做好等级医院再评审工作

做好等级医院再评审工作医院评审工作回忆1989年医院评审工作首次启动1998年8月医院评审工作暂停福建是1993—2023年开头及完毕每三年复评一次卫生部提出“实事求是地认真总结阅历，确定成绩，切实订正错误”医院评审工作的客观评价成绩：认真、细致、系统、全面的强化整顿过程问题：浮夸、弄虚作假、形式主义医院评审思路转变的要点由多个目标〔医院全面工作〕转向有限目标-------质量和安全评审不是评比，不是评优，而是医院-------保障质量、安全的条件和措施的认证评审是促进、支持改进医院的治理--------质量、安全、效劳方面的持续改进，而不是惩罚医院再次评审工作的定位评估、审查医院保障工作质量和安全的根本设施工作制度操作规程成员资质运行状况目的：促进其发扬优点、抑制缺点、发挥潜能、提高水平，为宽阔就医群众供给明确的、质量、安全可信的信息医院评审工作程序自查填报《医院评审根本状况调查表》通知医院具体检查时间正式评审社会评估暗访：评审前、后实地评审：2天护理检查工程汇总护理组织治理护理根底质量护理临床实践护理评审重点一、护理组织治理

〔一〕建立完善的护理组织体系

建立两级护理治理体系：总护士长应具备大专学历或副主任护师以上技术职称护士长应具备大专学历或主管护师以上技术职称护士长培训状况：内容、时间护士长力量评价：治理、教学、科研

〔二〕护理部实行

目标治理责任制，职责明确

护理局部工合理，职责明确护理部有进展规划本年度护理工作打算上年度工作总结年打算目标达标率》90%

〔三〕结合临床实际制定护理工作制度

卫生部转发的相关制度核心制度：分级护理、查对、交接班、病历书写和治理、技术〔护士〕准入护理睬诊、护理查房、护理病历争论术前访视、术后支持效劳护理缺陷主动报告和治理专项护理质量治理护理安全治理：护理缺陷治理、病房安全治理、药品安全治理、院感预防与掌握、医疗废物治理、护理安全治理应急预案

〔四〕护理人员职责

按行政职务分按护理岗位分按技术职务分按班次分各级、各种、各类、各班职责明确、明晰、齐全、清晰

〔五〕护理常规、操作规程

一般护理常规及专科护理常规健全常规表达科学、有用、并适应目前护理的进展操作规程符合标准，消毒、隔离、安全有效流程表达以人为本临床路径

〔六〕护理质量治理

有健全的护理质控体系、专人治理、责任明确有质控年度工作打算建立根底和专科质量标准护理文件书写质量监控建立质量可追溯的机制、定期不定期进展质量督导质控检查反响、整改措施、效果评价记录持续质量改进工程护理检查工程汇总护理组织治理护理根底质量护理临床实践护理评审重点二、护理根底质量

〔一〕对护士的治理

护理部有护士治理相关规定护士注册、依法行护、特殊科室人员的上岗培训建立护士使用、任免、奖惩制度护理部能行使职权护理人员同工同酬护士“三险”定期进展护理人员绩效考核有各级各类护理人员绩效考核标准及记录

〔二〕护理人力资源治理对各级各类护士的资质、各岗的技术力量有明确要求依法行医状况：注册护士、变更执业人员构造与梯队分布：职称与学历状况特殊专业科室〔ICU、CCU、急诊科〕护士有专科培训打算并记录

〔三〕护理人力资源配备

建立护理单元配置原则与标准有紧急状态下〔突发大事、病人数量、病种、时间、季节等〕人力调配应急预案床护比到达标准护理人员占卫技人员数的50%。重症床护比1:2.5-3护理人员职称与学历比到达要求责任护士由护师或5年临床阅历护士担当/分管病人数大专学历护士不少于护士数的25%

〔四〕护理人员连续教育

护理部有专人分管在职培训工作有连续教育规划或方案有各级各类护士的在职培训打算护师以上培训率>90%在岗位5年以下护士标准化培训参与率》70%护士长经过护理治理学问培训考核有记录

〔五〕护理工作根底质量

环境质量如：以人为本的住院环境、标准的病区治理设备质量如：一般护理用具、较先进的护理用具如床上洗头机/推注泵技术质量：考核工程如静脉输液、无菌技术、引流管护理、心肺复苏文件书写质量护理检查工程汇总护理组织治理护理根底质量护理临床实践护理评审重点三、护理临床实践

〔一〕护理安全

各护理单元有安全治理制度及责任到人护理单元有对护理人员进展安全治理的培训护理单元有对病患定期进展安全治理的工休会护理单元有定期进展安全治理的检查与记录护理人员生疏常见意外与灾难的预防与处理常识〔二〕设施安全根底护理用品配备齐全，按需配备床上洗头机，气垫床等护理用品护理人员生疏常用护理设施护理单元抢救车、急救设施完好，功能正常，处于备用状态护理人员生疏常见急救仪器、设备的使用与治理〔三〕药品安全有药品治理制度药品分类治理，专人负责毒麻药品专柜上锁治理，班班交接，有记录急救药品齐备，班班交接，用后准时补充特殊药品如胰岛素、生物制剂等按规定存放和使用〔四〕操作安全护理人员严格执行三查七对制度护理人员严格执行无菌操作原则护理人员严格执行各项操作规程按医嘱正确给药〔口服、肌注、静脉药等〕，并有记录正确执行配血、输血规程，并有记录〔五〕护理记录护理记录有标准要求能客观、准确、准时、动态地反映病人病情变化，突出专科的特点对实施的护理措施有全面、客观的记载有护理措施实施后的效果评价，及对措施的调整意见护理记录符合客观实际〔六〕职业安全护理人员上岗前有职业安全学问培训特殊科室有针对性职业安全防护措施执行国家对特殊疾病的职业防护规定护理人员能识别护理工作中的意外与紧急大事护理人员把握对意外及紧急大事的处理程序与原则，如汇报、抢救、爱护、记录〔七〕质量改进定期检查各护理单元的护理质量，有护理质量问题分析依据考核标准定期进展护理质量评价并有护理质量改进工程、措施与成效记录对医院护理质量考核标准进展不断修缮通过不同渠道收集病患对护理效劳态度的意见准时处理

