NCCN成人癌痛临床实践指南解读2008

NCCN成人癌痛临床实践指南解读2008年

第一版NCCN指南目前已有很多种，癌痛指南有两种，一种为成人癌痛指南，一种为儿童癌痛指南。本次讲述的重点为成人癌痛指南。NCCN指南目录Acute

Myeloid

LeukemiaBladder

CancerBone

CancerBreast

CancerCentral

Nervous

System

TumorsCervical

CancerChronic

Myelogenous

LeukemiaColon/Rectal

CancerEsophageal

CancerGastric

CancerHead

and

Neck

CancersHepatobiliary

CancersHodgkin’sDiseaseKidney

CancerMelanomaMyelodysplastic

SyndromesMultiple

MyelomaNeuroendocrine

TumorsNon-Hodgkin’s

LymphomaNon-Melanoma

Skin

CancersNon-Small

Cell

Lung

CancerOccult

PrimaryAdult

Cancer

PainPediatric

Cancer

PainOvarian

CancerPancreatic

AdenocarcinomaProstate

CancerSmall

Cell

Lung

CancerSoft

Tissue

SarcomaTesticular

CancerThyroid

CarcinomaUterine

Cancers…..

And

moreNCCN成人癌痛临床实践指南目录全面筛查和评估未使用阿片类药物患者的疼痛治疗短效阿片类药物治疗中重度◆或持续加重疼痛的疗效疼痛的后续治疗止痛治疗同时的监护疼痛强度评分临床操作相关的疼痛与焦虑◆全面疼痛评估癌痛综合征阿片类药物的使用原则、滴定和维持阿片类药物副作用的处理

神经病理性疼痛的协同镇痛药物社会心理支持患者与家属宣教非药物治疗处方NSAID和对乙酰氨基酚类药物疼痛专科会诊介入治疗策略首先，讲一下疼痛，疼痛的定义为与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验，是最常见的肿瘤相关症状之一。疼痛定义疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。最常见的肿瘤相关症状之一癌痛与非恶性肿瘤相关性疼痛对对患患者者的的影影响响有有所所不不同同，而且癌症患者中有很大一部分会合并疼痛。因此癌痛的治疗至关重要。癌痛癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的影响有所不同。约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。目前世界卫生组织（WHO）确立的三阶梯止痛原则是广泛接受的癌痛指南。它强调癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药（NSAID）作为止痛的起始治疗，如果这些治疗不充分，再逐步升级为“弱阿片类药物”和“强阿片类药物”。虽然该原则是癌痛治疗优秀的指导教育工具，但事实上癌痛的处理远比“三阶梯治疗”的建议复杂得多。WHO三阶梯镇痛原则

世界卫生组织(WHO)确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。

它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药

(NSAID)作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，再逐步升级为“弱阿片类药物”和“强阿片类药物”。

它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比“三阶梯治疗建议复杂。NCCN指南和WHO基本原则一致，都强调按阶梯给药和按时给药，但NCCN指南弱化了二阶梯，而且短效阿片类药物的滴定更加灵活。WHO和NCCN指南之间是一般与特殊、整体与个体、简单与复杂的关系。WHO三阶梯VS.NCCN指南·

WHO基本原则按阶梯给药尽量口服

按时给药

个体化注意具体细节·

NCCN指南按阶梯给药二阶梯弱化尽量口服按时给药短效阿片滴定灵活个体化注意具体细节是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系那么，今天我们重点介绍的NCCN成人癌痛指南，它与WHO三阶梯止痛原则有什么区别呢？首先它在许多重要领域具有独树一帜的观点，主要包括以下五个方面的内容。NCCN成人癌痛临床实践指南本指南由NCCN成人癌痛专家组制订，在很多重要领域具有独树一帜的观点：疼痛强度必须量化；必须进行正规全面的疼痛评估；必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估；必须提供社会心理支持；并且必须向患者提供有关的教育材料。癌痛治疗疼痛筛查全面疼痛评估疼痛的治疗阿片药物的滴定、处方、维持阿片类药物副作用的处理神经病理性疼痛的协同镇痛药的使用介入/疼痛专科治疗社会心理支持患者与家属宣教非药物治疗疼痛筛查疼痛筛查疼痛确定疼痛强度和性质要求患者描述疼痛性质严重的、未经控制的疼痛属于内科急症无痛预期会出现疼痛的事件或操作每次后续随访时重新筛查进行癌痛的全面筛查时，首先要进行疼痛强度的评分，那么，我们看一下目前的疼痛强度评分的方法。患者的主诉是疼痛强度评估的标准方法。而且疼痛强度应该量化，目前临床上常用0~10数字评分量表、分类量表来进行评分。数字评分量表中0为无痛，10为痛到极点，让患者在相应的疼痛程度的数字上画圈。疼痛强度评分临床常用的量表为数字评分量表和分类量表数字评分量表口述：“你有多痛？”评估范围从0(无痛)到10(痛到极点)书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。”0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10无痛

