医院培训课件：《早产儿呼吸治疗技术的应用策略》

早产儿呼吸治疗技术

的应用策略早产儿呼吸问题的主要问题和结局1、早期主要问题和主要死亡原因：RDS早产儿总数、小早产儿数量都在上升早产儿RDS发生率仍然很高RDS是早产儿呼吸疾病第一位死亡原因是早产儿的第二位死亡原因早产儿呼吸问题的结局2、后期主要死于支气管肺发育不良（BPD）早产儿肺发育未成熟发生RDS、呼吸暂停、感染等导致肺损伤，发生BPDBPD是早产儿后期主要死亡原因早产儿呼吸问题的结局BPD已成为非常棘手的问题，成为进退两难的问题许多早产儿生后早期经过努力，很不容易存活下来但后期依赖呼吸机，反复感染，面临死亡放弃可惜，已付出巨大精力和财力，不甘心继续治疗，费用无底洞，能否救活？是否有后遗症？BPD决定早产儿后期能否存活及生存质量的关键问题早产儿呼吸问题的防治目标1、早期主要防治RDS如何使用PS、无创通气、常频通气、高频通气等及时防治早产儿RDS早产儿呼吸问题的防治目标2、后期主要防治BPD

BPD治疗非常困难，以预防为主

采取综合治疗措施

积极治疗肺部感染（院内感染）新生儿呼吸治疗技术1、一般吸氧2、无创通气（nCPAP,BiPAP）3、常频机械通气4、高频机械通气（HFO）5、体外膜肺（ECMO）6、肺表面活性物质（PS）7、吸入一氧化氮（NO）采用序惯策略，综合应用各种技术为了尽可能减少BPD的发生率和严重程度改善早产儿预后应以预防为主，尽早开始采取预防措施综合应用各种呼吸治疗技术根据每个病人不同时间的具体情况采用序惯策略，交替应用，综合应用一、RDS防治：产前预防1、RDS的产前预防RDS的预防应始于出生前，有发生RDS高危因素的早产儿应该在具备专业复苏技术并能提供呼吸支持的中心出生有早产高危因素、胎膜早破时给母亲使用抗生素可能会延迟早产儿出生，也可以使用抗分娩药在短期内延迟分娩，从而争取时间将产妇安全转运到围产中心并使产前激素起效产前预防2、给所有孕周23-35周有可能发生早产危险的产妇产前使用一个疗程的激素，可显著降低新生儿RDS、IVH和NEC发生率及新生儿病死率（A）CochraneDataebaseSysRev2006;3:CD004454产前预防3、产前使用激素的疗程问题：虽然产前多疗程激素可进一步降低RDS发生率，但是，暴露多疗程激素的新生儿体重轻头围小（CochraneDataebaseSysRev2007；3：CD003935，AmJObstetGynecol1999;180:114），长期随访脑瘫增加（ArchDisChildFetalNeonatalEd2009;94:F402,NEnglJMed2007;357:1190），还发生胰岛素抵抗（Lancet2005;365:1856），因此,Cochrane系统综述认为需要有进一步研究证据，才能考虑是否多疗程使用激素（CochraneDataebaseSysRev2007;3:CD003935），多胎妊娠使用多疗程激素可能有益（AmJObstetGynecol2005;192:360,2006;194:1329）二、产房处理1、复苏用氧问题：早产儿理想的SaO2还不知道，但是现在的证据显示足月儿和近足月儿使用100%纯氧复苏比空气复苏，增加病死率（Neonatology,2008;94:176）纯氧对早产儿也是有害的，与空气复苏相比，纯氧复苏者生后2小时脑血流降低20%（ArchDisChildFetalNeonatalEd1995;73:F81），但是早产儿复苏用空气是不够的。二、产房处理用氧复苏时，应使用空-氧混合仪，以控制氧浓度，尽可能使用最低氧浓度，同时保持心率在正常范围。在开始复苏时使用21-30%氧浓度，然后根据情况调节（B），复苏中应使用血氧监测仪新生儿出生时正常的SpO2为40-60%，

5min时升至50-80%，

10min时升至85%以上（B）二、产房处理2、复苏通气问题：复苏过程中如不控制潮气量，过大或过小对未成熟肺都有损害，常规使用正压通气对早产儿并不适合二、产房处理3、早产儿产房呼吸支持2014年美国儿科学会发布指南（Pediatrics2014）早产儿出生时或生后早期如出现呼吸困难、呻吟应先使用nCPAP压力5cmH2O二、产房处理3、早产儿产房呼吸支持然后根据病情变化如存在RDS证据，使用肺表面活性物质CPAP+PS（选择性）不提倡过去的气管插管—PS—CPAP（INSURE概念：PS+CPAP）Pediatrcis,2014三、普通吸氧氧疗指征血氧饱和度低于多少？氧疗方式：头吸氧、鼻导管吸氧、箱式吸氧2007201020131、吸氧的患儿，在任何时候血氧饱和度都应＜95%,

