中耳炎性疾病

耳科学中耳炎性疾病概述：鼓膜及其相连续外耳道皮肤的急性炎症。

好发儿童及青年人，多单侧。病因：一般认为病毒感染所致。

中耳炎性疾病

大疱性鼓膜炎

临床表现：

突发耳深部剧烈疼痛，大疱破裂后耳痛可减轻。耳闷胀感，可轻度听障。

查体：鼓膜及邻近外耳道皮肤充血，常于鼓膜后上方出现一个或多个淡黄色或紫色大疱。大疱位于上皮层。中耳炎性疾病

大疱性鼓膜炎诊断：感冒或流感病史者，鼓膜或邻近外耳道

皮肤出现疱疹，即确诊。治疗：抗病毒，缓解耳痛，防止继发感染。

耳部透热疗法可促进液体吸收，加速疱疹消退

无菌条件下，大疱可刺破。

局部应用抗生素滴耳，全身应用抗生素，

以防止继发感染。中耳炎性疾病

分泌性中耳炎以传导性聋和鼓室积液为主要特征；中耳非化脓性炎性疾病冬春季多发；小儿和成人常见的听力下降原因之一中耳积液可为浆液性分泌液或渗出液，亦可以是黏液分为急性和慢性两种急性病程延续›8周慢性源自急性分泌性中耳炎反复发作，迁延转化，也可缓慢起病中耳积液黏稠甚至胶冻状胶耳概述中耳炎性疾病

分泌性中耳炎1.咽鼓管功能障碍机械性阻塞：小儿腺样体肥大、肥厚性鼻炎、鼻咽部占位功能障碍：司咽鼓管开闭的肌肉收缩无力，咽鼓管软骨弹性较差，咽鼓管软骨段管壁易塌陷；儿童咽鼓管短而宽近于水平，鼻咽部感染扩散至中耳；腭裂病人，腭肌无中线附着点，收缩功能不良，咽鼓管不能主动开放

黏液纤毛传输系统功能障碍，包括表面张力受损和变态反应。如：头颈部放疗后引起的中耳炎。病因多为上呼吸道感染所致，也可以是头颈部放疗后产生，包括：中耳炎性疾病

分泌性中耳炎2.中耳局部感染1/3-1/2菌培养阳性，主要致病菌为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌；目前认为可能是一种轻型或低毒性细菌感染可能；细菌内毒素在病变迁延为慢性起到一定作用3.变态反应儿童免疫系统尚未完全成熟；慢性分泌性中耳炎可能属于抗感染免疫介导病理过程4.气压损伤飞行、潜水等—气压性中耳炎病因中耳炎性疾病

分泌性中耳炎咽鼓管功能障碍→外界空气不能进入中耳、中耳内原有的气体被吸收→中耳腔内相对负压→静脉扩张淤血、血管壁通透性增强→鼓室内漏出液若负压未解除，中耳粘膜会出现↗（上皮增厚、上皮细胞化生鼓室前部假复层柱状上皮→纤毛上皮；鼓室后部单层扁平上皮→假复层柱状上皮杯状细胞增多、分泌亢进、上皮下病理性腺体组织形成、固有层血管周围以淋巴细胞和浆细胞为主的圆形细胞浸润）↘疾病恢复期，腺体渐退化、分泌物减少、粘膜渐恢复正常病理中耳炎性疾病

分泌性中耳炎听力下降听力下降、自听增强；变位性听力改善；儿童反应迟钝、误听或注意力不集中而就诊耳痛

急性者隐痛，常为第一症状；慢性者不明显耳闷

按压耳屏后短暂减轻耳鸣间断低调“嗡嗡”样耳鸣，擤鼻时可闻及气过水声临床表现鼓膜像急性：鼓膜充血内陷，表现为光锥变形、缩短或消失，锤骨柄向后上方移位，锤骨短突外突明显。积液时鼓膜呈淡黄、橙红、琥珀色慢性：鼓膜灰蓝或乳白色，分泌物未充满液平面（发状线）见到气泡（咽鼓管吹张后气泡可增多）中耳炎性疾病

分泌性中耳炎鼓气耳镜鼓膜活动受限听力检查传导性耳聋；声阻抗：平坦型(B型)典型曲线负压型(C型)示咽鼓管功能不良，鼓室积液CT扫描中耳系统气腔不同程度密度增高，40Hu以下

