0913 肾功能医学本科生

临床医学本科生教程肾脏疾病的生物化学诊断李振荣北京大学第三医院肾脏的生理结构和功能1肾脏的生理功能A泌尿：肾小球滤过和肾小管分泌、重吸收B内分泌功能：肾素、前列腺素、缓激肽等血管活性物质；EPO、VitD3的产生及内分泌激素（INS、PTH、PL、GH）的降解C氨基酸和糖代谢D维持血压、水、电解质、酸碱平衡及内环境的稳定肾脏的结构肾单位肾小球的滤过功能（glomerulor

filtration)功能：产生原尿,180L/日决定肾小球滤过的因素：A滤过膜滤过面积（1.5m2

)和通透性(孔径和电荷屏障）B有效滤过压=肾小球毛细血管压—血浆胶体渗透压—囊内压C肾血流量（renal

blood

flow,RBF):1200ml/min肾小球滤过功能指标：肾小球滤过率（GFR）：125ml/min肾小球滤过分数（FF）：0.18-0.22肾小球滤过功能的调节：肾血液流量、肾小球有效滤过压自身、神经、体液调节肾小管的重吸收近曲小管：重吸收主要部位，Glu、AA、Pro、Na、K、Cl、HCO3髓袢：降支部位吸收水，原尿渗透压增加 升支部位吸收溶质，渗透压减低远曲小管、集合管：吸收部分水、Na，受升压素和醛固酮调节。肾小管、集合管的排泌1通过H+--Na+交换，或泌NH3，达到泌H+作用；部位在近端小管、远端小管、集合管2通过K+--Na+交换，达到泌K+作用；部位在远端小管、集合管3在近端小管可排泌Cr、PHA、青霉素、酚红肾脏疾病的实验室检查尿液检查肾功能生物化学检查肾脏病理学检查肾脏功能的生物化学检测肾清除试验:肾清除率=Ux*V/Px肾小球滤过功能:GFR、Ccr、Scr、UREA、UAcys-C、CarHb肾血、血浆流量测定：RBF、RPF肾小管、集合管功能检测A肾小管重吸收功能：FeNa、TmGB肾小管排泌功能：C肾小管、集合管水、电解质调节功能功能

D肾小管、集合管酸碱调节功能功能肾小球滤过功能：1内生肌酐清除率Ccr反映肾小球清除率；参考值：80-120ml/min内生肌酐清除率测定要求1低蛋白饮食两天，禁食肉类，避免活动。2收集24小时尿并采血。3测血和尿肌酐，测尿量。4计算公式:Ccr=Ucr

*

V/Scr5矫正清除率、经验公式（注意单位）Ccr(矫正)=Ccr*1.73/AlogA=0.425Log[体重Kg]+0.725Log[身高cm]-2.144内生肌酐清除率的临床意义判断肾小球滤过功能受损程度灵敏指标正常参考值：80-120ml/分轻度降低，肾功能不全代偿期：70

-

51

ml/分中度降低，肾功能不全失代偿期：50

-

25

ml/分重度降低，肾功能衰竭期（尿毒症）：<25

ml/分尿毒症终末期：小于10

ml/分血、尿肌肝测定（creatinine）1方法：A

Jaffe反应：在碱性条件下，与苦味酸生成黄红色复合物。存在假肌肝物质影响。采用速率法测定。B酶法测定：肌肝

-

肌酸

（肌肝水合酶）

肌酸+ATP

磷酸肌酸+ADP（CK）磷酸烯醇式丙酮酸+ADP丙酮酸+ATP（丙酮酸激酶）丙酮酸+NADH-乳酸+NAD （

LDH

）C高效液相色谱法：参考方法

2标本：测定前禁肉食三天，避免剧烈活动尿液标本测定前预先稀释20-50倍3

参考范围：53-106

mol/L*4临床意义：Ccr降低50%；血肌肝增高肾功能不全代偿期：轻度增高；肾功能不全失代偿期：中度增高，442mol/L肾功能衰竭期（尿毒症）：重度增高血、尿尿素测定（urea）1测定方法A酶法：尿素（尿素酶）NH3（GLDH）谷氨酸+NADB波氏法、纳氏法：利用尿素分解产生NH3，显色测定，波氏法：酚+次氯酸，产生蓝色吲哆酚；纳氏法：HgI2-2KI，产生棕黄色碘化双汞铵C二乙酰一肟法：产生粉红色二嗪化合物。标本：尿液标本测定前预先稀释20-50倍参考范围：1.8-6.8

