微创经皮钢板植入术治疗pi-lon骨折的疗效分析

微创经皮钢板植入术治疗pi-lon骨折的疗效分析

pillo骨折是一种影响胫骨远端关节面的骨折，通常伴有严重的软组织损伤，因此很难治疗。随着微创技术的发展,微创经皮钢板植入术(minimallyinvasivepercutaneousplateosteosynthesis,MIPPO)已经成为治疗Pilon骨折的有效方法之一。我院自2008年1月至2010年12月通过MIPPO,使用锁定钢板治疗Pilon骨折30例,取得了良好的效果,现报告如下。1数据和方法1.1骨折类型和致伤原因选取2008年1月至2010年12月在我院就诊的Pilon骨折60例,男性40例,女性20例;年龄19～70岁,平均(37.43±12.23)岁。按Rüedi-Allgower分型,Ⅱ型37例,Ⅲ型23例;闭合性骨折41例,软组织也有不同程度的挫伤。新鲜骨折53例,陈旧骨折7例。合并伤:硬膜外血肿13例,胸腰椎骨折14例,肋骨骨折12例,创伤性湿肺5例,桡骨远端骨折4例,骨盆骨折3例。骨折部位:均为胫骨远端粉碎性骨折,合并腓骨骨折53例。致伤原因:交通事故伤29例,重物砸伤12例,坠落伤14例,扭伤3例,其他伤2例。本组骨折均移位大于2mm的Ⅱ型骨折和Ⅲ型骨折,结合软组织损伤程度、胫骨远端粉碎骨折其骨折块的状况,分别行微创内固定和有限内固定治疗,两种治疗方法各30例,两组的年龄、性别、骨折分型及合并症等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。1.2治疗方法1.2.1清创缝合,治疗特点骨折对于患肢肿胀的患者予以甘露醇、丹参针剂等药物治疗。对于开放性骨折,行急诊予以清创缝合和跟骨牵引,使开放性骨折转为闭合性骨折,待肿胀消退后择期行手术治疗。对于闭合性骨折,予以跟骨牵引,待肿胀减轻或消退后,择期行手术治疗。1.2.2有关节面凹陷的患者微创内固定法:麻醉成功后,取仰卧位,上止血带,常规消毒铺巾;腓骨有骨折者,先以腓骨远端外侧解剖钢板固定骨折端后,于患肢内踝部作一弧形切口约4cm,并依次切开皮下组织,深筋膜,显露骨膜予以骨折断端复位,有关节面塌陷的采用斯氏针撬拨骨块,恢复塌陷的胫骨下关节面,塌陷严重的需植骨。恢复踝关节正常解剖后,用胫骨远端内侧加压锁定钛合金钢板从内踝切口处插入骨膜外,予以2枚克氏针固定近端及远端,透视下示骨折复位良好,力线好。用锁定螺钉牢固固定骨折两断端,透视下示骨折复位及内固定位置良好。予以生理盐水冲洗伤口后逐层缝合,加压包扎,松止血带。有限内固定:采用有限内固定治疗,对于合并腓骨骨折的患者予以腓骨内固定,使下肢的长度得以恢复,并在直视下使胫骨骨折复位,对于较大骨缺损,则行自体骨植骨,使关节面保持平整,后用三叶形钢板固定于胫骨下段的前侧或内侧,用螺钉予以固定,透视骨折复位,内固定放置良好,予以逐层缝合,加压包扎。1.2.3治疗患下肢之术后术后予以患肢加压包扎,常规用预防性抗生素,并予以消肿(如甘露醇等)、抬高患肢等治疗。在骨痂形成前鼓励在床上做主动背伸等活动,在骨痂形成后鼓励适当的下床负重行走活动,骨性愈合后则弃拐负重行走。1.2.4良:踝关节活动正常,血清评分采用Mazur等制定的踝关节症状与功能评分系统评分,优:踝关节活动自如,无肿胀,走路正常,评分大于92分;良:踝关节活动大致正常(3/4),轻微肿痛,走路正常,评分为87～92分;可:踝关节活动一般(仅为正常的1/2),活动时疼痛,步态大致正常,其评分为65～86分,差:行走或静息痛,活动时仅为正常的1/2,跛行,踝关节肿胀,其评分为小于65分。