痛到极点·

分类量表：“你有多痛？”无

(0)

轻度

(1~3)中度(4~6)，或者

重度

(7~10)疼痛强度评分0

2

4

6

8

10这些表情反映的是疼痛程度，最左边的脸表示无痛，从左向右各张脸依次表示疼痛越来越重，而最右边的脸表示非常痛，请指出能反映你疼痛程度的那张脸（立即）·

无语言交流能力患者的疼痛评估面部表情疼痛分级量表全面疼痛评估病因病理生理特殊癌痛综合征与肿瘤急症无关的疼痛与肿瘤急症相关的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆脑转移硬膜外转移软脑膜转移与感染相关的疼痛内脏穿孔(急腹症)未使用阿片类药物的患者使用阿片类药物的患者见未使用阿片类药物患者的疼痛治疗疼痛评分1~3或疼痛评分4~10根据上述步骤进行止痛进行肿瘤急症的针对性治疗(例如：手术、激素、放疗、抗生素)预期会出现疼痛的事件或操作见临床操作相关的疼痛与焦虑疼痛病史疼痛部位（牵涉痛位置/有无放射）、强度、性质、活动对疼痛强度的影响、时间、加重和缓解因素、伴随症状、目前的疼痛治疗计划、目前的疗效、既往的镇痛治疗、与疼痛相关的特殊问题社会心理因素医疗史体格检查相关实验室和影像学检查疼痛诊断：病因：癌症癌症治疗或临床操作伴发病或非癌症病理生理学：伤害感受性神经病理性全面疼痛评估癌症患者会出现各种类型的疼痛。人们一直不断地尝试根据不同标准对其进行分类。疼痛分类包括区分肿瘤相关的疼痛、治疗相关的疼痛以及与二者均无关的疼痛之间的差异。在决定治疗方案时，还应考虑急性和慢性疼痛的差异。治治疗疗策策略略取取决决于于

疼疼痛痛的的病病理理生生理理学学特特点点，这通过对患者进行检查和评估来确定。疼疼痛痛的的病病理理生生理理学学机机制制主主要要有有两两种种：：伤伤害害感感受受性性和和神神经经

病病理理性性。。癌痛病理生理学分类·

伤害感受性躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起；疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；躯体伤害感受性疼痛：能精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。·

神经病理性外周或中枢神经系统遭受伤害引起；可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗快速进行短效阿片类药物剂量滴定开始针对肠道症状进行处理识别和治疗副作用对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加协同镇痛治疗提供社会心理支持对患者及家属进行宣教最佳的非药物治疗见短效阿片类药物对中-重度

疼痛的疗效在24小时内再次评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标重度疼痛评分7~10未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗进行短效阿片类药物剂量滴定开始针对肠道症状进行处理识别和治疗副作用对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加协同镇痛治疗提供社会心理支持对患者及家属进行宣教最佳的非药物治疗见短效阿片类

药物对中-重度疼痛的疗效中度疼痛评分4~6在24~48小时内再次评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗如果患者未使用镇痛药，可考虑使用不含阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚或考虑进行短效阿片类药物剂量滴定开始针对肠道症状进行处理识别和治疗副作用对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加协同镇痛治疗提供社会心理支持对患者及家属进行宣教最佳的非药物治疗在每次就诊及需要时再次评估疼痛，以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标轻度疼痛评分1-3短效阿片类药物治疗中重度或持续加重的疼痛的疗效疼痛评分≥

4或出现疼痛急症的临床征象口服(60分钟达峰)给药60分钟后再评估按需给予当前有效剂量给药2~3小时后再评估以确定有效剂量如果2~3个剂量周期后疗效不佳j，考虑静脉滴定或全面疼痛评估重复相同剂量随访24小时计算24小时总量转换成长效药物计算24小时总量的10%~20%使用阿片类药物初始剂量

后续剂量计算前24小时所需口服总量给予总量的

10-20%后再评估疗效和

副作用口服5~15

mg即疼痛评分剂量增加未使用阿片类药物释硫酸吗啡或等效药物给药未变或增加50-100%60分钟疼痛评分降至4~6疼痛评分降至0~3疼痛的后续治疗短效阿片类药物治疗中重度或持续加重的疼痛的疗效疼痛评分≥

