中医病历模板

病历姓名：尉建科别：中医科床号；住院号：20130011PAGE1PAGE1姓名：尉建病区：中医性别：男出生地：渭源县莲峰镇老庄村韩家河社年龄：74岁住址：渭源县莲峰镇老庄村韩家河社民族：汉族入院日期：2013年08月06日婚姻：已婚记录日期：2013年08月07日职业：农民病史陈述者：患者本人发病节气：小雪之后第二天可靠程度：可靠主诉：右侧腰腿痛、活动不利3月。现病史：患者诉于入院前3月，因在家劳动时不慎摔倒后出现右侧腰腿刺痛、麻木、活动不利，劳动后加重，平卧位休息可暂减轻，无发热、偏瘫、腹痛等症。院外治疗(用药不详)无好转，遂来我院就诊，门诊以“腰痛”收入住院。入院症见：右侧腰腿刺痛、麻木、活动不利，神清精神差，食少，失眠，二便正常，体重无明显变化。既往史：平素体健；否认“肺痨、痢痢”等传染病史，无消渴、眩晕等病史，否认外伤、手术史及精神创伤史，无输血及制品史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。余系统回顾无特殊异常。个人史：出生于本地，未到外地久居，务农，否认疫水、疫源接触史，无冶游史，无烟酒等不良嗜好，否认毒物接触史。月经及婚育史：无家族史：父母健康，弟、妹、儿男体健，否认家族中有类似疾病、传染病及遗传病病史。体格检查T：36.8℃P．90次／分R：20次／分BP：120／80㎜Hg体重:52KG神志清楚，发育正常，营养中等，无病容，步入病房，神志清楚，自主体位，表情自如，步态正常，查体合作。舌质紫暗，苔白微腻,脉弦而有力。全身皮肤、粘膜色泽无异常，温、湿度及弹性正常，无皮疹、水肿、黄染、瘀点、肝掌及蜘蛛痣等，毛发生长及分布无异常，全身浅表淋巴结未扪及异常。头颅大小正常，无畸形及其它异常，眉毛分布正常，无脱落，无倒睫，眼睑、结膜、角膜、眼球、巩膜正常，双瞳等大等圆约3MM，对光反射正常，左眼视力1.3，右眼视力1.0，耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无异常，齿齐，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大，质软，胸廓无异常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率90次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，腹式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，液波震颤阴性，腹部无包块，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾）、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩，肌张力无异常，肌力5级，无不正常的动作，共济运动及步态正常，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑膜刺激征阴性。专科试验。初步诊断：中医诊断：腰痛气滞血淤西医诊断：腰椎间盘突出症。2013年08月06日首次病程记录尉建，男，74岁。因右侧腰腿痛、活动不利3月入院。患者诉于入院前3月，因在家劳动时不慎摔倒后出现右侧腰腿刺痛、麻木、活动不利，劳动后加重，平卧位休息可暂减轻，无发热、偏瘫、腹痛等症。院外治疗(用药不详)无好转，遂来我院就诊，门诊以“腰痛”收入住院。入院症见：右侧腰腿刺痛、麻木、活动不利，神清精神差，食少，失眠，二便正常，体重无明显变化。T：36.8℃P．90次／分R：20次／分BP：120／80㎜Hg体重:52KG神志清楚，发育正常，营养中等，无病容，步入病房，神志清楚，自主体位，表情自如，步态正常，查体合作。舌质淡红，苔白微腻,脉弦而有力。全身皮肤、粘膜色泽无异常，温、湿度及弹性正常，无皮疹、水肿、黄染、瘀点、肝掌及蜘蛛痣等，毛发生长及分布无异常，全身浅表淋巴结未扪及异常。