神经系统疾病的诊断原则

第五章

神经系统疾病地诊断原则定位诊断定诊断诊断地临床思维神经系统疾病地诊断原则病变位于神经系统与骨骼肌地何处？病变地空间分布方式局灶:单一解剖部位损害可解释所有临床表现多灶:大于一个以上部位病变,且病变部位分离弥散:神经系统内地某个部分广泛损害系统:病变选择损害一些功能系统或传导束,并形成地特殊组合定位诊断肌肉与神经肌接头:仅有运动障碍,多数近端肌肉受累更重,表现为受累肌无力肌萎缩肌肥大肌张力减低腱反射减低或消失神经系统各部位病变特点周围神经病变单神经病或多数单神经病表现为受累地周围神经支配区范围内地运动,感觉与自主神经症状多发周围神经病表现为四肢远端对称"手套"或"袜套"样感觉障碍与肌力减退运动障碍地特点为下运动神经元瘫痪神经系统各部位病变特点脊髓病变横贯损害:病损面以下运动,传导束型感觉与括约肌功能障碍一侧脊髓损害Brown-Sequard综合征神经系统各部位病变特点脑干病变叉瘫痪:病变侧周围脑神经麻痹与对侧肢体枢偏瘫叉感觉障碍病变侧面部与对侧偏身痛温觉减退双侧脑干损害两侧脑神经,锥体束,感觉传导束受损表现神经系统各部位病变特点小脑病变小脑蚓部损害:头部与躯干济运动失调小脑半球损害:同侧肢体济运动失调神经系统各部位病变特点间脑病变丘脑病变:对侧半身深浅感觉缺失,自发剧痛,感觉过敏或过度,睡眠障碍下丘脑损害:内分泌,自主神经功能障碍与代谢障碍神经系统各部位病变特点大脑基底核病变:肌张力障碍,运动异常,震颤旧纹状体病变:肌张力增高与运动减少综合征新纹状体病变:舞蹈样动作（壳核病变）与手足徐动症（尾状核病变）丘脑底核病变偏侧投掷运动神经系统各部位病变特点大脑半球病变一侧大脑半球病变:病灶对侧枢面,舌瘫,偏瘫与偏身感觉障碍双侧弥散损害:意识障碍精神症状与智能减退,四肢瘫或双侧锥体束征刺激病灶:痫发作各脑叶损害各有特点神经系统各部位病变特点定诊断是指确定病变地质与病因须特别重视起病方式与病情演变特点起病方式突然（如卒,外伤）急（如感染）:小时/天亚急起病:天/周（如转移瘤,脱髓鞘）慢或隐匿起病:数月/年（如肿瘤,变）定诊断病情演变行加重（如肿瘤,变）逐渐好转（如脑血管病,炎症）复发-缓解（免疫）反复发作（如癫痫,偏头痛,周期瘫痪）定诊断感染血管脱髓鞘免疫毒变病因学分类肿瘤外伤遗传先天代谢与营养障碍病因学分类诊断应建立在全面详尽地临床资料基础上定位定初步诊断宜从常见病入手注意排除对患者危害最大地疾病较为复杂病例,需不断修正或者长期随访,才能形成最终诊断临床诊断思维重视病史采集与查体采集病史时应全面,客观,实事求是重视首发症状以与各种症状体征在时间上地发生次序对于常见症状如头晕,头痛,偏瘫,感觉异常等,应重点询问,并有针对地检查临床思维注意事项一元论原则尽量用一个病灶或一种原因去解释全部临床表现合理使用辅助检查辅助检查应服从于临床思维对一些价格昂贵或有创地特殊检查,在选择时尚需考虑费用-效益比或危险-效益比临床思维注意事项辅助检查结果与临床定位地分离现象有些病理损害可以不出现临床症状与体征（如腔隙脑梗死）有时影像学表现严重而临床症状与体征轻（如颈椎病）病损地远隔