呼吸系统疾病诊断与疗效判断标准

呼吸系统疾病诊断与疗效判断标准第一节急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染〔acuteupperrespirtractinfection〕是指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。是呼吸道最常见的一种感染性疾病。常见病因为病毒，少数由细菌引起。患者不分年龄、性别、职业和地区。一般病情较轻，病程较短，预后良好。但由于发病率高，具有一定的传染性，不仅影响生产劳动力，而且可引起严重并发症，应积极防治【诊断标准】一、临床表现急性上呼吸道感染可有受凉，过度劳累，体质较弱，呼吸道慢性炎症等病史，需与麻疹、百日咳、白喉、猩红热等急性传染病的初期病症鉴别。一般分为以下各种类型：〔一〕普通感冒1．病毒感染，秋冬春季多见。2．起病较急，局部病症有喷嚏、鼻塞、流涕、咽部痒、灼热感或咽痛、声音嘶哑或咳嗽，一般全身病症较轻。3．检查可见鼻豁膜充血、水肿有较多的分泌物，咽部轻度充血。〔二〕急性咽——喉——气管炎也称急性呼吸道疾病1．由病毒引起，冬春季多见。2．有咽痛、声嘶、轻度干咳、发热，体温可高达39℃，全身酸痛不适。3．检查见咽部充血，有灰白色点状渗出物，咽后壁淋巴结滤泡增生。下淋巴结肿大。〔三〕细菌性咽——扁桃体炎1．由细菌感染引起。2．起病急，咽痛明显、畏寒、发热，体温可达39℃以上，头痛、全身不适、呕吐、腹痛。3．检查咽部明显充血，扁桃体肿大，充血，外表有黄白色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛。〔四〕疱疹性咽峡炎1．病毒引起，多发生夏季。2．明显咽痛、发热。3．检查见咽充血，于软腭、腭垂、咽部及扁桃体外表有灰白色丘疱疹及浅表溃疡。二、辅助检查〔一〕血常规1．病毒感染：白细胞较正常或偏低，淋巴细胞比例升高。2．细菌感染白细胞及中胜粒细胞增多和核左移现象。〔二〕咽试子细菌培养和病毒别离找到病原体可助诊断。【疗效判断标准】一、治愈标准〔一〕自觉病症消失。〔二〕体温恢复正常。〔三〕血常规恢复正常。二、好转标准〔一〕上呼吸道病症明显好转，全身不适根本消失。〔二〕高热者体温下降1.5℃以上，低热者体温恢复正常。第二节急性病毒性上呼吸道感染的分型一般将急性病毒性上呼吸道感染分为普通感冒、病毒性咽炎、疱疹胜咽峡炎、咽结膜热等几种类型：【诊断依据】一、普通感冒普通感冒又称急性鼻炎或上呼吸道卡他类疾病。〔一〕好发季节为冬春季。〔二〕局部鼻咽病症较重，如鼻塞、流清涕等，全身病症轻或无。〔三〕可见鼻黏膜充血、水肿，有分泌物，咽部轻度充血。〔四〕临床分型1.顿挫型：有上呼吸道病症，在24小时内消失，但鼻分泌物并不增加2轻型：有明显的上呼吸道病症，鼻分泌物明显增加，全身病症轻或无，自然病程2-4天。3中度型：局部病症较轻型更为严重。有一定的全身病症，自然病程1周左右4.重型：有明显的上呼吸道及全身病症，常需休息。、〔五〕白细胞计数偏低或正常，淋巴细胞增高。〔六〕病毒别离成人多为鼻病毒，儿童多为呼吸道合胞病毒。二、病毒性咽炎〔一〕好发冬春季。〔二〕病症以咽部炎症为主，可有咽部不适、发痒、灼热感、咽痛。可伴有眼结合膜炎、发热、乏力等。〔三〕体查可发现咽部明显充血水肿，颌下淋巴结肿大且有触痛。〔四〕白细胞计数正常或下降，淋巴细胞升高。〔五〕病毒多为腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒三、疱疹性咽峡炎〔一〕多发于夏季，常见于儿童，偶见成人。〔二〕咽痛程度较重，多伴有发热，病程1周左右。〔三〕体征有咽部充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体外表有灰白色丘疹及浅表溃疡，周围有红晕，以后形成溃疡。〔四〕白细胞计数正常或减少，淋巴细胞升高。〔五〕常由柯萨奇病毒A引起。四、咽结膜热本病需与过敏性鼻炎，流感，急性传染病前驱病症等鉴别。〔一〕发生于夏季，多于游泳时传播，儿童多见。〔二〕咽痛、畏光流泪、咽部发痒、发热等。病程4-6天。〔三〕有咽及结膜充血等体征。〔四〕白细胞计数正常或减少，淋巴细胞升高。〔五〕常见于腺病毒或柯萨奇病毒感染。第三节急性气管支气管炎急性气管支气管炎(acutetracheobronchitis)是指病毒和细菌感染，物理和化学因子刺激或过敏反响等对气管-支气管黏膜所造成的急性炎症。临床上主要病症为咳嗽、痰多，重者可出现气喘。本病是呼吸系统的常见病、多发病，可发生于任何年龄，无明显性别差异。常发病于冬春寒冷季节或由气候突变而诱发。【诊断标准】一、特点起病急，常间有上呼吸道感染病症。全身病症一般较轻，体温往往38℃左右，多于3-5天降至正常，咳嗽咳痰有时可延续2-3周。二、病症出现咳嗽、咳痰、常为刺激性干咳，或有少量黏痰不易咳出，伴胸骨后不适或疼痛。当有细菌感染时呈黏液脓性痰，支气管喉痉挛时可伴有哮喘和气急，全身病症有轻度畏寒，发热等。三、肺部体征可无异常，或呼吸音粗糙，局部有干湿啰音。四、外周血检白细胞计数正常，伴感染时可增高五、胸部X线检查可正常或肺纹理增粗。六、排除其他疾病如百日咳、肺炎、支气管肺炎、支气管肺癌、肺结核等。【疗效判断标准】一、治愈标准〔一〕咳嗽、咳痰及全身病症消失。〔二〕体温恢复正常。〔三〕肺部无异常体征。二、好转标准〔一〕咳嗽、咳痰病症减轻〔二〕体温恢复正常。第四节慢性支气管炎慢性支气管炎是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。常并发阻塞性肺气肿，甚至肺动脉高压、肺源性心脏病【诊断标准】一、咳嗽、咳痰或伴喘息反复发作每年持续至少3个月，并连续2年或2年以上。二、排除心肺其他疾病引起的咳嗽、咳痰、喘息病症〔如肺结核、肺癌、支气管哮喘、支气管扩张等〕。三、常有吸烟史，体查肺部可正常或呼吸音粗糙，喘急型或闻及哮鸣音，伴感染时有湿啰音。四、胸部X线检查早期无异常，反复发作者见肺纹理增粗，紊乱，呈网状，条索状或斑点状阴影，下肺野明显。五、血白细胞计数可正常或增高，喘息型者嗜酸粒细胞可增多。六、肺功能检查早期无异常，如有小气道阻塞时，最大呼气流速-容量曲线在75%和50%肺容量时，流量明显降低。其中第一和第二条为必备标准。第三至第六作为诊断参考。【疗效判断标准】一、治愈标准〔一〕咳嗽、咳痰等病症缓解。〔二〕病情稳定1年以上无复发。二、好转标准〔一〕咳嗽、咳痰等病症减轻。〔二〕急性发作次数明显减少。三、复发标准〔一〕临床治愈后，咳、痰、喘病症及肺部哮鸣音再度出现，其程度至少达轻度〔二〕持续2个月或以上者。第五节慢性支气管炎的分期和病情判断标准【病情分期】一、急性发作期慢性支气管炎急性发作期是指1周内有脓性或黏液性痰，痰量明显增多或伴有其他炎症表现；或I周内咳、痰、喘病症任何一项加剧至重度，或重度明显加重出现者。二、慢性迁延期慢性支气管炎慢性迁延期是指有不同程度的咳、痰、喘病症，迁延不愈；或急性发作期病症1个月后仍未恢复到发作前水平。三、临床缓解期慢性支气管炎临床缓解期是指经过治疗或自然缓解，病症缺乏以维持2个月或以上【病情判断标准】慢性支气管炎临床病情程度的判断按就诊时的病症及肺部哮鸣音。其中任何一项够重度为重度；其中任何一项够中度者为中度；均缺乏中度者为轻度。辅助检查作为参考。一、病症、体征判断标准〔一〕咳嗽轻度〔＋〕：白天间断咳嗽，不影响正常生活和工作。中度〔＋＋〕：病症介于轻度〔＋〕及重度〔十＋＋〕之间。重度〔＋＋＋〕：昼夜咳嗽频繁或阵咳，影响工作和睡眠。〔二〕咳痰少〔＋〕：昼夜咳痰10-50ml或夜间及清晨咳痰5-25ml。