应知应会学习

应知应会学习评审工作中对全院职工的十点要求牢记本人岗位职责。牢记本人岗位相关制度。知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。了解突发事件处置和应急预案的内容。仪表端正、挂牌规范、文明用语、准时上班、保持通讯畅通。全部医护人员熟悉三基知识。全部医护人员正确掌握心肺复苏技术。全部医护人员掌握正确洗手法。全部医护人员掌握相关核心制度。熟悉“三甲评审”应知应会相关内容。一、所有医护人员应掌握内容医院突发事件处置和应急预案个人岗位职责、个人履职要求。等级医院评审对于本部门及岗位的要求。质量管理基本知识核心制度医院对每个手术医师、麻醉、介入、腔镜等高风险资格分级授权制度与程序重大手术报告审批管理制度与流程I类切口手术预防性使用抗菌药物临床应用管理制度与规范急诊手术管理制度与流程相关法律法规和病人合法权益三基知识急救知识（心肺复苏）本科诊疗规范和操作规范临床路径和单病种的基本概念及本科室开展情况一、所有医护人员应掌握内容《病历书写基本规范》抗菌药物管理预约诊疗不良事件、危急值相关制度以及登记与上报传染病防控

20.医师对病人病情的掌握情况院感知识（主要包括：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素、临床分离前五位病原微生物名称及其耐药率、医院感染及爆发流行上报时限及程序、耐药菌防控、医疗废弃物分类及处置、手卫生、消毒药品知识（主要包括：特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品等管理要求以及患者自备药品管理制度的知晓）输血知识（主要包括输血相关制度、输血适应证、输血治疗同意书、输血不良反应识别标准、处理预案及流程。）手术安全管理规定急诊绿色通道制度患者安全目标医疗技术管理制度医疗新技术、新项目管理制度和审批流程双向转诊的制度。部分医护人员应掌握内容1、术中可能出现的意外和并发症的了解和预案（手术医师），手术部位感染预防与控制相关知识及岗位职责（主刀医生和手术室护士）2、各科感控员：医院感染工作小组人员岗位职责。3、手术科室医务人员：术后并发症的风险防范和预防制度、非计划再次手术的相关管理制度。4、重点病种急诊服务流程（急诊科、心内科、神经内科、呼吸内科、消化内科肾内科、脊柱骨科、关节外科、创伤骨科、心胸外科、神经外科、肝胆外科、通外科、各辅助检查科室等科室质量与安全管理小组的职责：（

1）科主任是科室医疗质量安全管理的第一负责人。（

2）在院级各医疗质量管理委员会和职能部门领导下，负责本科室医疗、护理质量控制工作；定期召开会议，讨论并组织落实质量与安全管理及持续改进任务。（

3）负责制定科室质量与安全管理工作计划并组织实施；制定科室质量与安全工作制度并落实；制定本科室质量与安全管理培训计划并实施。（

4）对与本科相关的各项质量与安全管理指标进行资料收集和分析，运用质量管理方法与工作进行持续质量改进。（

5）每月对科室质量与安全进行检查（不少于一次），对相关质控指标进行分析，提出整改意见并在全科通报。（

6）科室质量与安全管理小组的各项工作要做到有记录，并定期向质管科反馈质控数据和本科室质量控制工作。医疗质量与安全监测指标答：医疗质量与安全监测指标是以过程（核心）质量指标与结果质量指标并重的模式展现分为以下

5个方面：（

1）住院患者医疗质量方面的重点指标：以重返率（再住院与再手术）死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）三个结果质量为重点。即重点疾病、重点手术、麻醉指标、手术并发症与患者安全指标。（

2）单病种质量指标：急性心肌梗死、急性心力衰竭、社区获得性肺炎-住院（成人、儿童）、脑梗死、髋与膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围手术期预防感染。（