临床表现中耳炎性疾病

分泌性中耳炎1.鼻咽部肿瘤

分泌性中耳炎可能是鼻咽癌的首发症状2.脑脊液耳漏颞骨骨折或先天性缺损破裂并脑脊液漏而鼓膜完整者。头部外伤史，鼓室液体的实验室检查，颞骨CT扫描病儿可有反复脑膜炎感染史。3.胆固醇肉芽肿胆固醇肉芽肿亦称特发性血鼓室，可为分泌性中耳炎晚期并发症4.颈静脉体瘤鼓室体瘤或颈静脉体瘤为血管性肿瘤，可突入鼓室。病人有搏动性耳鸣、听力减退，瘤体巨大者有明显骨质破坏。

颞骨CT扫描有助于诊断鉴别诊断病史；临床表现；听力检查；诊断性鼓膜穿刺诊断中耳炎性疾病

分泌性中耳炎加强身体锻炼防止感冒进行卫生宣教提高家长及教师对本病认识对10岁以下儿童定期进行筛查选性声导抗检测积极治疗鼻、咽部疾病

预防粘连性中耳炎鼓室硬化症胆固醇肉芽肿后天原发性胆脂瘤并发症中耳炎性疾病

分泌性中耳炎治疗治疗原则：首选非手术3个月，严格掌握手术适应征。病因治疗，改善中耳通气引流及清除中耳积液。1.非手术治疗抗生素；保持鼻腔及咽鼓管通畅；促纤毛运动及排泄功能；糖皮质激素（口服）；咽鼓管吹张2.手术治疗鼓膜穿刺抽液；鼓膜切开术；鼓室置管术；长期反复不愈，CT超过40Hu，注意手术清理中耳病灶；积极治疗鼻咽鼻腔疾病中耳炎性疾病

急性化脓性中耳炎中耳粘膜的急性化脓性炎症好发于儿童，冬春季多见，常继发于呼吸道感染概述病因主要致病菌肺炎球菌，流感嗜血杆菌，溶血性链球菌，葡萄球菌中耳炎性疾病

急性化脓性中耳炎感染途径：1.咽鼓管途径急性上呼吸道感染（细菌经咽鼓管侵入中耳）；急性传染病（猩红热、麻疹、百日咳的耳部并发症，也可以是传染病的局部表现。累及骨质，破坏听骨）不清洁的水中游泳或跳水；错误方法捏鼻鼓气或咽鼓管吹张；婴幼儿咽鼓管短平（哺乳方法不当，平卧吮奶，逆流入中耳）2.外耳道鼓膜途径鼓膜穿刺、置管、外伤，致病菌由外耳道直接进入中耳3.血行感染

极少见病因中耳炎性疾病

急性化脓性中耳炎初期，中耳黏膜充血水肿，咽口闭塞，氧气吸收负压——

血浆、纤维蛋白、红细胞及多形核白细胞等渗出；黏膜增厚、纤毛脱落杯状细胞增多。→炎性渗出物聚集，逐渐变为脓性→鼓室内压力随积脓增多而加大，鼓膜受压血供障碍，鼓膜局限膨出，炎症波及鼓膜↘血栓性静脉炎↗→鼓膜局部溃破，穿孔，耳流脓

转↗局部引流通畅，炎症吸收，黏膜恢复，小鼓膜穿孔修复

归↘迁延为慢性病变可深达骨质病理中耳炎性疾病

急性化脓性中耳炎1.症状

耳痛

穿孔前剧痛，穿孔后减轻

听力减退及耳鸣

病初明显耳闷、低调耳鸣和听力减退，穿孔后耳聋减轻。耳痛剧烈听障可被忽略

流脓

初为脓血样，后为脓性分泌物

全身症状

轻重不一，小儿全身症状较重，可伴呕吐、腹泻。鼓膜穿孔后体温很快恢复正常全身症状减轻临床表现中耳炎性疾病

急性化脓性中耳炎2.体征耳镜检查

鼓膜松驰部充血，锤骨柄及紧张部周边可见放射状扩张的血管→鼓膜弥漫性充血、肿胀、向外膨出，正常标志难以辨识局部可见小黄点→鼓膜穿孔（开始时小，搏动样亮点“灯塔征”）耳部触诊

乳突部可有轻微压痛鼓窦区较明显临床表现中耳炎性疾病

急性化脓性中耳炎3.听力检查多为传导性聋；少数因耳蜗受累混合性聋或感音神经性聋4.血象白细胞总数增多，中性粒细胞增加穿孔后血象渐趋正常“隐蔽性中耳炎”