中〔＋＋〕：昼夜咳痰51-100ml，或夜间及清晨咳痰26-50ml。多〔＋＋＋〕：昼夜咳痰100ml以上，或夜间及清晨咳痰50ml以上。注：痰液性状颜色，应加以观察及记录。〔三〕喘息轻度〔＋〕：喘息偶有发作，程度轻，不影响睡眠或活动。中度〔＋＋〕：病情介于轻度〔＋〕及重度〔十十十〕之间。重度〔＋千＋〕：喘息明显，不能平卧，影响睡眠及活动。〔四〕哮鸣音少〔＋〕：偶闻哮鸣音或在咳嗽、深快呼吸后出现中〔＋＋〕：可闻及散在哮鸣音。多〔＋＋＋〕：双肺满布哮鸣音。二、实验室检查可进行X线、肺功能及其他实验室检查，作为病情、疗效判断的参考，检查内容抱括：1．痰液检查：如痰内细胞的种类及数量，分泌型IgA，痰黏稠度，细菌培养等。2．胸部X线检查：如肺间质改变合并肺气肿的程度等。3.肺功能检查：如第一秒甩力呼气量、用力肺活量、用力呼气中期流速、残气/肺总量等。4．其他检查：如支气管镜，放射性核素肺功能检查，免疫指标等.第六节支气管扩张症支气管扩张(bronchiectasis)是指直径大于2mm中等大小的近端段或亚段支气管由于管壁的肌肉和弹性纤维破坏引起的异常扩张。主要病症为慢性咳嗽，咳大量脓痰和〔或〕反复咯血。【诊断标准】一、可有麻疹、百日咳、肺结核、支气管肺炎、肺脓肿病史二、有慢性支气管炎感染病症，持久或反复脓痰，有或无咯血史。三、单纯反复咯血。四、经常发热，全身不适、胸痛、咳脓痰五、局限或广泛肺湿啰音特别是局限性持久存在的湿啰音，有时伴哮鸣音。六、有柞状指。七、伴有化脓性鼻窦炎。八、X线胸片上呈现典型的卷发状或蜂窝状改变九、胸部高分辨CT显示管壁扩张或有成串成簇的囊状改变。十、支气管造影为诊断的金标准。符合上述第一至第七项情况者高度疑心支气管扩张。结合第八至第九项中的一项可明确诊断。【疗效判断标准］对于病灶局限于一侧肺，最后局限于一个肺叶或肺段的患者，经内科治疗仍反复感染或大量咯血，可考虑手术切除以到达治愈的目的。一、治愈标准〔一〕咳脓痰、咯血等病症消失。〔二〕肺部啰音消失。〔三)X线胸片检查肺部阴影消失。二、好转标准〔一〕咳脓痰、咯血等病症消失或明显减轻。〔二〕肺部啰音明显减少。〔三)X线胸片检查肺部阴影减少第七节支气管扩张分类和咯血分度【支气管扩张分类】根据支气管扩张的严重程度和远端支气管、细支气管的闭塞程度结合病理和支气管造影可将其分为三类：一、柱状或梭状支气普扩张支气管直径轻度增大，边缘平整，扩张远端呈方形，并突然中断。二、静脉曲张状支气管扩张支气管扩张较柱状显著，由于同时有局部较狭窄处，使外缘呈静脉曲张样的不规整，扩张远端呈球形，其远端闭塞也较柱状为重。三、袋状或囊状支气管扩张是最严重的一种，扩张的支气管的外缘呈球形，越向周围气扩张程度越大。【咯血分度】一、轻度〔少量略血〕24小时咯血量少于100ml。常无任何失血的临床表现，红细胞计数和血红蛋白含量正常。二、中度〔中等量〕24小时咯血量100ml-500ml。可有轻度的失血的临床表现。红细胞计数和血红蛋白含量正常或稍有改变，多数不会出现休克的体征。三、重度(大量咯血)24小时咯血量>500ml或一次咯血量>100ml。多因支气管内较大血管的出血或已形成的假血管瘤突然破裂所致。休克的表现相继出现，红细胞计数和血红蛋白含量下降，甚至出现神志的改变第八节慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(chronicobstrucitivepulmonarydiscase,COPD)是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性开展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反响有关。【诊断标准】一、COPD的诊断标准〔一〕长期吸烟史或职业、环境有害物质接触等高危因素史。〔二〕慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、喘息和胸闷。〔三〕不完全可逆性气流受限〔即支气管舒张试验FEV1＜80%预计值和FEV/FVC<70%〕。〔四〕除外其他心肺疾病,如支气管哮喘、间质性肺炎、支气管扩张、充血性心衰等。其中第三条为诊断必备条件。少数患者并无咳嗽，咳痰病症，仅在肺功能检查时FEV/FVC＜70%,而FEV1＞80%预计值，在除外其他疾病后，亦可诊断为COPD.二、COPD严重程度分级见〔表7-1)表7-1慢性阻塞性肺疾病的严重程度分级分级分级标准0级有罹患COPD的危险因素肺功能在正常范围有慢性咳嗽、咳痰病症Ⅰ级：轻度FEV1/FVC＜70%FEV1≥80%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰病症Ⅱ级：中度FEV1/FVC＜70%50%≤FEV1＜08％预计值有或无慢性咳嗽、咳痰病症Ⅲ级：重度FEV1/FVC＜70%30%≤50%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰病症Ⅳ级：极重度FEV1/FVC＜70%FEV1＜30%预计值或FEV1＜50%预计值，伴慢性呼吸衰竭三、COPD病程分期〔一〕急性加重期指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和〔或〕喘息加重、寒量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴有发热等病症。〔二〕稳定期指患者咳嗽、咳痰、气短等病症稳定或轻微。【疗效判断标准】一、治愈标准〔一〕咳嗽、咳痰、呼吸困难等病症消失。〔二〕肺功能检查示FEV/FVC≥70%，而FEV1＞80%预计值。〔三)X线胸片检查肺部感染性病变吸收消失。二、好转标准〔一〕咳嗽、咳痰、呼吸困难等病症消失。〔二〕肺功能检查示FEV/FVC，而FEV1占预计值较前改善。〔三〕X线胸片检查肺部感染性病变局部吸收第九节支气管哮喘支气管哮喘(bronchialasthma)简称哮喘，是由多种细胞〔如嗜酸性粒细胞、肥大细胞,T细胞、中胜粒细胞、气道上皮细胞等〕和细胞因子参与此过程发生的一种慢性炎症性疾病。这种慢性炎症引起气道高反响性，导致喘鸣、呼吸困难、咳嗽的反复发作，常发生在夜间和清晨与广泛多变的气流受限有关，常可自行缓解和经治疗缓解。【诊断标准】一、哮喘的诊断标准〔一〕发复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多于接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动有关。〔二〕发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。〔三〕上述病症可经治疗缓解或自行缓解。〔四〕除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽D：〔五〕临床表现不典型者〔如无明显喘息或体征〕应至少具备以下1项试验阳性：①支气管激发试验或运动激发试验阳性；②支气管舒张试验阳性FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200ml;③昼夜PEF日内〔或2周〕变异率≥20%。符合第一至第四条或四、五条者，可以诊断为支气管哮喘。二、咳嗽性哮喘的诊断标准〔一〕反复发作的顽固性咳嗽，体验肺部无哮鸣音。〔二〕有过敏性疾病史或家族过敏史。〔三〕舒喘灵吸入试验阳性〔吸人舒喘灵后FEVl%或PEER改善率＞20%〕。〔四〕支气管激发试验阳性〔吸人组织胺后FEVI%或PEFR下降率＞20%〕。