头颅大小正常，无畸形及其它异常，眉毛分布正常，无脱落，无倒睫，眼睑、结膜、角膜、眼球、巩膜正常，双瞳等大等圆约3MM，对光反射正常，左眼视力1.3，右眼视力1.0，耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无异常，齿齐，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大，质软，胸廓无异常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率90次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，腹式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，液波震颤阴性，腹部无包块，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾）、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩，肌张力无异常，肌力5级，无不正常的动作，共济运动及步态正常，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑膜刺激征阴性。专科试验。中医诊断：腰痛气滞血淤中医辩病辩证依据：四诊合参，本病当属祖国医学之“腰痛”范畴，证属“气滞血淤”。摔倒致腰府筋脉气血运行不畅，使腰部气机壅滞，血络瘀阻，则右侧腰腿刺痛、麻木、活动不利。舌质隐青，脉脉弦涩，均为气滞血淤之征。中医鉴别诊断：肾着虽有腰部沉重冷痛，与腰痛相似，但多有身体沉重，腰以下冷，腹重下坠等，为一个独立性疾病，与本病不同。西医诊断：腰椎阃盘突出症。西医诊断依据：1、病史；年轻男性，发病急，病程短，摔倒而发病。2、症状：右侧腰腿痛伴活动不利，右膝关节肿痛、活动不利。3、体征：腰5至骶1椎旁中度叩击痛，右侧直腿抬高试验阳性。西医鉴别诊断：坐骨神经炎，沿坐骨神经分布区域疼痛，一般不伴有腰痛，腰椎cT可助鉴别。诊疗计划：1．中医科II级护理。2．完善相关辅助检查。3．中医中药：①益气固脱：血塞通注射液、刺五加注射液。②中药成药：活血止痛胶囊0.5g/次，3次/日。③普通针刺：肾俞、大肠腧、气海俞、环跳、稚边、承付、委中、承山、昆仑、悬钟。④拔罐疗法⑤小针刀治疗5．辨证调护:

起居有常，规律的生活及饮食习惯；少食多餐，以清淡易消化的食物为宜，忌粗糙多纤维饮食，尽量避免进食浓茶、咖啡和辛辣食物。慎用水杨酸、激素等其药物。保持乐观的情绪，避免过度劳累与紧张。调畅情志，忌恼怒动气。严格卧床休息。记录人签名：张立新记录人手签：2013年08月07日李永明院长查房患者入院第二天，症见：腰部疼痛，难以翻转，腰部活动受限，语言流利，精神欠佳，无头晕、胸闷，无头痛及呕吐，无饮水呛咳，纳可，口不干苦，夜寐安，二便调。体查：神志清楚，表情淡漠。舌紫暗，苔白腻，脉弦滑。李永明院长查房详细询问患者病史及检查病人后指示：(1)患者不惑之年，体格强健，气血旺盛，阴阳平和，平素劳力较繁，易劳伤筋骨，加之长期劳作，以致气滞血瘀，肝肾阴虚；又因近日阴雨不断，寒湿之邪乘虚而入。符合中医“腰痛”诊断，因发病时痛如针刺，故属于“气滞血瘀”范畴。舌、脉、症合参，本病中医辨证为：气滞血瘀．寒湿痹阻。(2)西医诊断考虑：腰椎间盘突出查房人签名：记录人签名：张立新记录人手签：2013年08月11日10点14分患者述上腰痛挺直，难以翻转，咳嗽或打喷嚏时痛如针刺，无其它特殊不适，一般情况可，生命体征正常，心尖搏动无明显增强、减弱，向左下移位，无震颤及心包摩擦感，叩诊心界无移位，心率75次/分，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，周围血管征阴性，余阴性；同前治疗，观察病情。记录人签名：张立新记录人手签：2013年08月14日10点14分患者精神一般，腰部叩击痛减轻，无畏寒，腰酸不明显，纳可，二便调，睡眠可，舌淡红，苔薄白，脉沉。余正常，无其他不适主诉，治疗同前，继续观察病情。记录人签名：张立新记录人手签：2013年08月18日10点14分患者精神一般，腰部叩击痛减轻，无畏寒，腰酸不明显，纳可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉。余正常，无其他不适主诉，治疗同前，继续观察病情。记录人签名：张立新记录人手签：2013年08月22日10点14分患者精神一般，腰部叩击痛减轻，无畏寒，腰酸不明显，纳可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉。余正常，患者于今日要求出院，故而好转出院，出院医嘱：1．慎起居，避风寒，畅情志。2．避免体力劳作。3．休息一月。4门诊随访。记录人签名：张立新记录人手签：出院小结姓名：尉建入院日期：2013年08月06日08时52分性别：男出院日期：2013年08月26日11点25分年龄：74岁职业：务农转归：好转