1.2.5观察指标两组手术时间、术中出血量、骨性愈合时间、出院时间及并发症的发生率。1.3数标准差采用SPSS15.0软件。计量资料以均数±标准差(x¯±s)(x¯±s)表示,组间比较采用t检验,检验水准α=0.05。计数资料以率表示,采用χ2检验。2结果本组60例手术患者均得到了随访,随访时间为6～32个月,平均(15.34±6.32)个月。2.1固定组与有限组优良率比较从表1可知,微创内固定组的优良率为93.33%,较有限内固定组的优良率73.33%明显提高,差异有统计学意义(P<0.05)。2.2两组与术中和术后相关的测量数据及术后功能恢复的比较从表2可知,两组在手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、取出内固定时间和住院时间方面差异无统计学意义(P>0.05)。2.3微创内固定组与对照组并发症发生率的比较有限内固定组术后出现2例皮肤坏死,术后感染1例,创伤性关节炎1例,关节僵硬4例,并发症的发生率为26.67%。而微创内固定组仅1例术后出现皮肤感染,1例创伤性关节炎,并发症的发生率为6.67%,微创内固定组的并发症发生率较对照组明显降低,差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后无骨折再移位、骨折畸形愈合或者不愈合等并发症的发生。3讨论3.1钢板的安装和固定MIPPO是以生物学内固定理论为基础的微创技术,不强求非关节面的解剖复位,在骨折复位后,钢板从骨膜外插入,对骨膜的血运破坏较小,为其术后的良好愈合提供了基础,在放置钢板时,钢板仅置于胫骨内侧,不必作骨折部广泛切开及剥离,对软组织损伤小,符合损伤控制原则和骨科内固定的力学原则,适合于开放性和闭合性骨折。本组运用的是锁定钢板,其是预先经加工塑形,符合胫骨下段特殊解剖形态,与骨贴附度高,螺丝钉帽能完全陷入钉孔内,钢板与骨质留有间隙,保证了软组织的血运,对软组织覆盖干扰少。而钢板放在胫骨内侧面,操作相对简单、创伤小。钢板-螺钉-骨形成一体的框架结构,骨折固定确实,便于早期煅炼,减少关节僵硬,减少骨关节炎发生。而传统的治疗主要行钢板内固定术,由于手术损伤周围组织较多,不仅治疗困难,而且影响疗效。3.2微创内固定组患者选择钢板材料锁定钢板是一种新型的内固定系统,其符合AO微创外科原则,是传统接骨和内固定技术的结合,其成角稳定,抗扭转应力强,骨面无压迫,对内环境干扰小,能达到生物学固定要求,有利于骨折早期愈合。在MIPPO技术条件下无需暴露骨折区域,经皮插入锁定钢板,经皮拧入锁定螺钉,故适合微创操作。锁定钢板系统由于钢板和骨骼之间存在一定空隙,对骨膜血液供应影响较少,故对骨折区域的血液供应和骨折后的愈合影响较少,最大限度地保护了骨膜和骨的血运,骨折愈合更快。本组运用MIPPO结合锁定钢板治疗Pilon骨折取得了较好的疗效,术后微创内固定组的优良率较有限内固定组明显提高,有限内固定组并发症的发生率高于微创内固定组,进一步显示锁定钢板结合MIPPO技术的优点即损伤较少、对血运影响少、并发症少等。同时由于有坚强的内固定,保证了术后的早期功能锻炼,最大限度的降低了并发症的发生,保护好关节功能,故MIPPO技术为关节功能的早日康复提供了有力的技术保障。3.3固定远端骨块术前行X线片外,还得行踝关节CT扫描,为手术提供准确的信息;骨折复位应遵循“由外向内,由后向前”的原则,即先固定腓骨,恢复胫骨的长度和力线,再固定后外侧骨块和前外侧骨块,而其他骨折的骨块均以胫腓骨为基点和参照该基