〔五〕支气管扩张剂有效。〔六〕除外其他引起咳嗽的疾病。【疗效判断标准】一、完全控制〔一〕白天没有病症(每周2次或更少)。〔二〕日常活动没有受限制，包括锻炼。〔三〕夜间没有病症或不会因为哮喘夜间惊醒。〔四〕不需要缓解治疗〔每周2次或更少)。〔五〕肺功能检查结果正常或≥正常预科值／本人最正确值的80%。二、局部控制〔一〕白天病症较轻〔每周2次以上〕。〔二〕日常活动受限制〔任何1次〕。〔三〕夜间有病症或因为哮喘夜间惊醒〔任何1次〕〔四〕需要急救治疗或缓解治疗〔每周2次以上〕。〔五〕肺功能检查＜80%预计值或个人最正确值〔假设〕，急性加重每年1次或1次以上。三、治愈标准经治疗后病症和肺部体征消失，肺通气功能根本正常。四、好转标准自觉病症减轻，肺部哮喘音明显减少，肺功能好转第十节支气管哮喘分期及病情严重程度分级【临床分期】一、急性发作期本期是指气促、咳嗽、胸闷病症突然发生或加剧，常有呼吸困难，以气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。哮喘急性发作时其程度轻重不一，病情加重可在数小时或数天内出现。偶尔可在数分钟内即危及生命。二、慢性持续期本期是指哮喘没有急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频率和〔或〕不同程度的出现病症〔喘息、咳嗽、胸闷〕。三、缓解期本期是指经过治疗或未经治疗，病症、体征消失，肺功能恢复到急性发作期前水平，并维持4周以上。【病情严重程度分级】哮喘急性发作是其程度轻重不一，病情加重可在数小时或数天内出现。偶尔可在数分钟内即危及生命。哮喘急性发作时严重程度评估见表〔7-2〕。表7-2哮喘急性发作期的病情严重度的分级临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼梯稍有活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话发式连续成句常有中断单字不能讲话精神状态可有焦虑尚安静时有焦虑或烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡、意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常＞30次/分辅助呼吸肌活动及三凹征常有可有常有胸腹部矛盾运动及三凹征哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥散响亮、弥散减弱、乃至无脉率〔次/分〕＜100100-120＞120脉率变慢或不规那么奇脉无可有常有无，提示呼吸肌疲劳PaO2正常≥60mmHg＞60mmHg＞60mmHgPaCO2＜45mmHg≤45mmHg＜45mmHg＜45mmHgSaO2＞95%91%-95%≤90%≤90%PH值---降低使用受体冲动剂后PEF预计值或个人最正确值＞80%60%-80%＜60%或＜100L/min或作用时间＜小时二、哮喘慢性持续期严重程度分级当患者已处于标准化分级治疗，其病情严重程度分级那么应根据当前临床表现、肺功能和目前治疗方案综合判断。根据期临床表现和肺功能可将慢性持续期的病情分为4级〔一〕间歇〔第一级〕病症＜每周1次，短期出现，夜间哮喘症≤每月2次，FEV1≥80%预计值或PE≥80%个人最正确值,PEF或FEV1变异率＜20%。〔二〕轻度持续〔第二级〕病症≥每周1次，但＜每天1次，可能影响活动和睡眠，夜间哮喘病症＞每月2次，但＜每周1次；FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最正确值，PEF或FEV1变异率20%一30%,〔三〕中度持续〔第三级〕每日有病症，影响活动和睡眠，夜间哮喘病症≥每周1次，FEV1占预计值为60%-79%或PEF60%-79%个人最正确值，PEF或FEV1变异率＞30%〔四〕严重持续〔第四级〕每天有病症，频繁出现，经常出现夜间哮喘病症，体力活动受限，FEV1＜60%预计值或PEF＜60%个人最正确值,PEF或FEV1变异率＞30%,。第十一节细菌性肺炎细菌性肺炎〔bacterialpneumonia)是肺实质受细菌侵袭后引起的急性炎症。其致病菌最常见的为肺炎球菌，其次为葡萄球菌、肺炎克雷白菌、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌等。【诊断标准】一、临床诊断〔一〕新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病病症加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛〔二〕发热。〔三〕肺实变体征和〔或〕湿性啰音。〔四〕WBC＞10×IO9/L或＜4×109/L，伴或不伴细胞核左移。〔五〕胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1-4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可临床诊断为细菌性肺炎二、病原学诊断〔一〕痰培养经支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度≥105cfu/ml〔半定量培养＋＋〕、支气管肺泡灌洗液(BALE)标本≥104cfu/ml(＋~＋＋〕、防污染毛刷样本(PSB)或防污染BAL标本≥103cfu/ml(+)。1.有意义(1〕合格痰标本培养优势菌中度以上生长〔≥＋＋＋)。〔2〕合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致〔肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌〕。(3〕人院3天内屡次培养到相同细菌。(4〕血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高达1：320或间接灸光试验≥1：256或4榔曾高达１：128。2.无意义〔1〕痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌〔如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等〕；〔2〕痰培养为多种病原菌少量〔＜十＋＋〕生长。〔二〕血清学检查血清嗜肺军团菌直接荧光抗体，检测阳性且抗体滴度升高4倍以上。三、重症肺炎的诊断标准1.意识障碍2．呼吸频≥30次／分。3.PaO2＜60mmHg,PaO2/FiO2＜300,需行机械通气治疗。4.动脉收缩压＜90mmHg。5.并发脓毒性休克。6.X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院48小时内病变扩大≥50%.7．少尿：尿量＜20m1/h,或＜80ml/4h,或并发急性肾衰蝎需要透析治疗。出现上述征象中1项以上者可诊断为重症肺炎【疗效判断标准】一、治愈标准〔一〕病症和体征消失。(二)X线胸片检肺部炎症性阴影吸收。〔三〕痰培养阴性。二、好转标准〔一〕病症明显减轻。〔二〕体温正常。〔三)X线胸片检肺部炎症性阴影局部吸收。第十二节医院获得性肺炎医院获得性肺炎(hospitelacquiredpneumonia,HAP)亦称医院内肺炎(nosocomicalpueumonia.NP)，是指患者在医院(包括老年护理院、康复院〕内感染的肺炎，患者人院时不存在、也不处感染潜伏期，而于人院后发生的肺炎。