3）重症医学（

ICU）的监测指标：以诊疗过程与结果质量为重点的指标。

（

4）合理使用抗菌药的监测指标：以医院抗菌药物使用的结果指标。（

5）医院感染控制监测指标：使用呼吸机、导管、导尿管三项器械所致感染的结果指标为重点，同时以手术风险评估类别来评价术后切口感染的结果指标。常用质量管理工具有哪些？答：PDCA循环、追踪法、头脑风暴法、根因分析法、因果分析图（鱼骨图）、柏拉图（排列图）、甘特图、检查表、流程图、统计图（趋势图、柱状图、散点图）。病人的合法权益主要包括哪些内容？答：病人的健康权和医疗权、病人的自主权、知情同意权、保密权、人格权、肖像权、名誉权、隐私权。《患者安全目标》十项内容答：（

1）严格执行查对制度，正确识别患者身份；（

2）强化手术安全核查，防治手术患者、手术部位及术式错误；（

3）加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息；（

4）减少医院感染的风险；（

5）提高用药安全；（

6）强化临床“危急值”报告制度；（

7）防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害；（

8）加强医院全员急救培训，保障安全救治；（

9）鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化；（

10）建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷时对患者安全的影响。如何进行患者的有效身份识别？答：至少使用两种方式识别患者身份，例如：患者姓名+床号。对无法进行患者身份确认的无名患者，需使用“腕带”进行身份识别。临床路径与单病种管理知识1.临床路径的定义：临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者诊疗护理计划。2.临床路径的准入与退出标准是什么？答：临床路径患者准入标准：诊断明确、无严重合并症及并发症、病人自愿

（签署知情同意书）、能够按路径的流程和预计时间完成诊疗项目的患者。临床路径患者退出标准：（

1）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要转入其它科室实施治疗；（

2）在实施临床路径的过程中，患者要放弃治疗出院、转院或改变治疗方式而不得不中止临床路径诊疗流程；（

3）由于入院前检查检验结果报告不准确或其它原因，导致入院第一诊断有误（第一诊断发生变化）而进入临床路径诊疗流程的患者。我院对于临床路径实施的要求：①入组率≥50%，入组完成率≥70%。②诊断明确；病人自愿（签署知情同意书）；诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症；③医务人员须知晓熟悉科室开展的临床路径病种和相关路径表单；④科室成立临床路径与单病种管理实施小组，组长由科室（病区）主任担任，病区设

1名个案管理员，成员由副主任、护士长、医疗质控员、科室骨干等组成。我院开展临床路径的科室有:共23个科室，62个病种。临床路径质量控制的主要目的?（

1）按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗规范和操作常规。

（

2）健全落实诊断、治疗、护理各项规章制度。（

3）合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平。（

4）合理用药，控制院内感染。（

5）加强危重病人和围手术期病人管理。（

6）调整医技科室服务流程，控制无效住院日。病历管理相关知识：要求医生人人知晓，全面掌握。1.DRGs译为（

Diagnosis

related

Groups）疾病诊断相关分组，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的评价方法。我院现行的疾病和手术分类是怎样的？我院以国家现行的《疾病和有关监控问题的国际统计分类（

ICD-10）（第二版）》和《手术和操作（

ICD-9-CM-3）（

2011版）》作为手术和疾病分类依据，按国标库中的编码要求进行编码。三甲评审中对于病历回收率的要求是怎样的？[C]标准：7个工作日内回收病案科≥90%；[B]标准：3个工作日内回收病案科≥90%；[A]标准：2个工作日内回收病案科≥95%，在7个工作日回归病案科

100%。简述我院电子病历修改及签名的要求。答：（

1）上级医师有审查修改下级医师书写的病历的责任。审查修改病历应当在电子病历中完成，以保证电子病历与纸质病历内容的一致性。（

2）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名。（

3）在电子印章没有实施之前，所有医疗文书签名采用双签名模式（记录人应当同时采用打印签名和手写签名两种形式）。（

4）医疗文书记录者手写签名用蓝黑笔，如有上级医生修改应用红笔修改、签名并注明修改时间。≥90分为甲级病历，75-89.9分为乙级病历，＜75分为丙级病历。三甲评审要求甲级病历率达到

