同，类型亦不同，故临床术前常规作膝关节CR、CT及三维重建明确骨折的范围，粉碎的程度，移位方向及关节面塌陷情况。并根据上述情况结合体检对怀疑半月板及韧带损伤者作膝MRI检查，了解半月板及韧带损伤情况，临床上采用Schatzker分型，并结合软组织及半月板、韧带损伤情况，作出骨折个性化诊断，由此指导作出个性化治疗方案。治疗方案应始终贯穿生物学固定思想，关节内骨折要解剖复位，坚固固定，以便早期功能锻炼，关节外骨折应采用间接复位技术，微创内固定，恢复肢体长度、力线及旋转排列，保护骨愈合的生物学环境。故有限切开关节面部分可直视或C形臂监视下解剖复位关节面钢板微创经皮肌下插入，直视下固定骨折近端、远端经皮螺钉固定，避免了胫前软组织广泛剥离，不破坏骨折端血运，为骨折愈合提供了良好的生物学环境。3.3微创内固定的手术方法过早负重会引起复位丢失，但长时间固定将影响关节功能，形成血栓甚至造成关节粘连、僵硬，且长期不负重也可引发骨质疏松致平台二期塌陷。本组3例恢复差患者，均因骨折未达临床愈合过早负重出现胫骨平台塌陷，导致膝内翻，术后根据患者的具体情况进行分阶段功能锻炼，对于骨质条件可，关节面之塌陷者可早期行膝关节主、被动功能锻炼，关节面塌陷明显者，宜术后在镇痛泵下行CPM被动功能锻炼，以利关节软骨修复。通常术后3d行CPM功能锻炼，4周内行股四头肌肌力锻炼，4～12周行膝关节不负重下主、被动功能锻炼，半月板缝合者宜5～6周后进行，12周后摄片复查达临床骨愈合方可逐步负重锻炼。要做到胫骨平台骨折微创内固定,必须正确认识经皮微创内固定系统(LISS系统),它的两大核心是:首先是具有角固定作用(角稳定性)的自攻自锁螺钉可以提供更可靠的固定,故有“内支架”之称,其次是经皮微创钢板固定法(MIP-PO技术),钢板经皮肌下插入,使用体外螺钉孔瞄准器跨骨折端螺钉固定,故手术对软组织的损伤可降至最少,操作简便,LISS适合于股骨远端和胫骨近端粉碎性骨折(高能量损伤)的固定,尤其对骨质疏松患者和假体周围骨折的固定更有其独特的优势。近年来北医三院有应用于粗隆部粉碎性骨折的报道,扩大了其运用范围,但LISS系统无复位作用,故临床应用必须结合间接复位技术,且LISS系统价格较昂贵,仅在部分条件较好医院开展,但我们可借鉴和掌握在此基础上发展的微创钢板固定法(MIPO技术),它是在生物学固定基础上发展起来的一种新型钢板固定法,其三大核心是:(1)保护骨愈合的生物学环境,特别是骨折端周围血运