【诊断标准】一、临床诊断患者人院48小时以后出现以下表现：〔一〕新近出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病病症加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。〔二〕发热。〔三〕肺实变体征和〔或〕湿性啰音。〔四〕血常规白细胞总数＞10x109/L或＜4x109/L,伴或不伴细胞核左移。〔五〕胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积蔽。以上1-4项中任何一项加第5项，并排除肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低，尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、根底疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性，卡氏肺孢子虫肺炎有10%-20%患者X线检查完全正常。二、危险因素老年人、慢性肺部疾病或其他根底疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸人、近期呼吸道感染等、长期住院特别是久住ICU、人工气道和机械通气、长期经鼻留置胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、糖皮质激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、H2-受体阻滞剂和制酸剂应用者。三、重症医院获得性肺炎的诊断标准1.意识障碍。2.呼吸频≥30次／分。3.PaO2＜60mmHg,PaO2/FiO2＜300,需行机械通气治疗。4.动脉收缩压＜90mmHg.5.并发脓毒性休克。6.X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院48h内病变扩大≥50%.7少尿：尿量＜20ml/h，或＜80ml/4h，或并发急性肾衰竭需要透析治疗。出现上述征象中1项以上者可诊断为重症肺炎。晚发性发病(入院＞5天、机械通气＞4天)和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症【疗效判断标准】一、治愈标准〔一〕病症和体征消失。〔二)X线胸片检肺部炎症性阴影吸收。〔三〕痰培养阴性二、好转标准〔一〕病症明显减轻。〔二〕体温正常。〔三〕x线胸片检肺部炎症性阴影局部吸收口第十三节社区获得性肺炎社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质〔含肺泡壁即广义上的肺间质〕炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。【诊断标准】一、临床诊断患者人院前以及48小时以内出现以下表现：〔一〕新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病病症加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。〔二〕发热〔三〕肺实变体征和〔或〕湿性啰音〔四〕血常规白细胞总数＞10x109/L或＜4x109/L,伴或不伴核左移。〔五〕胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1-4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺拴塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等【疗效判断标准】一、治愈标准〔一〕病症和体征消失。〔二)X线胸片检肺部炎症性阴影吸收三〕痰培养阴性。二、好转标准〔一〕病症明显减轻〔二〕体温正常。〔三〕X线胸片检肺部炎症性阴影局部吸收第十四节急性间质性肺炎急性间质性肺炎(acuteinterdstitialpneumonia,AIP),为一种病因未明，开展迅速的爆发性肺损伤。病理改变为机化性弥漫性肺泡损害，系特发性间质性肺炎的一种组织学亚型，类似于成人呼吸窘迫综合征(ARDS)的表现。【诊断标准】目前国内外尚没有统一诊断标准，诊断要点主要有以下几点：一、起病急骤，常有上呼吸道感染前驱性病症：肌痛，关节痛，发热，寒战和疲乏等全身病症，并出现进行性加重的呼吸困难。二、肺部广泛实变征和双肺弥漫性湿啰音三、肺功能示限制性障碍伴弥散能力下降。四、一般输氧难以纠正的顽固性低氧而症,PaO2/Fi02≥200mmHg,呼吸衰竭，需要机械通气。五、胸部X线可见弥漫性两肺气腔阴影伴支气管充气征。CT扫描示两肺片状对称性分布〔双下肺为主〕的毛玻璃样阴影胖或不伴双侧性气腔实变。六、肺毛细血管嵌压＜18mmHg且没有左房高压的临床依据。七、剖胸或胸腔镜活检，病理上证实有机化性弥漫性肺泡损害者可以确诊。【疗效判断标准】一、治愈标准〔一〕病症、体征消失。〔二〕肺功能正常。〔三)X线胸片正常。二、好转标准〔一〕病症减轻〔二〕肺功能改善。〔三)X线胸片肺癌病变局部吸收。第十五节过敏性肺炎过敏性肺炎〔hypersensitivitypneumonitis，HP〕是一组由不同致敏原引起的非哮喘性变应性肺疾患，以弥漫性间质炎为其病理特征。系由于吸人含有真菌孢子、细菌产物、动物蛋白质或昆虫抗原的有机物尘埃微粒〔直径＜10u〕所起的过敏反响，因此又称为外源性变应性肺泡炎〔extrinsicallergicalveolitis〕。【诊断标准】一、主要标准〔一〕接触抗原后数小时内出现病症或病症恶化。〔二〕通过病史，环境调查，血清沉淀素试验和〔或〕BALF抗体检测证实有抗原暴露。〔三〕胸片或HRCT上有相应的改变。〔四〕BALF中淋巴细胞增多〔五〕相应的肺组织学改变、病症和实验室依据〔六〕自然激发试验阳性〔曝露于可疑环境中再次出现病症和实验室异常〕或吸人激发试验阳性。二、次要标准〔一〕肺底部爆裂音。〔二〕弥散功能下降。〔三〕静息或运动时低氧血症。满足以上4条主要标准和至少2条次要标准，并排除其他疾病即可诊断。【疗效判断标准】一、治愈标准〔一〕病症、体征消失。〔二〕肺功能正常。〔三〕X线胸片正常。二、好转标准〔一〕病症减轻。〔二〕肺功能改善〔三)X线胸片肺癌病变局部吸收第十六节特发性肺〔间质〕纤维化弥漫性间质性肺疾病〔ILD〕是以弥漫性肺泡单位慢性炎症和间质纤维化为主要病理特征的一大组疾病，特发性肺纤维化〔IPF〕是其常见类型。特发性肺纤维化是指原因不明并以普通型间质性肺炎(UIP)为特征性病理改变的一种慢性炎症性间质性肺疾病庄要表现为弥漫性肺泡炎、肺泡单位结构紊乱和肺纤维化。【诊断标准】诊断IPF标准可分为有外科〔开胸／胸腔镜〕肺活检资料和无外科肺活检资料一、有外科肺活检资料〔一〕肺组织病理学表现为UIP特点。〔二〕除外其他病因所致的间质性肺疾病，如药物、环境因素和风湿性疾病等所致的肺纤维化。〔三〕肺功能异常，表现为限制性通气功能障碍和〔或〕气体交换障碍〔四〕胸片和高分辨CT(HRCT)可见典型的异常影像。二、无外科肺活检资料临床诊断缺乏肺活检资料原那么上不能确诊IPF，但如患者免疫功能正常，且符合以下所有的主要诊断条件和至少3/4的次要诊断条件，可临床诊断IPF。〔一〕主要诊断条件1.除外原因的ILD，如某些药物毒性作用、职业环境接触史和风湿性疾病等。2．