手术科室质量控制标准

医院手术科室质量考核标准,,,,,,

受检科室：手术科室,,,,考核部门：医务科,,

考核项目,,分值,考核方法,扣分标准,扣分,得分

医疗指标10分,"

平均住院日

及出院人数",3,由统计室核算各科室平均住院日及当月实际出院人数。,"1、患者平均住院日达到三级甲等医院评审评价标准，平均住院日≤12天的科室不扣分。

结合我院实际情况，平均住院日＞12天的科室，对科室当月实际数值≤三年同期均值不扣分。

三年同期均值＜当月实际数值≤三年同期均值×（1+10%）扣1分。

当月实际数值＞三年同期均值×（1+10%）扣2分。

2、平均住院天数及床位使用率达标的科室不扣分；出院人数低于三年平均值90%扣1分。",,

,病床使用率,3,由统计室核算当月各科室实际数值。,病床使用率≥93%不扣分，93%＞病床使用率≥85%扣1分，病床使用率＜85%扣3分。,,

,三日确诊率,2,,三日确诊率≥93%不扣分，每降低1%扣1分，扣完为止。,,

,诊断符合率,2,,入院和出院诊断符合率≥93%不扣分，每降低1%扣1分，扣完为止。择期手术术前住院日术前住院日≤3日不扣分，每增加一天扣1分，扣完为止。,,

医疗制度65分,首诊负责制度,,患者投诉、门急诊登记。,1、跨专业收治病人。,,

,,,,2、首诊病人无登记或病历本。,,

,,,,3、危重病人住院、转科应有首诊医师护送。,,

,三级医师查房制度,,归档及运行病历。,1、新入院危重病人24小时内无上级医师查房意见。2、48小时内无主治医师查房记录（或每周少于两次）。3、72小时内无主任医师查房意见（或每周少于一次）。4、上级医师查房无内涵或内容雷同，无教学意识。,,

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医疗制度65分,死亡病例讨论制度,科室核心制度检查每查出一项扣1分，按次数叠加扣分（已标明扣分项者，以标注为准）,归档及运行病历、《死亡病例讨论记录本》、参加现场讨论。,1、未按时进行死亡病例讨论。2、死亡病例讨论不规范（含格式及内容，无对死因正确分析、无经验教训内容等、无护理人员参加、无主持人总结发言等）。,,

,疑难病例讨论制度,,归档及运行病历、《疑难病例讨论记录本》、参加现场讨论。,1、未按时进行疑难病例讨论。,,

,,,,2、疑难病例讨论不规范（含格式及内容，讨论目的不明确，讨论未围绕讨论目的进行，无主持人总结发言等）。,,

,会诊制度,,归档及运行病历、会诊登记本及现场抽查。,1、未按时限会诊。,,

,,,,2、申请会诊单中病情摘要记录不全、申请会诊目的不具体及会诊意见记录缺陷。,,

,,,,3、会诊后未在病程中记录会诊意见及处理措施。,,

,,,,4、会诊医师资质不符合要求。,,

,,,,5、会诊登记本记录缺陷。,,

,,,,6、其它缺陷。,,

,危重患者抢救制度,,归档及运行病历、抢救登记本。,1、缺少死亡前抢救记录。,,

,,,,2、无主治医师以上人员参加抢救。,,

,,,,3、抢救未按规定及时书写抢救记录或记录有缺陷。,,

,,,,4、未按规定记录抢救后病程记录。,,

,值班和交接班制度,,现场及检查《交接班记录本》、运行病历。,1、未按规定进行书面交班（空项、漏记、交接不全等）。,,

,,,,2、交接班记录无重点，未记录患者重要病情变化及处理过程。,,

医疗制度65分,临床用血审核制度,科室核心制度检查每查出一项扣1分，按次数叠加扣分（已标明扣分项者，以标注为准）,归档及运行病历、输血科登记资料。,1、无输血治疗同意书。,,

,,,,2、无输血病程记录扣4分；病历中未记录用血指证或输血成分及剂量或输血后的效果评价或有无输血不良反应等每项扣2分（最多扣4分）。,,

,,,,3、未进行输血前检查的扣4分。,,

,,,,4、非急症未按要求进行输血审核、审批的扣4分。,,

,术前讨论制度,,手术病历。,1、

无术前小结或上级医师未签字扣2分。,,

,,,,2、

无术前讨论记录扣2分。,,

,重大手术报告审批,,手术病历、医务科备案。,无审批、审批资料不完整。,,

,手术医师分级管理,,手术病历、手术室检查。,越级手术、未经授权擅自开展手术。,,

,手术离体组织病理管理,,手术病历。,手术离体组织漏检。,,

,非计划再次手术管理,,手术病历、手术室检查。,非计划再次手术漏报。,,

,手术安全核查,,手术病历、手术室检查。,未核查、核查不规范。,,

,手术风险评估,,手术病历、手术室检查。,未评估、评估不规范。,,

,病历书写基本规范及管理制度,,归档病历质控。,1、病历奖惩方案月排名后三名扣分6，4，2分。,,

,,,,2、单项否决病历每份1.5分、丙级病历每份扣1分。,,

,,,,3、质控重点缺陷整改不完善按照实际缺陷扣分。,,

医疗制度65分,病历书写基本规范及管理制度,科室核心制度检查每查出一项扣1分，按次数叠加扣分（已标明扣分项者，以标注为准）,运行病历质控。,1、未按时完成首程或住院志，扣10分。,,

,,,,2、未按时完成日常病程记录，包括纸版、电子版，一份病历查到一次扣1分；超过一周未记录病程每次扣2分。,,

,,,,3、环节质控检查中缺陷反馈于临床后，临床科室未按时整改，一次扣1分。,,

,,,,4、运行病历检查单项否决病历每份扣1.5分、丙级病历每份扣1分。,,

,病案管理制度,,病案归档。,1、科室每月出院病历3日归档率（死亡病历按7日计算）<100%，扣5分。,,

,,,,2、个人或科室原因申请召回病历，1份病历扣10分。,,

,危急值登记报告制度,,相关科室登记、病房危急值登记本、病历。,1、危急值未及时登记。2、接到危急值后未及时复查、请示上级医师或处置。3、危急值处理过程未完整记录病程中。,,

,知情告知制度,,运行及归档病历。,"1、未按照要求进行知情告知。2、知情告知书缺少医师签字。3、知情告知书缺少患者或被授权人签字。4、委托同意书缺如。5、委托同意书书写不规范。6、知情同意或委托同意书空项。

7、知情告知内容不全面、不准确。",,

医疗安全10,,10,依据监察室记录及检查情况考核。,患者投诉后，经核实科室工作存在不足，扣1分/次；患者投诉后，经核实科室工作存在缺陷，扣2分/次；医患纠纷通过赔偿解决金额≤3万元，扣5分/次；金额≤5万元，扣6分/次；金额≤10万元，扣7分/次；金额＞10万元，扣8分/次；鉴定为医疗事故的扣10分/次。不良事件（含药品不良反）未及时上报每一例扣2分。,,

"临床路径管理

5分",临床路径实施情况,5,科室登记和病历。,"1、对已选择开展临床路径的病种，科室要有完整登记扣2分。

2、入路径率、完成率的病例应符合卫生部临床路径标准扣2分。

3、入路径病例诊疗行为符合卫生部临床路径