mmol/L*临床意义：Ccr降低50%；血尿素增高肾功能不全代偿期：轻度增高>7

mmol/L；肾功能不全失代偿期：中度增高，17.9-21.4mmol/L肾功能衰竭期（尿毒症）：重度增高>21.4

mmol/L；肾前或肾后因素引起少尿或消化道出血，甲亢；血尿素增高血、尿尿酸的测定方法磷钨酸法：碱性条件下，尿酸还原磷钨酸生成钨蓝尿酸酶法：尿酸尿囊素A紫外分光法：尿酸在282-292nm有特异吸收，B酶联比色法：Trender法显色C酶联-紫外分光法尿酸尿囊素+H2O2

（尿酸酶）H2O2+乙醇乙醛（POD）乙醛+NAD乙酸+NADH（ALDH）高效液相色谱法：参考方法mol/Lmol/L参考范围：血

男性：148.7-416.4女性：89.2-356.9临床意义尿酸是嘌呤代谢产物，血中尿酸增高，见于肾功能减退、痛风患者；长期饮酒者，血中NADH/NAD+增加，血中标乳酸增加导致，血中尿酸增高；血液系统恶性肿瘤的活动期，血尿酸增高血半胱氨酸蛋白酶抑制剂C测定（cystatin

C）半胱氨酸蛋白酶抑制剂存在A、B、C，其中C又称胱

抑素，是一种小分子（13KD），有核细胞恒定表达，体内含量稳定，可通过肾小球，在小管重吸收并分解。测定方法：免疫比浊法参考范围：0.6-2.5mg/L临床意义：反映肾小球滤过功能，较Cr、Urea敏感氨甲酰血红蛋白（CarHb）尿素在RBC中分解产物与Hb不可逆结合产生；血中CarHb反映近4周期间血中尿素的平均水平；可以鉴别急性、慢性肾衰。中分子物质测定：分子量在200-3000D的物质，主要指引起尿毒症的毒素，包括甲基胍、胍基乙酸、酚、芳香烃、吲哚、胺类等，用于评价透析效果。采用高效液相色谱测定肾小管、集合管功能测定肾小管重吸收功能1尿钠、钠排泄分数（FeNa）FeNa=100*（尿钠/血钠）/（尿Cr/血Cr）参考值：尿钠<20mM;FeNa=1.0临床意义：鉴别急性肾衰、肾前性氮质血症。急性肾衰：尿钠>40mM;FeNa>1.0肾前性氮质血症:

尿钠<

20mM;

FeNa

<

1.0肾小管葡萄糖最高吸收率（TmG）TmG=血糖*GFR–尿糖*每分钟尿量参考值：300-440

mg/min临床意义：反映肾小管的有效数量肾小管排泌功能：酚红排泌试验（PSP）：12min，>55%对氨基马尿酸最大排泌率实验（TmPAH）

TmPAH=尿PAH*每分钟尿量–

血PAH

*

GFR参考值：60-90

mg

/

min临床意义：反映肾小管的有效数量肾小管、集合管功能测定1

尿比重、尿

量尿

量可采用冰点下降法测定尿

量（Osm/kg

H2O）=

冰点下降度/1.858参考值：尿

量：600-1000

mOsm/kg

H2O临床意义：尿

量降低，反映肾小管浓缩功能减退尿浓缩、稀释试验渗量清除率与自由水清除率测定渗量清除率Cosm：单位时间（min）内肾脏清除渗透溶质的血浆毫升数。即肾脏每分钟产生的等渗尿量，Cosm=（尿渗量/血浆渗量）*每分钟尿量自由水清除率CH2O：单位时间（min）内，肾脏每分钟产生的等渗尿量需要加入或减去的纯水量。每分钟尿量=Cosm+CH2O参考值：