肺功能表现异常泡括限制性通气功能[VC减少，而一秒钟用力呼气容积／用力肺活量(FEV1/FVC)正常或增加］和〔或〕气体交换障碍｛静态/运动时，肺泡-动脉血氧分压差[P(A-a)02]增加或，一氧化碳弥散(DLCO)降低｝。3.胸部高分辨CT(HRCT)表现为双肺网状改变，晚期出现蜂窝肺，可伴有极少量磨玻璃影4.经支气管肺活检〔TBLB)或支气管肺泡灌洗液(BALF)检查不支持其他疾病的诊断。〔二〕次要诊断条件1.年龄＞50岁2.隐匿起病或无明确原因进行性呼吸困难。3.病程≥3个月。4.双肺听诊可闻及吸气性Velcro音。【疗效判断标准】一、治愈标准〔一〕病症、体征消失二〕肺功能正常〔三〕x线胸片正常。二、好转标准〔一〕病症减轻，活动能力增强(二)X线胸片或HRCT异常影像减少.〔三〕肺功能表现TLC，VC，DLCO，Pa02较长时间保持稳定。1.肺总量〔TLC〕或VC增加≥10%，或至少增加≥200ml;2.DLC0增加≥15%或至少增加3ml/(min.mmHg)；3.SaO2增加＞4%;4.心肺运动试验中PaO2增加≥4mmHg具有2项或2项以上者认为肺生理功能改善〕.第十七节支气管肺炎支气管肺炎(bronchopneumonia)又称小叶肺炎，为小儿最常见的肺炎。分细菌性：主要由肺炎球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌等引起。病毒性：主要由腺病毒、呼吸道合胞病毒，流感病毒或副流感病毒引起。【诊断标准】一、急性发病，发热〔热度可高可低，局部可不发热〕二、咳嗽，可有呼吸困难〔如鼻翼扇动、三凹征、点头呼吸、呻吟等病症；幼婴，体弱儿及营养不良儿可表现不明显〕及发给三、听诊肺部有中细湿性罗音。四、血常规检查白细胞总数＞10x109/L或<4x109/L五、胸部X线摄片或胸部透视有节段或大片阴影。【疗效判断标准】一、治愈标准〔一〕精神、食欲正常，体温稳定在正常范围。〔二〕咳嗽、气急等病症及肺哆音消失〔三)X线胸片肺部阴影吸收。二、好转标准〔一〕精神、食欲改善，体温正常或有波动。〔二〕气急、咳嗽、发绀等病症减轻，肺啰音减少。〔三〕x线胸片肺部阴影局部吸收第十八节重症肺炎重症肺炎又称重度性肺炎或爆发性肺炎，是由各种病原体所致肺实质性炎症，造成严重菌血症或毒血症进而引起血压下降、休克、神志模糊、烦躁不安、谵妄和昏迷【诊断标准】符合肺炎的诊断标准，且以下临床表现中出现1项或以上者即可诊断为重症肺炎。一、意识障碍二、呼吸频率≥30次/分。三,PaO2＜60mmHg,PaO2/PiO2＜300,需行机械通气治疗。四、动脉收缩压＜90mmHg．五、并发脓毒性休克。六、x线胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院48小时内病变扩大≥50%.七、少尿：尿量＜20ml/小时，或＜80ml/4小时，或急性肾衰竭需要透析治疗【疗效判断标准】一、治愈治愈〔一〕无意识障碍，无需机械通气，肾功能恢复正常。〔二〕咳嗽、呼吸困难等病症及肺部啰音消失。〔三〕肺功能恢复正常〔四〕x线胸片肺部阴影吸收二、好转标准〔一〕咳嗽、呼吸困难等临床病症明显减轻。〔二〕血压正常，肺功能改善〔三〕x线胸片肺部阴影局部吸收。第十九节中毒性肺炎中毒性肺炎是指由于刺激性气体进人呼吸道深部，到达肺泡，引起肺实质的炎症改变。【诊断标准】一、有刺激性气体吸入病史二、临床病症除上呼吸道刺激病症外，主要表现为胸闷、胸痛、气急、剧咳、咳痰，有时痰中带有血丝。可有肺部呼吸音减弱及湿性啰音体征三、白细胞总数和中胜粒细胞比例均增高，2-3天内可恢复正常，如持续增高，那么有继发性细菌性感染的可能。四、X线胸片征象可有局部片状阴影和密度不高的点状阴影，肺纹理增粗，边缘不整，上肺野比拟清晰。【疗效判断标准】一、治愈标准〔一〕咳嗽、胸痛等病症消失〔二〕肺部哆音消失〔三〕血常规正常。〔四〕X线胸片肺部病变吸收或留少许纤维条索阴影。二、好转标准〔一〕病症，体征减轻。〔二〕肺部病灶吸收好转。第二十节肺炎并发心力衰竭肺炎并发心力衰竭是指患者原无心力衰竭病史，而由于罹患肺炎的根底上新出现的心脏泵血功能减退。【诊断标准】一、以呼吸病感染起病，符合肺炎的诊断标准。二、心率突然超过180次／分。三、呼吸突然加快，超过60次／分。四、突然发生极度烦躁不安。五、明显发绀，面色，皮肤苍白，发灰，发花，发凉，指〔趾〕甲微血管再充盈时间延长，尿少或无尿。六、有奔马律、心音低钝、颈静脉怒张。X线检查提示心脏扩大。指纹延至命关或气关，并由红色转蓝色等。七、肝脏迅速增大。八、颜面、眼睑或下肢水肿第一项为诊断肺炎并发心力衰竭注之备条件，如果出现第二至第五项，作为疑似心力衰竭，第六项作为参考。先用氧及镇静剂〔复方氯丙嗪或地西泮〕处理，20-30分钟后如能人睡，第二至第五项病症缓解。如仍不好转或出现肝脏增大和〔或〕水肿，即可确诊为心力衰竭。【疗效判断标准】一、治愈标准〔一〕肺部感染控制。〔二〕心率减慢，休克病症缓解。〔三〕心功能检测指标恢复正常二、好转标准〔一〕肺部感染的病症、体征明显减轻〔二〕心衰的病症明显减轻好转〔三〕心功能检测指标改善。第二十一节肺炎并发呼吸衰竭肺炎并发呼吸衰竭是指肺部病原体感染后出现的肺通气和〔或〕换气功能障碍，导致低氧血症伴有或不伴有高碳酸血症，进而引起一系列病理生理变化和相应临床表现的综合征【诊断标准】病原体感染导致的呼吸道疾病符合肺炎的诊断标准，并且非高原地区呼吸空气时血气分析指标到达以下晴况之一可以诊断为肺炎并发呼吸衷竭。一、PaO2＜8.OkPa(60mmHg)。二、PaCO2＞6.67kPa(50mmHg)。仅具备第一项者为I型呼吸衰竭，同时具备两项者为Ⅱ呼吸衰竭【疗效判断标准】一、治愈标准〔一〕呼吸困难减轻，意识清效，呼吸道感染控制。〔二〕呼吸空气时PaO2≥8.OkPa(60mmHg),PaCO2接近正常范围。二、好转标准〔一〕呼吸困难病症明显改轻，意识清楚〔二〕血气分析测定值改善第二十二节急性肺脓肿急性肺脓肿〔acutelungabscess〕是一种主要由细菌引起的肺部急性化脓性感染，早期为化脓性肺炎，继而坏死、液化、脓肿形成。临床上以急起高热、咳大量脓臭痰、X线显示一个或数个含气液平的空洞为特征.【诊断标准】一、有口腔手术、全身麻醉、昏迷、呕吐或异物吸人、扁桃体炎、龋齿、肺炎或其他部位化脓性病灶之病史。二、急性起病，有寒战、高热等急性感染中毒病症。咳嗽、咯大量脓臭痰，痰放置后分层具有特征性三、体征病变范围小，且局限于深部可无体征，病变范围较大时，局部叩呈浊音、语音震颤增强，呼吸音减低或增强，可闻及支气管性呼吸音或湿性啰音。四、血白细胞计数及中胜粒细胞比例显著增高。五、胸部X线检查肺部可见大片浓密炎性阴影，其中有透光区及液平。血源性肺脓肿那么一肺或两肺见多个小片状阴影或球形阴影，其中可见小空洞及液平面。六、痰细菌培养及厌氧菌培养可培养出致病菌【疗效判断标准】一、治愈标准：〔一〕2个月内临床病症完全消失。〔二〕食欲增进，体质逐渐恢复正常，可参加工作。〔三)x线检查空洞及炎症性病变完全吸收，或仅残留少许纤维第索阴影。二、好转标准〔一〕2-3个月临床病症根本消失，或偶有低热，但无大量脓痰。〔二)X线检查空洞未完全消失，炎症性阴影局部吸收，可留有条索状纤维化阴影第二十三节慢性肺脓肿经正规治疗3个月以上仍迁延不愈的肺脓肿称为慢性肺脓肿。【诊断标准】一、急性肺脓肿引流不畅或治疗不充分，病情迁延3个月以上而脓肿不吸收者二、有不规那么发热、贫血和消瘦，主要表现为咳脓痰和常有等量咯血。三、局部出现柞状指〔趾〕。四、周围血白细胞一般无明显变化或稍升高。五、X线胸片显示厚壁空洞，空洞周围有纤维组织增生，可有多房性透光区。有时在病变部位合并胸膜增厚，掩盖肺内病变，只有加滤光板摄片或体层摄片才能显示脓肿。