〔八〕缺陷治理有护理缺陷主动报告制度有护理缺陷发生的处理流程有护理缺陷大事统计分析及改进措施护理人员切实执行预防特别大事发生的工作流程与标准〔九〕安康教育能针对病人不同需要进展安康教育 护士把握安康教育的方法和技巧 护士了解不同病人的安康教育需求开展形式多样的安康教育 定期举办安康教育讲座 进展适合病患个体需要的安康询问、指导 充分运用板报、图片、播送、录像、宣传册等资料对病患进展安康教育〔十〕病人维权每位住院病人均有一名责任护士分管，敬重病人的自主权和隐私权护理人员切实履行告知义务特殊治疗、检查、护理做到知情同意护理操作中留意对病人隐私的爱护执行爱护性医疗重危抢救病人有能胜任工作的护士照看特殊治疗护理技术应有相关资质的护士执行，如外周深静脉置管等护理检查工程汇总护理组织治理护理根底质量护理临床实践护理评审重点四、护理评审重点医院临床科室检查范围重点专科病房：心内科、呼吸内科、骨科、普外、神经内、外……重症监护病房：ICU、CCU、RCU、NICU手术室、急诊室、供给室、门诊一般科室病房：随机抽查医院临床科室检查要点-1环境清洁、秩序井然、陪住人员掌握护理人员着装洁净，礼貌用语，效劳到位制度、常规等标准性或依据性文件的预备护理质量检查及持续改进的工程记录〔包括、护理睬诊、护理病历争论〕护理人员培训的相关材料〔包括业务学习、护理查房等记录〕护理缺陷的上报记录及分析报告护理技术操作人选及工程的预备危重病人及责任护士的预备医院临床科室检查要点-2科室排班每名责任护士分管病人数量适宜夜班、午班护理人力配备合理责任护士资质符合要求医院临床科室检查要点-3查看危重病人病情与护理级别相符有危重患者护理常规及交接班制度亲密观看患者病情变化，有具体措施有效使用监护仪器实施安全护理操作记录标准、完整危重病人护理合格率》90%医院临床科室检查要点-4根底护理与等级护理措施到位“六洁”“四无”病人卧位舒适引流管通畅制动、约束病人护士应有评价手段和安全防范措施医院临床科室检查要点-5护士把握分管病人的病情八知道〔包括〕发病缘由、生活习惯、心理、饮食、睡眠、排泄、阳性体征、专科护理观看要点……病人治疗、用药状况及护理措施安康教育要点及措施落实状况等医院临床科室检查要点-6供给标准效劳按医嘱正确给药围手术期术前访视、术后支持效劳供给适宜康复和安康指导各种医技检查的护理措施到位治疗饮食符合医嘱护理记录完整并与医疗记录全都医院临床科室检查要点-7技术操作检查要点娴熟把握护理技术操作考核标准〔给氧、输液、管道护理、心肺复苏、呼吸机使用〕以不违犯无菌原则为根底以现场随机抽查、实际操作为主

注：不同年龄、职称、职务人员均承受检查CPR操作要求人人把握医院临床科室检查要点-8医护人员早交班状况按时、医护参与、仪容仪表交班内容重点突出床头交班状况：危重病人、新病人医院临床科室检查要点-9病人效劳治理指示路标是否清晰便民措施是否到位被服供给是否充分环境设施是否完善急诊室护理工作检查要点环境清洁、秩序井然、流程明确护士着装洁净，礼貌用语急救设备维护状况良好医护工作协调〔模拟抢救病人〕护理文件、急救技术操作随机抽查护理风险防范措施和护理质量持续改进方案手术室、供给室重点检查内容护理人员与手术台比2-3：1规章制度健全、如：查对制度、岗位职责、操作常规、交接班制度、器械清点制度工作流程合理消毒隔离工作到位防范过失事故措施完善与临床科室的沟通渠道及有相关改进措施应急预案制定与实施门诊效劳治理要点环境清洁、秩序井然、流程明确护士着装洁净，礼貌用语提前10-15分钟开诊留意安康教育宣传〔口头、板报、录音、录像等〕各组穿插检查的重点内容医疗组与科主任、护士长座谈，科内进展打算医护协作状况〔抢救、治疗、换药〕CPR及抢救仪器的使用〔除颤器〕院感组手术室、急诊室、血透中心、供给室、病房、门诊……消毒隔离、一次性物品的处理、现场采样紧急风险预案提问各组穿插检查的重点内容效劳组〔重点为窗口部门〕效劳意识病人维权效劳质量效劳态度评审工作的几点体会提高对评审工作的生疏〔思想重视，全员参与〕