90%，不能出现丙级病历。简述我院病历分型的规定答：A型（单纯普通病例）：中青年患者居多，普通、单纯、慢性病为多，病种单纯诊断明确，病情较稳定，不需要紧急处理的一般住院病人，住院日较

B型病例长，费用一般低于

CD型，高于

B型病例。B型（单纯急症病例）：中青年患者居多，病种单纯、病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例，费用一般低于其它型病例。C型（复杂疑难病例）：中老年病人居多，病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。住院时没有生命危险，不需要抢救，住院日长，费用消耗较多。D型（复杂危重病例）：病情危重复杂，有生命危险，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经功能衰竭病变之一者。需要积极抢救，住院日可能较

C型短，费用消耗最多。各类病历记录书写时限要求：答：①日常病程记录：病危患者应根据病情变化随时书写，至少每天记

1次，记录时间应当具体到分钟；病重患者至少

2天记

1次；病情稳定患者至少

3天记

1次；②上级医师（含主治医师）首次查房记录应当于患者入院

48小时内完成；③主治医师日常查房记录：间隔时间视病情和诊疗情况确定，病危患者至少每天一次、病重患者至少每两天一次，病情稳定至少每周两次。④科主任或副主任以上医师查房记录至少每周

1次。⑤术前要有术者查看患者的记录;手术记录应当在术后

24小时内由主刀医生完成，特殊情况下由一助书写时应有手术者签名，术后首次病程记录应由参加手术的医师在患者术后即时完成；术后连续

3天要有病程记录，其中至少有一次术者查看患者的记录（三级以上手术术后

24小时内有术者查房记录）。各类病历记录书写时限要求：⑥术后记录、诊疗操作记录、危急值处理记录应结束后即时完成；输血当天、会诊当天应有病程记录。⑦首次病程记录应在入院

8小时内完成；要求

24小时内完成的记录有入院记录（再次或多次入院记录）、手术记录、出院记录（

24小时内入出院/死亡）记录、死亡记录、转入记录、接班记录；⑧交班记录、转出记录应在事前完成，紧急情况下转出记录可于转出

6小时内完成；⑨抢救记录应当在抢救结束后

6小时内补记；临床用血管理知识临床用血要严格掌握适应症，遵循科学、合理原则，严禁浪费和滥用血液。输血前应知情告知的对象及内容：告知对象：患者及其亲属或委托人告知内容：输血的必要性、输血目的、选择的血液类型、输血不良反应和经血传播疾病的可能性，并签署输血治疗知情同意书。紧急情况下因抢救等需要输血但不能取得患者及其亲属或委托人意见时，应以挽救患者生命为原则决定输血治疗方案，经医务科或总值班（非正

常上班时间）批准后实施，备案并记入病历。对准备输血的患者应完善的检测包括：血型、肝功能、乙肝五项、抗-HCV、抗-HIV、梅毒螺旋体抗体的检测。用血分级申请管理：同一天同一患者申请用血量申请人的专业技术职务核准签发人备血条件1、＜800ml中级以上医师上级医师可备血2、800ml-1600ml科室主任可备血3、≥1600ml科室主任医务科批准送输血科备案后方可备血4、紧急抢救用血不受分级管理限制RH阴性及特殊成分，如血小板、白细胞、洗涤红细胞、新鲜红细胞等因保

存时间较短，必须注明输注的确切时间，不得随意更改。特殊成分一经制备，患者须承担相应的费用，经治医师需告知患者签字同意后谨慎申请。科室因故更改临床用血计划，应及时通知输血科，以便更改用血日期；科室对领取的血液要妥善保管，血液一经发出不予退回。输血严重危害

SHOT（输血不良反应）：①