【疗效判断标准】一、治愈标准〔一〕临床病症完全消失，食欲增进，体质逐渐恢复正常，可参加工作。〔二〕X线检查空洞及炎症性病变完全吸收，或仅残留少许纤维条索阴影。二、好转标准〔一〕临床病症根本消失，或偶有低热，但无大量脓痰〔二〕x线检查空洞未完全消失，炎症胜阴影局部吸收，可留有条索状纤维化阴影。第二十四节肺气肿肺气肿(pulmonaryemphysema)是指终末细支气管远端气囊腔〔包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡〕的持久性膨胀、扩大，伴气腔壁结构破坏而无明显纤维化为病理特征的一种疾病。多由长期吸烟、大气污染、吸人有害化学物质和粉尘以及慢性反复呼吸道感染等诱发慢性支气管炎，进一部开展为本病。【诊断标准】一、在原有咳嗽、咳痰的根底上出现逐渐加重的呼吸困难。二、早期可无明显体征，随着疾病进展可出现桶状胸，肺部叩诊呈过清音，听诊两肺呼吸音减弱，呼气相延长等体征。三、胸部X线检查肺组织过度膨胀，肺野透光度增加，有时可见局限性透光图曾高的局限性肺气肿或肺大泡，肺血纹理减少，隔肌低平，胸腔前后径扩大，心胸比值减少。四、肺功能检查肺容量测定残气量〔RV),肺总量(TLC)增加。RV/TLC>40%。通气功能测定气道阻力增高，用力呼气流速降低。第1秒用力呼气量〔FEVl〕降低，FEV1/用力肺活量(FVC)常＜60%.最大通气量(MVV)占预计值百分比＜80%.肺静态顺应性增加，动态顺应性降低。经支气管扩张剂治疗后肺功能无明显改善。【疗效判断标准】一、治愈标准〔一〕呼吸困难病症消失。〔二〕肺功能复查正常。二、好转标准〔一〕呼吸道感染控制，呼吸困难病症明显减轻。〔二〕肺功能复查较治疗前有所好转。第二十五节阻塞性肺气肿分度一般将阻塞性肺气肿分为轻度、中度和重度三级，分度标准见表7-3。表7-3阻塞性肺气肿的分度分度工程轻度中度重度病史1、慢性支气管炎等病史有有有2气短劳动时轻度平静时轻度劳动或稍活动后明显平静时明显体征1胸廓形状肋间隙略增宽肋间隙增宽典型桶状2叩诊反响略增强增强明显增强或空盒音3呼吸音略减弱减弱明显减弱4心尖搏动〔位置〕正常内移移至剑突下5心界正常略缩小明显缩小或不易叩出6心音下无改变减弱明显减弱或遥远7肺界第6肋缘下第7肋缘下第8肋缘下8肺活动度4cm以上3-4cm3cm以下X线l横隔运动受限横隔低位变平2-5cm横隔位于第11后肋或肋间cm横隔位于第11后肋或肋间0.5cm至不动横隔位于第12后肋以下2肺纹理变化不显著外周分支纤细稀疏纤细、稀疏、变直3.肺大泡偶见可见较常见4肺野透亮度增加轻度或无变化中等明显肺功能1最大通气量〔占预计值百分比〕61%-80%41%-60%40%以下2第1秒时间肺活量〔占肺活量百分比〕60%-50%50%-40%40%以下3残气量/肺总量比值40%-50%50%-60%60%以上第二十六节呼吸衰竭呼吸衰竭〔respiratoryfailure〕是指各种原因引起的肺通气和〔或〕换气功能障碍，导致低氧血症伴有或不伴有高碳酸血症，进而引起一系列病理生理变化和相应临床表现的综合征。【诊断标准】呼吸衰竭的判定标准是指在海平面大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，并排除心内解剖分流和原发性心排血量降低〔如休克、心衰〕等情况后，动脉血气分析到达以下标准一.PO2＜60mmHg.二.PO2＞50mmHg.按照血气分析的改变呼吸衰竭可以分为两型：I型〔低氧血症型〕表现为PO2＜60mmHg,动脉血二氧化碳分压〔P02〕正常或稍低于正常。Ⅱ型〔高碳酸血症型〕表现为P02＜60mmHg,PCO2＞50mmHg。【疗效及判定标准】一、治愈标准〔一〕呼吸困难减轻，肺性脑病病症消失。〔二〕呼吸道感染控制。〔三〕吸气时P02＞60mmHg,PCO2接近正常范围。二、好转标准〔一〕临床病症好转〔二〕动脉血气分析测定值改善。第二十七节呼吸功能不全分级一、呼吸衰竭的分型按照不同的分类标准，可将呼吸衰竭大致分为几下以种临床类型：〔一〕按病程分为急性与慢性〔二〕按病理生理分为通气性与换气性〔三〕按动脉血气结果分为I型〔低氧血症型〕及Ⅱ型〔高碳酸血症型〕。〔四〕按病变局部可分为中枢型和周围型等。二、呼吸功能不全临床分级标准根据呼吸困难、发绀等表现，可将呼吸功能不全(respiratoryinsufficiency)分为三级。标准为：I级〔轻度〕：中度劳动时即感呼吸困难，轻度发给绀。II级〔中度〕：轻度劳动时即感呼吸困难，中度发绀。Ⅲ级〔重度〕：静息时即感呼吸困难，重度发给绀。肺功能检查及血气分析可做为参考第二十八节急性呼吸窘迫综合征急性肺损伤〔acutelunginjury,ALI〕／急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorysyndrome,ARDS)是指由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性进行性呼吸衰竭。ALI和ARDS具有性质相同的病理生理改变,ARDS是严重的ALL,其主要病理特征为由于肺微血管通透性增高而导致的肺泡渗出液中富含蛋白质的肺水肿及透明膜形成，可伴有肺间质纤维化病理生理改变以肺顺应性降低、肺内分流增加及通气／血流比例失调为主。临床表现为呼吸频率增加和呼吸窘迫、顽固性低氧血症。本症与婴儿呼吸窘迫综合征颇为相似，但其病因和发病机制不尽相同，为示区别,1972年Ashbauth提出成人呼吸窘迫综合征(adultrespiratorydistresssyndrom的命名。现在注意到本征亦发生于儿童，故欧美学者协同讨论达成共识，以急性(acute)代替成人(adult),称为急性呼吸窘迫综合征，缩写仍是ARDS【诊断标准】一、有ALI/ARDS的高危因素(一〕直接肺损伤因素严重感染，胃内容物吸人、肺挫伤、吸人有毒气体、淹溺、中暑、氧中毒等。(二)间接肺损伤因素感染中毒症、严重的的非胸部创伤、重症胰腺炎、大量输血、体外循坏、弥散性血管内出血等。二、急性起病呼吸频数、呼吸窘迫。三、低氧血症ALI时动脉血氧分压PO2/吸人氧分指数Fi02≤300；ARDS时动脉血氧分压P02/吸人氧分指数FiO2≤200.四、胸部X线检查显示两肺浸润阴影五、PAWP≤18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿符合以上5项条件者，可以诊断ALI或ARDSo【疗效及判定标准】一、治愈标准〔一〕呼吸困难消失〔二〕x线检查肺部阴影消失。〔三〕血气分析回复正常。二、好转标准〔一〕呼吸困难减轻。(二)X线检查肺部阴影改善或好转。〔三〕血气分析改善。第二十九节急性呼吸窘迫综合征分期与分类一、我国ARDS分期诊断标准〔一〕有诱发ARDS的原发病因〔二〕先兆期ARDS的诊断应具备下述5项中的3项：1．呼吸频率20-25次／分。2.(FiO20.21)Pa02≤9.31kPa(≤70mmHg),＞7.8kPa(60=mmHg).3.PaO2/FiO2≥39.90kPa(≥300mmHg)4.PA-a02(Fi020.21)3.32-6.65kPa(25-50mmHg)5.胸片正常〔三〕早期ARDS的诊断应具备6项中3项1.呼吸频率＞28次／分。2.(FiO20.21)PaO2≤7.90kPa(60mmHg)＞6.60kPa(50mmHg)3.PaC02＜4.65kPa(35mmHg).4.Pa02,/Fi02≤39.90kPa(≤300mmHg)＞26.60kPa(＞200mmHg).5.