医院感染管理规范(试行)

xx年xx月xx日《医院感染管理规范(试行)》目录contents总则组织管理预防与控制监测与报告培训与宣传附则01总则为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全和医疗质量，提高医务人员的健康水平。目的根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《医疗机构管理条例》、《消毒管理办法》等法律法规，制定本规范。依据目的和依据本规范适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、儿童医院等医疗机构。特别强调：医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，应当与医疗质量管理同步进行。适用范围医院感染指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。指各级各类医院为了预防和控制医院感染而开展的一系列管理和控制活动。指用化学、物理等方法消除或杀灭病原微生物的过程，包括灭菌、消毒和防腐等。指采用物理、化学等方法将传染病病人和携带者及可能感染的人隔离开来，以防止病原体向外扩散。指在医疗、护理操作过程中，防止一切微生物侵入人体或防止无菌物品、无菌区域被污染的操作方法。术语和定义医院感染管理隔离无菌操作消毒02组织管理医院感染管理委员会由医院领导、医疗管理部门、护理管理部门、医疗科室、护理单元、医院感染管理部门等组成，负责制定医院感染管理的政策和规划，定期召开会议，对医院感染管理工作进行指导和评估。组织架构医院感染管理部门负责具体实施医院感染管理工作，包括监督、检查、指导、考核等，确保医院感染管理工作得到有效落实。临床科室医院感染管理小组由科室主任、护士长、感染控制护士等组成，负责本科室的医院感染管理工作，包括制定本科室的医院感染管理计划和措施，组织本科室人员进行培训和教育，定期对本科室的医院感染管理工作进行自查和整改。医院感染管理部门职责01负责制定和执行医院感染管理工作计划和制度，组织开展医院感染监测和报告，提供医院感染预防和控制方面的咨询和指导，对医院感染管理工作进行监督和考核。职责与分工临床科室职责02负责落实医院感染管理工作计划和制度，组织本科室人员开展医院感染预防和控制工作，对本科室的医院感染管理工作进行自查和整改，及时向医院感染管理部门报告本科室的医院感染情况。医务人员职责03遵守医院感染管理规章制度，严格执行医院感染防控措施，积极参与医院感染预防和控制工作，发现医院感染病例及时报告并采取相应的防控措施。医院感染管理工作制度包括医院感染管理的组织架构、职责分工、工作流程、监测与报告制度、消毒隔离制度、医疗废物管理制度等。医院感染管理流程包括医院感染的监测与报告流程、消毒灭菌流程、医疗废物处理流程等。工作制度与流程03预防与控制总结词手卫生是预防医院感染的重要措施之一，包括洗手、使用手消毒剂等。详细描述医院应设置洗手设施，提供洗手液、擦手纸等，鼓励医务人员每次接触病人后立即洗手，并遵循六步洗手法。同时，手消毒剂也应广泛使用于医务人员接触病人前后，特别是在不能进行洗手的情况下。手卫生清洁与消毒是预防医院感染的基础措施之一，包括环境清洁、医疗器械和设备消毒等。总结词医院应建立清洁和消毒制度，确保环境和医疗器械、设备的清洁和消毒，以减少细菌的传播和感染的风险。同时，医院还应定期对病房、手术室等场所进行空气消毒。详细描述清洁与消毒总结词隔离与防护是预防医院感染的重要措施之一，包括对感染病人进行隔离、医务人员防护用品的使用等。详细描述医院应将感染病人与非感染病人分开安置，对感染病人进行隔离治疗，以减少细菌的传播。同时，医务人员应使用防护用品，如口罩、手套、隔离衣等，以减少自身感染和传播细菌的风险。隔离与防护总结词抗菌药物使用管理是预防医院感染的重要措施之一，包括抗菌药物的使用原则、管理和监督等。详细描述医院应建立抗菌药物使用管理制度，遵循抗菌药物使用原则，对使用抗菌药物的病例进行严格的评估和监督，以减少耐药菌株的产生和传播。抗菌药物使用管理医疗废弃物管理是预防医院感染的重要措施之一，包括医疗废弃物的分类、处理和处置等。总结词医院应建立医疗废弃物管理制度，对医疗废弃物进行分类、处理和处置，以减少细菌的传播和感染的风险。同时，医院还应加强对医疗废弃物处理人员的培训和管理，确保处理过程的安全性和有效性。详细描述医疗废弃物管理04监测与报告监测日常监测定期对医院各区域进行感染监测，包括重点部门、重点环节和重点流程等。目标性监测针对感染高危人群、高发季节以及重点病原体进行监测，如ICU病房、新生儿病房等。诊断性监测对可疑感染患者进行病原学检测和药敏试验，以明确诊断。临床医生在发现感染病例时，需及时报告给医院感染管理部门。发现感染病例对于特殊病原体感染，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、广泛耐药菌等，需立即报告给医院感染管理部门。紧急报告按照医院感染管理规范要求，各级医生、护士和医务人员需及时向上一级主管部门报告感染病例情况。逐级上报报告程序医院感染管理部门接到报告后，需立即组织专家进行会诊，并对感染病例进行初步分类。初步处置根据感染病例分类和病原体特点，采取相应的隔离和治疗措施。隔离和治疗针对感染病例发生的原因，制定相应的改进措施，如加强消毒隔离、改进诊疗流程等。改进措施处置与改进05培训与宣传培训对象医院全体员工，包括新员工和老员工。培训内容医院感染管理的基本概念、法规和标准；医院感染的预防与控制措施；消毒灭菌技术及其实施方法；医疗废物的处理等。培训对象与内容宣传形式通过医院内部网站、院内广播、宣传栏、海报等多种形式进行宣传。宣传内容介绍医院感染管理的重要性和相关预防控制措施，强调员工个人防护意识和卫生习惯的培养，提高全院员工的医院感染防控意识。宣传形式与内容考核方式采取试卷考试、实际操作评估和日常工作中表现相结合的方式进行考核。评价内容员工对医院感染管理知识的掌握程度、实际操作技能和工作中遵守医院感染防控规定的表现等。反馈与改进根据考核和评价结果，及时反馈并指导员工进行改进，同时定期对医院的感染管理工作进行总结和评估，及时发现问题并采取相应措施进行改进。考核与评价06附则适用范围本规范适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、专科疾病防治院、疾病预防控制中心以及其它医疗卫生机构。解释权归属本规范的解释权归中华人民共和国卫生部所有。配套规定本规范与《医院消毒卫生标准》（GB15982）配套执行。对于本规范中未提及的内容，仍按照《医院消毒卫生标准》的相关规定执行。解释权归属试行期限本规范自发布之日起试行，试行期为两年。修订与更新试行期间，本规范可能会根据实际情况进行修订和更