医院培训课件：《非典型主动脉夹层病例分析》

非典型主动脉夹层病例分析Page

2主要内容（Contents）

231病例介绍文献分享及讨论相关知识4追踪病例分析文献学习Page

3一、病例介绍患者，女，59岁，无业主诉：双下肢无力3天现病史：3天前劳动时发现双下肢无力，伴腰痛，二便困难，无头痛、头昏、无吞咽困难等症状，在当地医院诊治无缓解。既往史：无生命体征：P106次/分，Bp94/64mmHg诊断过程（一）体格检查：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈软，双上肢肌力正常，双下肢肌力0级，脐以下感觉消失。右下肢可见大片紫癜，皮温低，足背动脉搏动消失。辅助检查：外院腰椎MRI：1.腰椎退行性病变2.L3/4，L4/5，L5/S1椎间盘变性膨出3.L5/S1锥间盘变性；ECG所见V1~V4导联上ST-T改变；凝血功能正常；胸片、CT示：右侧胸腔少量的胸腔积液；尿常规：RBC（+++）治疗：NS250ml+申捷80mg

NS250ml+新朗欧5.0g+DXM5mg急诊留观。急性脊髓病变诊断过程（二）心脏彩超结果示：1、左心扩大2、左心房内回声异常血生化检查：谷丙转氨酶365u/l，谷草转氨酶1252u/lCK-MB（肌酸激酶同功酶）302mg/mlCTnI（肌钙蛋白I）4.96ng/ml肌红蛋白（Mb）4009ng/ml治疗：拜阿司匹林0.3mg，速碧林0.4mlq12hiH,硝酸甘油。诊断过程（三）脊髓病变的原因不明确，不排除脊髓出血、主动脉夹层所致双下肢彩超，腹部大血管彩超检查显示：1.右侧股浅动脉闭塞2.双下肢深动脉血流显示差3.腹主动脉夹层可能已确诊，转入心内科继续治疗腹主动脉夹层病例追踪Page

7艾司洛尔（减慢心率）硝普钠（降压）告病危心电监护吸氧绝对卧床休息低盐低脂饮食制动患者于2月7日19:45分自动出院Page

8思考主动脉夹层的患者为什么主要表现出脊髓病变症状？Page

9二、相关知识定义、发病机制、病因及分型临床表现辅助检查及诊断123治疗及护理4Page

10定义

主动脉夹层（AorticDissection）：指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成夹层血肿。

灾难性疾病男性>女性

年龄好发于50-70岁

—发病率平均年发病率为2～3.5/10万人口,在美国每年至少发病2000例，有逐年增加趋势—病死率未经治疗的AD患者,发病第一个24小时内每小时死亡约1%,半数以上一周内死亡；约70%二周内死亡；约90%一年内死亡。—漏诊、误诊率患者在首次评估时漏诊率可达38%，有28%的患者是在尸检时发现。概述

男女发病率之比为2～5：1常见与45－70岁人群，男性发生平均年龄为69岁，女性发生平均年龄为76岁，目前报道最年轻的患者只有13岁，尤其好发于马凡综合征患者在40岁前发病的女性中50%发生于孕期概述Page

13病因至今未明主动脉中层囊样退行性病变马凡综合症（40%）主动脉狭窄（5%）高血压（3/4）动脉粥样硬化妊娠Page

14分型方法对夹层的起源及受累的部位进行分类

DeBakey法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型Stanford法Ａ和Ｂ型解剖分类法根据病程分类分型（Mainclassification）DeBakey分型Stanford分型Page

16Stanford法Ａ型和Ｂ型

Stanford法Ａ型所有累及升主动脉的夹层，不论起源何处Stanford法B型所有不累及升主动脉的夹层De

Bakey法Ⅰ、Ⅱ型De

Bakey法Ⅲ型临床表现（Clinicalsymptoms)（一）疼痛（二）休克、虚脱与血压变化（三）其他系统的损害

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18疼痛突出而特征的表现。突发、急起、剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛，与心梗不同，而且有迁徙性。疼痛部位有时可提示撕裂口部位。疼痛的缓解是夹层扩展停止的重要指标之一。仅前胸痛：90%升主动脉颈喉颌面痛：升主动脉夹层肩胛间最痛：90%降主动脉背腹下肢痛：降主动脉夹层

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19休克、虚脱与血压变化休克、虚脱约1/3患者有面色苍白、冷汗、脉搏细速等休克的临床表现，但血压并无明显降低；血压变化血压下降的程度往往与上述休克症状不平行。

两侧肢体血压及脉搏不对称常高度提示本病。心包填塞、主动脉瓣关闭不全低血压累及头臂动脉假性低血压累及肾动脉、剧痛血压增高Page

20其他系统的损害心血管症状：

主动脉瓣关闭不全

心力衰竭

急性心梗

心脏填塞其他系统的损害神经、呼吸、消化泌尿系统均可累及：压迫脑、脊髓（无名、左颈总）动脉血供→昏迷、瘫痪累及脊髓动脉→肢体运动功能受损压迫喉返神经→声嘶夹层破入胸腹腔、气管、食道→咯血、呕血扩展到腹腔动脉或肠系膜动脉→肠坏死急腹症扩展到肾动脉→腰痛、血尿、肾性高血压、急性肾衰竭扩展至髂动脉→下肢缺血坏死（该病例右下肢缺血性改变）Page

21（一）胸部平片（二）超声心动图检查（三）磁共振（四）CTA（五）主动脉造影（六）心电图辅助检查（六）心电图无特异性ST-T改变急性胸痛：主动脉夹层VS急性心梗诊断既往史：高血压、心血管疾病临床表现：胸背部撕裂样剧烈疼痛、休克伴血压下降不明显、四肢血压不对称、脉搏细速其他系统症状：心血管、神经、消化、泌尿系统等等辅助检查：超声、CT、MRIB型(Ⅲ)AD（降主动脉）病变血管直径≥5cmAD急性期强化内科药物治疗早诊断早治疗药物治疗即刻处理介入治疗外科手术A型(Ⅰ\Ⅱ)AD（升主动脉）波及主动脉瓣心包渗液治疗和护理即刻处理3安排重症监护病房，绝对卧床休息严密监测心电、血压（入院时须测四肢血压）、心率、呼吸等生命体征变化建立静脉通道，氧气吸入（2～3L/min)21绝对卧床严密监测心电、血压、血氧饱和度4镇静和镇痛AD患者血压表现？一侧血压降低、上肢血压高于下肢、四肢血压不对称。主动脉夹层患者如何测量血压？新入院患者应测量四肢血压；以健侧肢体血压作为真实血压，并作为临床用药标准。Page

27文献分享神经系统呼吸消化泌尿同济医院2010年-2013年3月收治动脉夹层分析年