(Fi021.0)PA-a02＞13.30kPa(＞1OOmmHg)＜26.60kPa(＜200mmHg).6胸片示肺饱无实变或实变≤1/2肺野〔四〕晚期ARDS的诊断应具备下述6项中3项。1.呼吸窘迫，频率＞28次／分。2.(Fi020.21)Pa02≤6.60kPa(≤50mmHg).3.PaC02＞5.98kPa(＞45mmHg).4.Pa02/Fi02≤26.6kPa(≤200mmHg)5.(FiO21.0)PA-aO2＞26.6kPa(＞200mmHg).6.胸片示肺泡实变≥1/2肺野二、国外标准Murray提出对ARDS的诊断，严重程度分类的床旁简便指定指标见表7-4.表7一ARDS严重程度计分标准工程计分1.胸部X线筛查无肺泡性肺水肿表现0肺野的1/4显示肺泡仁肺水肿1肺野的2/4显示肺泡性肺水肿2肺野的3/4显示肺泡性肺水肿3整个肺野显示肺泡性肺水肿42.低氧血症筛查PaO2/FiO2≥300mmHg0PaO2/FiO2:225-229mmHg1PaO2/FiO2:175-224mmHg2PaO2/FiO2：100-174mmHg3PaO2/FiO2<100mmHg43.PEEP〔正性呼气末压〕〔人工呼吸机使用者〕PEEP≤5cmH2O0PEEP:6-8cmH2O1PEEP:9-11cmH2O2PEEP:12-14cmH2O3PEEP≥15cmH2O44.呼吸系统顺应性顺应性≥80%ml/cmH2O0顺应性：60-79ml/cmH2O1顺应性：40-59ml/cmH2O2顺应性：20-39ml/cmH2O3顺应性≤19ml/cmH2O4各工程计分的总和除以工程数即为平均分值，根据以下标准评定肺损伤的情况，肺损伤计分均值：无肺损伤0轻至中度高度肺损伤＞2.5注：顺应性=1次换气量/(最大气道内压一PEEP)第三十节休克肺休克肺〔shocklung)指休克持续名吹时，肺可出现严重的间质性和肺泡性肺水肿、淤血出血、局限性肺不张、毛细血管内微血栓形成以及肺袍透明膜形成等，具有这些特征的肺称休克肺。【诊断标准】一、临床床诊断符合以下诊断标准，宜既往无明显心肺疾病，病症不能用现有其他心肺疾患解释者，方可诊断休克肺。〔一〕早期1、临床表现〔1〕有感染、创伤、休克等危重原发病(2〕呼吸频率22次/分以上(3〕持续性自发性过度换气。2、实验室检查〔1〕动脉CO2分压＜35mmHg.(2)动脉血PH＞7.45或者尿PH呈中性偏碱。具备以上1-2中之一即可诊断。〔二〕中期1、临床表现〔1〕呼吸频率>35次／分。(2)出现呼吸困难，尤其是吸气性呼吸困难。(3〕肺部出现捻发音或细湿啰音(4〕胸片出现网状或点片状阴影。2、实验室检查〔1〕动脉C02分压＜30mmHg〔2〕动脉Pa02分压＜60mmHg(3)动脉血乳酸含量增高。具备以上1中之3项或2中2项即可诊断〔三〕晚期：1.临床表现〔1〕呼吸极度困难或呼吸节律的改变。〔2〕肺部湿啰音较前增多。(3)胸片开展成片状融合影。(4〕有其他重要器官功能衰竭的表现。2．实验室检查〔1〕动脉C02分压＞45mmHg.(2〕动脉血乳酸含量进一步增高。(3)动脉血pH＜7.35(4〕动脉血氧分压＜50mmHg.具备以上1中两项或2中三项即可诊断二、临床分型〔一〕急进型在休克发生后，未经纠正情况下立即出现呼吸衰竭〔二〕迟发型当血压、尿量恢复后，数小时乃至数天后突发呼吸衰竭。【疗效判断标准】一、治愈标准〔一〕休克病症消失。〔二〕血压正常。〔三〕肺部炎症阴影吸收。二、好转标准〔一〕休克病症根本控制。〔二〕血压根本正常〔三〕肺部炎症阴影大局部吸收好转。第三十一节自发性气胸自发性气胸(spontaneouspneumothorax,SP)是指肺和胸膜非创伤性病变使肺脏层胸膜破裂致气体逸入胸膜腔引起的病理生理状况。自发性气胸分为原发性自发性气胸和继发性自发性气胸，前者多见于瘦高体型的男性青壮年，病因不十清楚确。后者多见于有根底肺部疾病的中老年患者，如肺结核、COPD、肺癌、尘肺等。临床主要表现为突发针刺样或刀割样胸痛，继之胸闷和呼吸困难，可伴有刺激性咳嗽，肺部叩诊可呈过清音或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。肺部胸片或CT检查具有确诊意义。【诊断标准】一、临床表现〔一〕病症取决于发生的快慢，肺萎缩程度和肺部原有的病变。患者常有咳嗽、提重、屏气、剧烈运动等诱因，典型病症是突然发病，患侧剧烈胸痛，继之出现呼吸困难和刺激性干咳，积气量大或原有较为严重的肺部根底疾病患者，呼吸困难明显，不能平卧，如果侧卧，被迫健侧卧位。少数患者发病缓慢，无明显病症。张力性气胸患者呼吸困难显著，发给严重者可出现休克、昏迷。〔二〕体征小量气胸时体征不明显，听诊呼吸音减弱具有重要意义。气胸在30%以上，患者胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，心、肝浊音区消失，语颤和呼吸音减弱或消失。左侧少量气胸时；可在左心缘处听到与心脏同步的劈拍声，称Hammaa征，左侧位吸气时最清楚。大量气胸可使心脏、气管向健侧移位，有液气胸时可闻及胸内振水声二、辅助检查〔一〕胸部X线检查为诊断气胸最准确、可靠的方法，可显示肺压缩的程度、肺内病变情况、是否存在纵隔移位、胸腔积液和胸膜粘连。气胸典型的X线征象为肺有一弧形外凸的阴影，阴影以内为压缩的肺组织，而阴影以外为无肺纹理的胸腔气体。对于局限性气胸须在X线透视下转动体位观察。当胸膜粘连存在时，肺压缩形态可呈不规那么分隔。如同时合并有胸腔积液时那么可见液平面。对于气胸发生同时出现的液平面，应高度警惕血气胸的可能。血气胸在气胸中占2%-3％，多为胸膜粘连带处血管破裂所致〔二〕胸部CT检查显示的影像是胸膜腔存在无肺纹理的低密度气体影，伴有肺组织不同程度的萎缩改变。其对少量气胸或某些普通正位胸片上因受组织重叠而显示不清的气胸，局限胜气胸及与肺大疤与气胸的鉴别比X线胸片要更敏感和准确。〔三〕其他检查1.血气分析：对肺压缩＞20%者可出视低氧血症。2．胸腔穿刺测压：有助判断气胸的类型。3．胸腔镜检查：对慢性、反复发作的气胸，有助于弄清肺外表及胸膜病变情况4．血液学检查：无并发症时无阳性发现。【疗效判断标准】一、治愈标准〔一〕呼吸困难、胸痛等病症完全缓解〔二〕X线胸片显示肺脏完全复张二、好转标准〔一〕呼吸困难、胸痛等病症明显改善〔二〕X线胸片显示肺大局部复张。第三十二节自发性气胸的分型和分度一、自发性气胸的分型依据人工气胸箱测定胸腔内压力判断气胸类型〔一〕闭合性气胸测胸腔内压力示低度正压，抽气后压力下降，留针1-2分钟压力不升。〔二〕开放性气胸胸腔内压力波动在零上下，抽气后压力不变。〔三〕张力性气胸胸腔内压力明显正压，抽气后压力下降，留针观察3分钟内压力又复上升。二、自发性气胸的分度按照气胸容量的大小依据后前位X线胸片判断，可将自发性气胸进行分度，具体分度方法见表7-5。表7-5自发性气胸的分度判断依据小量气胸大量气胸侧胸壁距肺边缘距离＜2cm≥2cm肺尖气胸线距胸腔顶部距离＜3cm≥3cm第三十三节肺不张肺不张(atelectasis)表示肺的局部或完全无气，体积萎陷。肺不张是一个病征，而不是病名，故需寻找引起肺不张的病因其原因大致可分为先天性和获得性两类。前者指胎儿在出生后几天肺部仍有较多肺泡仍不能正常充气，就可产生先天性肺不张。后者表示已经充气的肺变为局部或完全无气，可以由于支气管阻塞〔包括内在或外在因素〕或肺部受外压等原因所引起。其临床表现差异较大，通常根据临床表现和X线征象作出诊断。【诊断标准】一、临床表现病症和体征取决于支气管阻塞发生的速度，病变肺组织的范围以及是否存在感染。迅速发生阻塞的大面积肺不张，尤其伴有感染者，可引起患侧胸痛，突发呼吸困难和发绀，血压下降，心动过速，体温升高，有时出现休克。