4或出现疼痛急症的临床征象由医护人员进行静脉注射（15分钟达峰作用）或患者自控镇痛剂量增加

50-100%给药15分钟后再评估按需给予当前有效剂量给药2~3小时后再评估以确定有效剂量如果2~3个剂量周期后疗效不佳j，考虑改变策略或全面疼痛评估重复相同剂量未使用阿片类药物使用阿片类药物初始剂量

后续剂量计算前24小

时所需总量，

转换为等效的

静脉用总剂量，给予总量的10-20%静脉给予2~5mg硫酸吗啡或等效药物给药

15分钟后再评估疗效和副作用疼痛评分未变或增加疼痛评分降至4~6疼痛评分降至0~3疼痛的后续治疗疼痛的后续治疗

考虑改用缓释剂，必要时进行解救治疗

再评估后调整治疗方案，以最大限度地降低副作用如有指征，行协同镇痛治疗提供社会心理支持对患者及家属进行宣教提供书面镇痛治疗计划重度疼痛评分7~10中度疼痛评分4~6轻度疼痛评分1-3在24-48小时内再次评估在24小时内再次评估见止痛治疗同时的监护恰当的止痛剂量是指既能充分镇痛又无不可耐受的副作用出现的止痛药剂量。24小时内使用阿片类药物的总剂量包括按时给药以及按需给药的剂量。阿片类药物的处方、滴定和维持一般原则

恰当的止痛剂量是指在作用时间内既能充分镇痛又无不可耐受的副作用的剂量。

根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量（按时给药以及按需给药的剂量）计算增加剂量。

增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度当非阿片类药物达到最大量时，如对乙酰氨基酚剂量>4000mg/d，将阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂。

如果患者出现难治的副作用，疼痛评分又小于4分，考虑阿片止痛药减量25%，然后再评估止痛效果。并且对患者进行密切随访以确保疼痛不再加剧。经过5个半衰期可以达到稳态。阿片类药物的处方、滴定和维持一般原则从一种阿片类药物转换为另一种阿片类药物的原则：计算要有效控制疼痛所需服用的目前阿片类药物的24小时总量。计算出新阿片类药物的等效剂量。如果疼痛得到有效控制，减量25%-50%以减少不同阿片类药物之间的不完全性交叉耐药。第一个24小时内，充分、速地滴定剂量以达到镇痛效果。如果之前的剂量无效，可给予

100%的等效镇痛剂量或加量25%。最后，将每天需要的新阿片类药物剂量按所需的给药次数平分（如常规口服吗啡需每4小时服用一次，即分为6份；啡控释制剂每12小时用药一次，即分为2份）。无法通过缓释阿片类药物缓解的疼痛，包括爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛。阿片类药物的处方、滴定和维持维持治疗原则

对于持续性疼痛，最好按时给阿片药物，同时处方短效药物治疗爆发痛

当24小时阿片类药物的止痛剂量比较稳定时，考虑将短效阿片类药物更换为缓释阿片类药物来控制慢性持续性疼痛。

对于无法通过缓释阿片类药物缓解的疼痛，包括爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物进行治疗—尽量使用短效的缓释阿片类药物

如果患者经常需要按需给予阿片类药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰效应或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。无法通过缓释阿片类药物缓解的疼痛，包括爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛。阿片类药物的处方、滴定和维持转换为芬太尼透皮贴剂在使用贴剂前，需先应用短效阿片类药物控制疼痛到较好的状 态。对疼痛不稳定、需频繁调整剂量的患者不推荐使用贴剂计算出所需的24小时肠外吗啡的等效剂量。根据下面列出的剂量范围换算出每小时毫克数，若每小时剂量大于100mg，则需使用多片贴剂。贴剂的疗效持续时间为72小时，对于有些患者可能只维持48小时。发热、用热灯或电热毯加热等，会加速药物的释放，应尽量避免同时应处方按需给药的吗啡或其他短效阿片类药物，在最初的8-24小时可能尤为需要。根据72小时内阿片类药物的额外平均需要量来增加贴剂的剂量。当贴剂作用稳定时，仍需继续处方药物治疗爆发痛。阿片类转换即如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物，以在镇痛和副作用间获得更好的平衡。也是目前被广泛接受的用于止痛效果不佳的治疗手段。不推荐用于癌症的药物有丙氧氨酚、哌替啶、混合激动-拮抗剂、部分激动剂和安慰剂，其中哌替啶和丙氧氨酚尤其禁用于肾功能损害或脱水的患者，因为这些药物经肾脏清除的代谢产物蓄积后，可能导致肾脏毒性反应或心律失常。阿片类药物的合理选择