早期急性化脓性中耳炎无明显自觉症状临床表现诊断：病史+临床表现鉴别诊断急性外耳道炎、疖肿耳内疼痛、耳廓牵拉痛明显；一般听力正常急性鼓膜炎大多并发于流感及耳带状疱疹，耳痛剧烈，鼓膜充血形成大疱，一般无鼓膜穿孔中耳炎性疾病

急性化脓性中耳炎普及有关正确擤鼻及哺乳的卫生知识积极防治上呼吸道感染和呼吸道传染病有鼓膜穿孔或鼓室置管者避免参加游泳等可能导致耳内进水的活动预防治疗治疗原则：控制感染，通畅引流，祛除病因

1.全身治疗及早应用足量抗生素或其他抗菌药物控制感染，务求彻底治愈抗生素需使用10天左右头孢、青霉素,细菌培养及药敏。注意休息，通便，补液中耳炎性疾病

急性化脓性中耳炎2.局部治疗

鼓膜穿孔前

1%酚甘油滴耳，消炎止痛，鼻腔减充血剂。鼓膜切开术：全身及局部症状较重鼓膜明显膨出一般治疗无明显减轻穿孔太小引流不畅。乳突切开引流术：并发急性乳突炎。

鼓膜穿孔后

3%双氧水洗耳+泰利必妥滴耳穿孔长期不愈者可行鼓膜修补术。3.病因治疗积极治疗鼻腔、鼻窦、咽部与鼻咽部慢性疾病治疗中耳炎性疾病

急性乳突炎乳突气房黏膜及其骨壁的急性化脓性炎症，常见于儿童，多由急性化脓性中耳炎发展而来。亦称为急性化脓性中耳乳突炎概述中耳炎性疾病

急性乳突炎

急性化脓性中耳炎→致病菌毒力强、机体抵抗力弱、治疗处理不当→炎症侵入乳突，鼓窦入口黏膜肿胀，乳突内脓液引流不畅→蓄积于气房→急性化脓性乳突炎→炎症发展穿破乳突骨壁→颅内、外并发症病因及病理中耳炎性疾病

急性乳突炎1.急性化脓性中耳炎，鼓膜穿孔后耳痛不减轻，或减轻后又逐日加重；耳流脓增加，引流受阻时可突然减少，伴颞区头痛全身症状加重，体温再度升高，达40℃以上。儿童消化道症状2.乳突皮肤轻度肿胀，耳后沟红肿压痛，耳廓耸向前方鼓窦外侧壁及乳突尖有压痛3.骨性外耳道后上壁红肿，塌陷；鼓膜充血，松弛部可膨出；鼓膜穿孔一般较小，穿孔处有脓液搏动4.颞骨CT中耳乳突腔密度增高，均匀一致，严重者骨小梁消失5.血象白细胞增多，中性粒细胞增加临床表现中耳炎性疾病

急性乳突炎外耳道疖：无急性中耳炎病史而有掏耳等外耳道外伤史，全身症状轻，耳廓牵拉痛，有耳后沟肿胀但无乳突区压痛，鼓膜正常，可见疖肿或疖肿破溃口。耳廓或耳道天性瘘管感染鉴别诊断治疗早期全身及局部治疗同急性化脓性中耳炎。及早应用足量适宜的，注意改善局部引流。乳突切开术：感染未能得到控制，出现可疑并发症（耳源性面瘫、脑膜炎）中耳炎性疾病

慢性化脓性中耳炎急性病程超过6-8周，中耳黏膜、骨膜深达骨质，不可逆损伤，常合并慢性乳突炎。临床特点：反复耳流脓、鼓膜穿孔、听力下降严重者可引起颅内、外并发症概述病因急性化脓性中耳炎未及时治疗或用药不当而迁延；身体抵抗力差病菌毒性过强致；鼻腔、鼻窦、咽部慢性病灶致中耳炎症久治不愈常见致病菌：革兰阴性杆菌较多，变形杆菌铜绿假单胞菌大肠杆菌金黄色葡萄球菌，可有两种以上细菌混合感染中耳系统内通风引流通道的病理阻塞是促使慢性化脓性中耳炎形成的一个重要病因中耳炎性疾病

慢性化脓性中耳炎分型：单纯型、肉芽骨疡型、胆脂瘤型（传统）静止期最多见局限于中耳鼓室黏膜，一般无肉芽或息肉黏膜型及时适当治疗，鼓膜穿孔处引流通畅，炎症可控；鼓膜穿孔大者，听力下降明显；乳突气房良好，无明显变化。幼儿患者乳突小房发育将受影响