胸部检查示病变部位叩诊呈浊音至实音，呼吸音减弱或消失。病变部位胸廓活动减弱或消失，气管和心脏移向患侧，缓慢开展的肺不张可能无病症或仅引起轻微肺部病症。中叶综合征亦常无病症，虽然由于右下叶或中时支气管刺激可引起剧烈刺激性干咳，常可发生急性肺炎且消散延迟和不完全。胸部体检示右中叶叩诊浊音，呼吸音降低或消失，体检也可正常。中心型肺癌引起的肺不张，常有刺激性咳嗽、咳血丝疾、呼吸困难等由肿瘤引起的临床改变。二、影像学表现〔一〕一侧肺不张为一侧主支气管完全性阻塞所致，表现为患侧肺野均匀致密、胸廓塌陷、肋间隙变窄、气管纵隔向患侧移位、同侧隔面升高、对侧可有代偿性肺气肿，甚至可出现纵隔疝。〔二〕肺叶不张1、右肺上叶不张：正位呈扇形或三角形致密影，其尖端指向肺门基底部与胸壁接触，个别萎缩程度较重者那么完全紧贴纵隔呈纵隔肿瘤样改变。上肺容积缩小可致胸廓下陷，肋间隙变窄，气管向右侧移位，肺门上提。右中下肺代偿性肺气肿。侧位于气管前后出现边缘较清晰的扇形影。“反S征〞为肺门区占位引起右上肺不张时出现的水平裂移位征象。2、右肺中叶不张：在后前位表现为右下肺野内带及心右缘旁的上界清楚下界模糊的片状致密影，其上界不超过右侧肺门中部，心右缘模糊。右侧位显示最为清楚，为自肺门向前下方倾斜的带状或尖端指向肺门的三角形致密影。前弓位呈边缘清晰的三角形致密影，基底位于右心缘尖端指向侧胸壁。3.左上肺叶不张：后前位片上肺野内中带密度增高，而上肺野之外带和下肺野相对较为透亮，而表现为所谓“新月状〞的X线征。侧位上整个斜裂向前移位并稍向前弯曲紧贴于胸骨后，形成“垂帘征〞，下叶可出现代偿性肺气肿。4、下叶肺不张：后前位上呈底向隔面尖端指向肺门的三角形阴影，肺门向下移位。左下肺不张时，左下叶肺不张阴影可与心影重叠，在斜位或过度曝光片上可以显示。侧位上表现为心后三角区密度增高，边缘略凹。5、盘状肺不张：是亚段性肺不张，多见了一侧或两侧肺野底部。这种肺不张大多是由于该局部肺野呼吸运动障碍，横隔运动减弱有关。多见于一那么或两侧肺底部，膈顶上方，长2-6cm，扁长条形、横行密影，边缘较模糊，在正侧位上都可见到，往往可达胸膜面，但从不穿过叶间裂。三、支气管镜检查不管病人年龄大小，均需寻找阻塞原因。支气管镜检查可以见到支气管段和亚段分支，镜下表现为细小支气管腔内向外溢血或分泌物增多或外压致管腔狭窄，或表现为粘膜充血、水肿及分泌物多或管腔狭窄变形等。国内报道病因排前三位的分别是肺癌，感染和肺结核。确诊有赖于病理检查。【疗效判断标准】一、治愈标准〔一〕呼吸困难等临床病症悄失。〔二〕复查胸片示肺完全复张。二、好转标准〔一〕呼吸困难等临床病症缓解。〔二〕复查胸片示肺组织局部复张第三十四节结核性渗出性胸膜炎结核性渗出性胸膜炎〔tuberculousexadativepleurisy〕是结核分枝杆菌直接感染，和〔或〕胸膜对结核分枝杆菌感染产生的变态反响而发生的炎症，由结核性干性胸膜炎进一步开展而来，是最常见的胸膜炎症性疾病。多见于儿童和青少年。大多有低热、乏力、盗汗等结核中毒病症及咳嗽、胸痛、呼吸困难等病症，查体可见患者胸廓饱满、呼吸运动减弱、气管纵隔向健侧移位、语颤减弱、叩诊呈浊音或实音、听诊呼吸音减弱或消失、积液上方可闻及管样呼吸音。胸部X线检查或胸腔B超检查可明确有无胸腔积液，胸腔积液常规、生化检查、病原菌检查，必要时胸腔镜检查和胸膜活检可确诊。【诊断标准】一、有结核病史或结核接触史，以青少年多见。二、多数起病较急，有发热、干咳、胸闷、胸痛或先有结核中毒病症，大量胸腔积液者有呼吸困难、端坐呼吸、发绀等病症三、有胸腔积液的体征，X线表现、超声检查显示胸腔积液征象。四、胸腔积液为渗出液，多为草黄色，少数患者可呈血性,pH值＜7.30,白细胞总数高，急性期多核白细胞占多数．但很快转为淋巴细胞和单核细胞为主。五、生化检查腺昔脱氨酶(ADA)及溶菌酶(LZM)对结核性胸膜炎的诊断有参考价值。胸液中ADA>43U/L，胸液ADA/血清ADA>1，多为结核性胸腔积液。六、病原菌检查胸液涂片或胸液结核分枝杆菌培养阳性，或胸膜活检组织涂片或培养阳性。七、胸腔镜检查和胸膜活检胸腔镜检查可见脏壁胸膜干酪样灰白色结节，胸膜活检可见干酪样坏死八、结核菌素实验〔PPD〕呈强阳性反响九、除外其他原因引起的胸腔积液，抗结核治疗有效等。【疗效判断标准】一、治愈标准〔一〕胸痛、咳嗽等病症消失。〔二〕胸腔积液体征消失〔三〕血沉正常。〔四〕X线检查胸腔积液完全吸收或残留轻度胸膜增厚。〔五〕停药后观察1年病情无反复。二、好转标准〔一〕胸痛、咳嗽等病症消失〔二〕胸腔积液体征根本消失〔三〕血沉正常或接近正常〔四〕X线检查胸腔积液明显吸收或残留少量积液第三十五节结核性脓胸结核性脓胸(Tuherculousempyema)是由结核分枝杆菌感染而发生的胸膜腔积脓。多由于肺结核空洞或胸膜下干酪样病灶破裂，感染胸膜而引起，间或可由脊椎结核的椎旁脓肿直接蔓延所致。据发病经过和病程不同，可分为急性脓胸和慢性脓胸。自从抗结核药物广泛应用以来，结核性脓胸的发病率已大为减低。【诊断标准】一、有结核病史，有咳嗽等病症及胸腔积液体征二、胸腔穿刺所得脓液为淡黄色，稀薄，含有千酪性物质，涂片及普通细菌培养阴性。三、脓液中找到结核分枝杆菌。四、胸腔壁病理学检查可见到干酪样坏死。五、X线和B超检查X线检查可见患侧胸膜肥厚，肋间隙窄，大片密度增高的毛玻璃样模糊阴影。纵隔向患侧移位，横脂升高等,B超检查声像图上见有强弱不等、分部不均的细小回声，并稍有浮动现象。六、早期脓胸胸液中白细胞总数有10000～15000/mm3或更多，其中以中性粒细胞为主。【疗效判断标准】一、治愈标准〔一〕发热、胸痛等病症消失。〔二〕胸腔积液体征消失。〔三〕冲洗液中无脓液。〔四〕B超检查示脓腔根本消失。二、好转标准〔一〕发热、胸痛等病症缓解〔二〕冲洗液中无脓液。〔三〕B超检查示脓腔缩小2/3以上。第三十六节肺结节病结节病〔sarcoidosis)为一种可侵犯全身多系统的慢性疾病,90%累及肺，其根本病变为形成非干酪样坏死性肉芽种，即肺结节病。该病多见于中、青年女性，以肺、肺门淋巴结最常受累，也可累及浅表淋巴结、皮肤、眼、扁桃体、肝、脾、骨髓等处。影像学检查和病理检查对本病诊断具有重要价值。肺结节病早期常无明显病症和体征。有时有咳嗽，咳少量痰液，偶见少量咯血；可有乏力、发热、盗汗、食欲减退、体重减轻等。病变广泛时可出现胸闷、气急、甚至发绀。可因合并感染、肺气肿、支气管扩张、肺原性心脏病等加重病情。【诊断标准】一、临床诊断结节病的诊断可依据以下标准，并除外其他肉芽肿性疾病。〔一〕胸部影像学检查显示双侧肺门及纵隔淋巴结对称肿大，伴或不伴有肺内网格、结节状或片状阴影，必要时参考胸部CT进行分期。〔二〕组织学活检证实有非千酪性坏死性肉芽肿，且抗酸染色阴性。〔三〕Kveim试验阳性。〔四〕血清或BALE中sIL-2R高。〔五〕旧结核菌素〔OT〕或PPD试验阴性或弱阳性。〔六〕BALF中淋巴细胞＞10%，且CD4+／CD8+比值≥30〔七〕高血钙、高尿钙症(八)SACE或SL活性增高。〔九〕除外结核病或其他肉芽肿性疾病。以上九条中，前三条为主要条件，其他为次要条件。其中结节病抗原〔Kveim〕试验的阳性率为65%-92%，因难以获得满意的病理材料制备抗原，应用受限制，近年有被淘汰趋势。二、诊断分期参照国内结节病组1993年分期标准将结节病分成以下各期：0期：无异常X-max所见。I期：肺门淋巴结肿大，而肺部无异常。II期：肺部弥漫性病变，同时有肺门淋巴结肿大Ⅲ期：肺部弥漫性病变，不伴肺门淋巴结肿大。Ⅳ期：肺纤维化。【疗效判断标准】一、治愈标准〔一〕病症和体征消失。〔二〕x线胸片检查病变吸收。〔三〕血清血管紧张素转化酶恢复正