Cosm>5ml/min;

肾功能不全CH2O为0，尿浓缩，

CH2O为负值；尿稀释，

CH2O为正值肾小管、集合管的酸碱调节功能肾小管性酸中毒NH4Cl负荷实验：给药后2h，尿pH<5.5;I型肾小管性酸中毒，尿pH>5.5NaHCO3负荷实验：

HCO3-的排泄分数=100*（尿HCO3-/血HCO3-）/（尿Cr/血Cr）正常人，HCO3-的排泄分数接近0II

肾小管性酸中毒，

HCO3-的排泄分数>

15%I

肾小管性酸中毒,

HCO3-的排泄分数<

5%检测功能测定实验肾小球滤过功能近端肾小管吸收功能近端肾小管排泌功能远端肾小管调节功能Ccr、cr、urea、UA尿：mAlb、Tf、Ig尿Na、FeNa、TmGPSP、TmPAH尿比重、渗量、浓缩-稀释试验、CH2ONH4Cl、NaHCO3负荷试验尿蛋白、酶检查

1尿蛋白尿蛋白150mg/24h，定性：阴性（>100mg/L)分类：肾小球性蛋白尿肾小管性蛋白尿混合性蛋白尿溢出、组织性蛋白尿蛋白尿的定量：轻度：0.15-1.0

g/日；中度：1.0-3.5

g/日重度：>3.5

g/日肾小球对蛋白的选择性分析：尿蛋白电泳：SDS-PAGE电泳选择性指数测定（SPI）SPI=（尿IgG/血IgG）/（尿Tf/血Tf）SPI

0.1，高度选择性；肾小球损害程度轻

SPI>0.2,非选择性，肾小球损害程度重肾小球损伤的早期生化指标尿mAlb的测定：<30mg/24h；<20

g/min尿IgG的测定：<15

mg/24h；<10

mg/gCr尿Tf的测定：0.2-1.2

mg/24h；0.1-1.9

mg/gCr测定方法：

免疫比浊法肾小管损伤的早期指标尿 1-微球蛋白：<

20

mg/g

Cr尿 2-微球蛋白:

0.03

-

0.14

mg/L溶菌酶：<2

mg/L视黄醛结合蛋白：0.04-0.18mg/L尿中其他蛋白、酶的测定CC16：反映肾小管损伤THP：肾小管间质损伤，药物、排异反应FDP：提示肾内凝血、存在炎症尿酶：LDH、LYS、NAG、AAP、LAP、GGT注意：尿中蛋白、酶标志物的用途常见肾脏疾病急性肾小球肾炎血尿、蛋白尿、高血压、水肿、GFR降低，常见

于急性链球菌感染1-3周，是一种变态反应炎症。血中C3、CH50降低，尿中FDP增高。肾病综合征大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、高凝、水肿糖尿病肾病表现为肾小球硬化，实验室常检测UAER（<20g/min)；当出现糖尿病性眼底视网膜病变，会有严重的肾小球病变。肾小管性酸中毒（RTA）表现为泌H+和重吸收HCO3-功能障碍，多与遗传有关，临床上分为4型，远端肾小管排H+障碍、近端肾小管重吸收HCO3-功能障碍、混合型、高血K性远端肾小管性酸中毒（醛固酮作用减低）。前三者血K降低；四型均伴有血Cl的增高。急性肾功能衰竭分类：肾前性（循环衰竭）、肾性（急性肾实质损伤）--急性肾小管坏死肾后性（尿路阻塞）病程：1少尿期：100-300ml/日多尿期：3-5L/日恢复期：血Cr、UREA恢复正常ARF的实验室特点：Ccr、肾排泌、重吸收功能均降低。少尿期：血cr、urea、k、Mg、IP增高 血Na、TCO2、Ca降低多尿期：尿渗量与血浆渗量相近，尿Na>40mM, FeNa>1,CH2O=0,尿酶增高。慢性肾功能衰竭表现为肾单