病理变化：鼓室粘膜充血增厚，圆形细胞浸润杯状细胞及腺体分泌活跃病理及临床表现中耳炎性疾病

慢性化脓性中耳炎静止期临床特点

1.平时除听力稍差，无明显症状。可数十年不发作。2.上呼吸道感染时流脓发作，黏液性或黏脓性，脓液呈一般不臭，鼓膜穿孔位于紧张部，多呈中央性穿孔。3.听觉损伤一般为轻度传导性聋

4.CT无肉芽及胆脂瘤病理及临床表现中耳炎性疾病

慢性化脓性中耳炎活动期病变超出黏膜组织，多有不同程度听小骨坏死，伴鼓环、鼓窦或鼓室区域骨质破坏，又称坏死型或肉芽型，可急性坏死型中耳炎迁延。黏膜组织广泛破坏，听骨、鼓环、鼓窦及乳突小房均可发生出血坏死。鼓膜穿孔处可见听骨缺损，鼓室内有肉芽或息肉。鼓室盖、鼓窦盖或内耳骨质破坏时，听力明显下降、头痛和眩晕。面神经管破坏可伴面瘫。小儿患者乳突发育严重受影响呈硬化型病理及临床表现中耳炎性疾病

慢性化脓性中耳炎活动期临床特点

1持续流粘稠脓，臭味，脓内混有血丝或耳内出血

2鼓膜边缘性穿孔、紧张部大穿孔或完全缺失，通过穿孔可见鼓室内有肉芽或息肉，有蒂的息肉从穿孔脱出堵塞于外耳道内妨碍引流

3病人多有较重的传导性聋

4可发生各种并发症

5颞骨CT，上鼓室、鼓窦及乳突内有软组织阴影，可伴部分骨质破坏病理及临床表现中耳炎性疾病

慢性化脓性中耳炎静止期活动期耳流脓分泌物性质听力鼓膜及鼓室颞骨CT并发症治疗原则一般无持续性继发感染可有黏液或黏脓液脓性间带血丝，臭多为轻度传导聋多为较重的传导聋，亦可为混合性聋紧张部中央性穿孔，鼓室粘膜光滑，可轻度水肿紧张部或边缘性穿孔或松弛部穿孔，鼓室或鼓窦乳突腔内有肉芽或息肉无骨质破坏中耳有软组织影无颅内、外并发症保持耳道清洁，停止流脓3个月以上可行鼓室成形术局部用药，无效者行乳突根治术中耳炎性疾病

慢性化脓性中耳炎中耳癌

多为鳞状细胞癌。好发于中年以上。耳内有血性分泌物及肉芽，伴耳痛；可出现同侧周围性面瘫及张口困难；晚期有第Ⅵ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ脑神经症状。病人多有长期耳流脓史。检查见外耳道或鼓室内有新生物，触之易出血；影像学检查常可发现局部骨质破坏。新生物活检有助确认。结核性中耳乳突炎

多继发于肺结核或其他部位的结核。起病隐袭；耳内脓液稀薄；鼓膜可为紧张部中央或边缘性穿孔，有时可见苍白肉芽。听力损失明显；ＣＴ提示骨质破坏或死骨形成；对肉芽组织进行病理学检查或取分泌物涂片、培养、动物接种多数可确诊。鉴别诊断中耳炎性疾病

慢性化脓性中耳炎原则：控制感染通畅引流清除病灶消除病因尽可能恢复听觉1.病因治疗及时治愈急性化脓性中耳炎，并促使鼓膜愈合；积极治疗上呼吸道疾病：慢性扁桃体炎、慢性腺样体炎、慢性鼻窦炎等治疗中耳炎性疾病

慢性化脓性中耳炎2.局部治疗：药物治疗和手术治疗静止期：以局部用药为主，3%双氧水洗耳+滴入抗生素药水

氨基糖苷类抗生素忌用（耳毒性）；

一般不主张用粉剂（堵塞鼓膜穿孔妨碍引流并发症）；

尽量避免滴用有色药物（妨碍局部观察）；

中耳腔内忌用含酚类、砷类（腐蚀）

穿孔不愈合者应及时行鼓室成形术-根治，保留或改善听力滴耳法：病人坐位或卧位，病耳朝上。5-10min后方可变换体位。使滴耳药液温度尽可能与体温接近，以免眩晕。抗生素水溶液不宜长期滴用治疗中耳炎性疾病