从而减少ROP和BPD的发生（D）1、吸氧的患儿，血氧饱和度应维持在85-93%之间（D）1、吸氧的早产儿，血氧饱和度应维持在90-95%之间（B）欧洲早产儿RDS防治指南2013三、普通吸氧目前还不知道RDS急性期应该达到的最佳血氧饱和度但氧疗早产儿，SaO2应控制在90%-95%，不能超过95%，以减少ROP和BPD（NEnglJMed2003;349:959,Neonatology2007;91:319）85-89%与91-95%比较，85-89%病死率增高（2013）四、早期无创呼吸支持无创通气的意义：鼻塞法CPAP可避免气管插管减少机械通气应用减少院内感染，减少并发症提高早产儿存活率是新生儿最基本的呼吸管理技术四、早期无创呼吸支持灵活掌握无创通气指证密切观察呼吸困难情况普通吸氧后仍有呼吸困难胸片：肺透亮度下降四、早期无创呼吸支持1、高流量鼻导管吸氧：＜1KG者湿化混合空气流量通常设定在2～4L/M出生体重较大者流量设定4～6L/M但高流量鼻导管吸氧流量＞2L/M会导致PEEP难以控制因此在广泛推荐该无创呼吸支持方法前还需将该方法与CPAP进行进一步比较评估四、早期无创呼吸支持2、鼻塞持续气道正压通气（nCPAP）早产儿出生后，应密切观察呼吸变化一旦发生呼吸困难、呻吟，都应使用nCPAP早产儿RDS、湿肺、早期感染性肺炎、呼吸暂停都可以使用CPAP，压力至少