最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病。

美国常用的阿片类药物为吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和芬太尼。阿片类转换—镇痛和副作用之间更好的平衡如果目前使用的阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物。口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，以免造成过量或剂量不足

不推荐用于癌症的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激动-拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。对于阿片类药物的给药途径，我们强调目的是为了确保达到有效镇痛，而且创伤最低、最简便、最安全。因此给药时首选口服，能口服的患者尽量口服。其他给药途径例如经胃肠外输注、静滴或皮下给药推荐用于无法吞咽或有吸收阿片类药物障碍的患者。阿片类药物的给药途径·

目的：确保达到有效镇痛，创伤性最低、最简便、最安全。·

首选：口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者尽量口服。·

经胃肠外输注、静脉给药或皮下给药推荐用于无法吞咽或有阿片类药物吸收障碍的患者。这些常用阿片类药物副作用的处理措施应该在阿片类药物治疗开始时同步进行，这也是指南反复强调的。阿片类药物副作用的处理对便秘以外的副作用，患者都会逐渐耐受。可使用最大剂量的非阿片类药物和非药物方式进行镇痛治疗，来减少阿片类药物的剂量以及治疗阿片类的副作用。如果副作用持续存在，可考虑阿片类药物转换。有必要进行多系统评估。要认识到疼痛很难独立于癌症之外进行单独治疗。应将症状视为促发因素进行评估。阿片类药物副作用的处理原则阿片类药物的副作用中，首先讲一下便秘，便秘比较常见，指南强调应采取合适的预防措施来减少它的发生。例如使用一些刺激性泻药和大便软化剂，增加液体摄入，增加膳食纤维，多参加体育锻炼等。如果出现或持续存在便秘再进行相应的处理。便秘·

该指南强调预防的重要性预防措施预防性用药刺激性泻药+大便软化剂阿片类药物加量，泻药也应增加增加液体摄入增加膳食纤维如果条件允许，适当参加锻炼·

如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理恶心也是强调要预防。在给阿片类药物的同时给止吐药。恶心·

强调预防的重要性预防措施在处方阿片类药物的同时给予止吐药·

如果出现恶心、恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在可进行相应的处理。评估瘙痒的其他原因（例如使用其他药物）。考虑使用抗组胺药物运动和认知受损研究表明，稳定剂量的阿片类药物（＞2周）不太可能对精神运动和认知功能产生影响，但是在镇痛和滴定过程中应监测这些功能。呼吸抑制谨慎使用解救药物。如需纠正半衰期长的阿片类药物如美沙酮导致的呼吸抑制，考虑静脉注射纳络酮。如果出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮。用9

mL生理盐水稀释1安瓿纳洛酮（0.4

mg/1

mL），稀释后总体积为10

mL。每30~60秒给药1~2

mL（0.04~0.08

mg），直到症状明显改善。做好重复给药准备（阿片类药物的半衰期通常比纳洛酮要长）。如果10分钟内无效且纳洛酮总量达到1

mg，考虑其他导致神志改变的原因。过度镇静如果在初次使用阿片类药物后发生过度镇静，并持续1周评估导致过度镇静的其他原因（例如，CNS病变、其他可致镇静药物、高钙血症、脱水、败血症、缺氧）如果疼痛可以在较低剂量情况下得到控制，可减少阿片类药物剂量考虑更换阿片类药物考虑使用非阿片类药物以降低阿片类药物剂量考虑减少每次给药剂量、增加给药频率，以降低阿片类药物峰浓度考虑加用咖啡因，每6小时口服100~200

mg；哌醋甲酯，每次5~10

mg，每日1~3次；右旋安非他明，5~10mg口服每日1~3次；或莫达非尼每日100~200

mg。如果使用中枢神经兴奋剂，仅在早晨和午后使用以避免夜间失眠。如果在更换了阿片类药物治疗方式以及采取上述措施后，镇静仍然存在重新评估过度镇静的原因和严重程度考虑通过神经轴索镇痛或神经损毁术来尽可能减少阿片类药物剂量如苯海拉明评估谵妄的其他原因（例如，高钙血症、CNS病变、肿瘤转移，其他作用于精神系统的药物等）考虑更换阿片类药物考虑使用非阿片类镇痛药以减少阿片类药物的剂量考虑使用氟哌啶醇，每4~6小时口服0.5~2

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