慢性化脓性中耳炎活动期：清除病变，预防并发症，尽力保留听力结构

1.引流通畅者,局部用药为主,定期复查

2.引流不畅者：局部控制炎症，根据病变情况手术治疗。尽可能重建中耳传音结构，保留或改善听力治疗独立病理类型，与化脓性中耳炎细菌感染之间无直接联系。胆脂瘤是一种能产生角蛋白的鳞状上皮在中耳、上鼓室、乳突、岩尖的聚集，可以进一步限定为：独立生长、代替中耳黏膜、吸收骨质的三维上皮结构。它不是肿瘤它破坏吸收颅底骨质，可侵入颅内，所以对患者有潜在危险胆脂瘤看来是良性的角化上皮细胞囊，囊内容是完全分化的无核的角化上皮；基质包括形成囊壁结构的角化的鳞状上皮；基质外层（外周部分）是肉芽组织，可能含胆固醇结晶；基质外层与骨质相连，肉芽组织产生蛋白水解酶，骨质破坏中耳炎性疾病

中耳胆脂瘤分类根据推测病因分类先天性胆脂瘤：源自胚胎时期外胚层组织单纯性先天性胆脂瘤；先天性耳畸形伴中耳胆脂瘤后天原发性胆脂瘤（鳞状上皮化生）：出现在完整的鼓膜内侧，与外耳道无连续性；胆脂瘤形成后，鼓膜穿孔可形成后天继发性胆脂瘤：

源自紧张部鼓膜穿孔或紧张部内陷袋的上皮内生；

松弛部形成了不能自洁的囊袋中耳炎性疾病

中耳胆脂瘤分类中耳炎性疾病

中耳胆脂瘤由于鼓膜、外耳道的复层鳞状上皮经穿孔向中耳腔生长堆积成团块，其外层由纤维组织包围，内含脱落坏死上皮、角化物和胆固醇结晶，故称为胆脂瘤。非真性肿瘤。

胆脂瘤对周围骨质的直接压迫↘基质及基质下方炎性肉芽组织周围骨质脱钙产生多种酶、前列腺素等物质→→骨壁破坏胆脂瘤能分泌肿瘤坏死因子α↗→炎症可由骨质破坏处向周围扩散→颅内、外并发症特点长期耳流脓量不等，时带血丝，特殊恶臭后天性原发性胆脂瘤早期可无耳流脓史鼓膜松弛部穿孔或紧张部后上方有边缘性穿孔鼓室内有灰白色鳞状或豆渣样物恶臭；少数病例可见外耳道后上骨壁缺损或塌陷上鼓室外侧壁向外膨隆。松弛部穿孔若被痂皮覆盖，若不除去可致漏诊听力检查不同程度的传导性聋中耳胆脂瘤或肉芽可在中断听小骨间形成假性连接，听力损失可不甚严重。手术后此种联系被中断反而听力损失加重；晚期病变波及耳蜗→混合性耳聋或感音神经性聋颞骨CT：上鼓室、鼓窦或乳突有骨质破坏，边缘多硬化浓密、整齐临床特点中耳炎性疾病

中耳胆脂瘤鉴别要点单纯型中耳胆脂瘤流脓多为间歇性持续性；痂皮堵塞则为间歇性分泌物性质粘液脓、不臭脓性或粘液脓性，可含“豆渣样物”，奇臭听力多为轻度传导性聋听力损失可轻可重，为传导性聋或混合性鼓膜及鼓室紧张部穿孔松弛部或紧张部后上内陷，灰白色物颞骨CT正常鼓室破坏，边缘浓密、整齐并发症一般无常有原则：尽早行手术治疗；清除病灶同时尽量保留听力相

关结构；预防并发症手术目的1.彻底清除鼓室、鼓窦及乳突腔内的胆脂瘤，肉芽、息肉以及有病变的骨质和粘膜等2.重建听力：尽可能保留与传音功能有密切关系的中耳结构在此基础上一期或二期重建听力3.力求干耳4.防止耳源性颅内外并发症的发生治疗中耳炎性疾病

中耳胆脂瘤不张性中耳炎中耳胆固醇肉芽肿鼓室硬化症隐匿性中耳炎中耳炎性疾病

中耳炎后遗症耳科学的发展与延伸清除中耳乳突炎症

肉眼手术（20世纪前50年）榔头、锤子清除炎症、功能重建

放大镜下手术（20世纪50年