4-5cmH2O四、早期无创呼吸支持在许多RDS患儿nCPAP已替代机械通气（Pediatrics2010）越早使用nCPAP，就越减少使用机械通气（CochraneDataebaseSystRev2002;2:CD002975）如出生时即用nCPAP，可减少使用PS和机械通气（NEnglJMed2008;358:700）减少轻度RDS转运到三级医院（Pediatrics2007;120:509）四、早期无创呼吸支持3、鼻塞双水平气道正压通气（BiPAP，SiPAP）是一种新的无创呼吸支持方法与CPAP相比，可设定一个PIP压力，相当于简单的机械通气，能大大改善氧合和通气，降低呼吸做功和提高功能残气量在基本CPA基础上，可设定通气频率（0－120次/分），并显示吸呼比（I:E）、平均压力等四、早期无创呼吸支持4、鼻塞间歇正压通气（nIPPV）nIPPV是一种新的无创呼吸支持方法，能减少再次插管率、减少氧依赖、减少BPD发生率效果比CPAP更好（JPediatr2007;150:521-526）四、早期无创呼吸支持5、鼻塞高频通气对已发生RDS者，CPAP和NIPPV效果不理想者可以使用鼻塞HFO五、PS治疗PS早期治疗：对未曾治疗的患儿，如有早期RDS证据（I、II级），应早期使用PS（A），剂量100mg/kg是必须的每个NICU应根据胎龄、产前激素使用情况、RDS进展等制定具体方案五、PS治疗早期使用PS指征：胎龄<26周者，FiO2>30%胎龄>26周者，FiO2>40%（B）SweetD,CarnielliV,GreisenG,etal.Neonatology,2013,103(5):353-368五、PS治疗抢救性PS治疗（rescuretherapy）：如果有证据提示RDS在进展，持续吸氧，需机械通气应使用第2剂，有时需要第3剂PS（A）对中重度RDS患儿，开始治疗时PS200mg/kg比100mg/kg效果更好（B）五、PS治疗使用PS后注意事项：使用PS后，尽快降低FiO2，避免发生血氧高峰（C）新生儿应避免发生SaO2波动（D）使用PS后适当降低呼吸机参数，降低压力或潮气量避免发生气漏六、机械通气策略1、气管插管和机械通气时机基本原则：尽可能不使用气管插管和机械通气但无创通气+PS后，病情进展，应使用机械通气2、机械通气目标维持理想的血气分析结果，稳定血流动力学减少肺损伤，减少不良反应，如BPD、PVL减少RDS患儿死亡率六、机械通气策略3、机械通气策略通气策略和技术比通气模式更重要每个医院都该应用自己最熟练最成功的通气方式一般情况下，尤其是不是非常严重的病例先使用常频机械通气六、机械通气策略4、Gentleventilation轻柔通气尽可能低的呼吸机参数压力、频率、吸入氧浓度六、机械通气策略5、高频机械通气用常频通气后，病情继续加重，参数比较高应改用高频通气严重RDS、PPHN、气胸、肺出血，等应直接使用高频通气六、机械通气策略6、应尽可能缩短机械通气使用时间以减少发生肺损伤（B）7、低碳酸血症会增加BPD和脑室周围白质软化的危险性，应尽可能避免（B）七、如何尽早撤离呼吸机基本原则现在非常明确，气管插管和机械通气与BPD和神经发育异常密切相关，应尽可能避免或缩短机械通气可采取如下措施：咖啡因、CPAP、NIPPV、PS、INSURE、可允许性高碳酸血症七、如何尽早撤离呼吸机1、使用咖啡因：咖啡因治疗早产儿呼吸暂停的近期疗效比较好为观察远期结果，最近进行了一项大规模研究2006例，体重<1250克，生后10天内开始用咖啡因直到呼吸暂停消失，对照组用安慰剂（NEnglJMed2006;354:2112-2121）七、如何尽早撤离呼吸机近期结果：提早1周撤离机械通气，BPD降低（36%VS47%）远期结果：随访18个月病死率和残疾率降低，OR0.77脑瘫降低，OR0.58，认知延迟率降低，OR0.8（NEnglJMed2007;357:1893-1902）机械通气后越早用效果越好（JPediatr2010;156:382）RDS撤机时应常规使用咖啡因（Neonatology2008;93:284）七、如何尽早撤离呼吸机早产儿呼吸暂停和准备撤离呼吸机时应使用咖啡因（A），对所有需要机械通气的高危险新生儿，如体重<1250克，使用CPAP或NIPPV者，都应考虑使用咖啡因（B）七、如何尽早撤离呼吸机2、可允许性高碳酸血症：在撤离机械通气时，应尽量耐受中等程度的高碳酸血症，使pH维持在7.22以上（D）七、如何尽早撤离呼吸机3、使用SIMV和目标潮气量：为缩短机械通气时间，在常规机械通气撤离过程中，应使用SIMV和目标潮气量（B）即使在很小的早产儿，如常频通气MAP6-7cmH2O或高频通气CDP在8-9cmH2O都可以成功撤机八、体外膜肺（ECMO）高频机械通气后病情仍然很严重应改为ECMO重症呼吸衰竭的最后治疗手段目前我国只有北京、上海等少数医院开展九、撤离呼吸机后的无创通气为减少使用气管插管机械通气应尽早拔管撤离呼吸机改为无创的呼吸支持，CPAP或鼻塞间隙正压通气（NIPPV），可减少再次插管（

B）（CochraneDataebaseSystRev2003;2:CD00143）九、撤离呼吸机后的无创通气经过机械通气治疗一段时间后拔管的早产儿仍然存在发展为呼吸衰竭的危险因素存在暂时性的自主呼吸微弱或暂停有肺泡塌陷倾向和呼吸中枢相对抑制需要逐渐成熟的过程九、撤离呼吸机后的无创通气nCPAP可保证呼吸道通畅、增加功能残气量从而减少呼吸暂停在气管插管拔出不久的早产儿nCPAP是治疗和预防呼吸衰竭的重要手段一般nCPAP的压力不高于5cmH2O九、撤离呼吸机后的无创通气为减少呼吸暂停，避免再次插管可以继续使用咖啡因胎龄体重越小，需要无创通气时间越长九、撤离呼吸机后的无创通气无创通气的撤离：积极治疗早产儿各种合并症逐渐降低吸入氧浓度，逐渐撤离无创通气NIPPVBiPAPnCPAP高流量鼻导管

也可间隙撤离，白天停无创通气，改为鼻导管晚上继续无创通气十、BPD的治疗许多早产儿生后早期经过努力，很不容易存活下来但后期依赖呼吸机，反复感染，面临死亡BPD是决定早产儿后期能否存活及生存质量的关键问题BPD还没有一项非常有效的治疗方法只能采取综合防治早期积极预防、后期积极治疗十、BPD的治疗1、积极防治肺部感染是治疗BPD的关键反复做痰培养，获取病原资料有针对性选择抗生素十、BPD的治疗根据当地真菌感染的发生率和危险因素，每个NICU应建立早产儿预防