应用解剖型锁定钛板结合微创内固定治疗胫骨远端骨折

应用解剖型锁定钛板结合微创内固定治疗胫骨远端骨折

胫骨远端骨折是临床上常见的骨折，通常由高能损伤引起，其特点是胫骨远端覆盖的软组织非常薄弱。如果治疗方法不充分，很容易导致畸形愈合，畸形发生率高。笔者自2010-01—2012-12应用解剖型锁定钛板结合微创内固定技术治疗26例胫骨远端骨折,取得理想疗效,报告如下。1临床数据1.1鞋骨粗骨骨折本组26例,男16例,女10例;年龄21~72岁,平均50.5岁。其中5例为单纯胫骨骨折,21例为胫腓骨双骨折;开放性骨折2例;左侧15例,右侧11例。致伤原因:车祸伤14例,跌伤10例,重物砸伤1例,击打伤1例。常规摄胫腓骨正侧位X线片,行胫骨远端骨折CT平扫和三维重建。影像学检查主要是检查踝穴的完整性和下胫腓有无分离。术前常规予以跟骨结节骨牵引、局部冰敷、甘露醇脱水消肿治疗。所有胫骨远端骨折均采用解剖型锁定钛板内固定治疗。对合并的21例腓骨骨折采用威高锁定板内固定7例,采用普通钛合金板固定9例,未行内固定5例。受伤至手术时间1~14d,平均7.4d。1.2解剖型锁定钛板内固定术采用全身或连续硬膜外麻醉,取仰卧位,常规消毒,铺无菌手术单。对合并有腓骨骨折的患者先作腓骨外侧切口,逐层切开皮肤、筋膜,分离肌间隙,处理腓骨断端血肿,复位后予以腓骨威高重建锁定钢板或普通1/3管形钢板固定。对胫骨作前内侧纵形小切口,显露骨折断端,清除骨折断端血肿和软组织;对非粉碎性骨折可予以点式复位钳复位,克氏针临时固定,再安置解剖型锁定钛板。应用向上、下方穿皮建立隧道技术插入解剖型锁定钛板于胫骨远端内侧面,下方不超出关节面,于胫骨远端(干骺端部分)予以4或5枚锁定螺钉内固定,胫骨近端用3或4枚锁定螺钉内固定(图1、2),操作时尽可能遵守“长跨度、低密度”的原则。对于涉及关节面的骨折,则需要对关节面部分骨折块进行认真仔细地复位,确认关节面得到解剖复位效果方可行内固定。螺钉固定后,使用C型臂X线机术中透视以确认复位效果及螺钉长度。对手术过程中发现有骨缺损或粉碎性骨折的患者进行植骨,本组12例(46.2%)行植骨术,植入同种异体骨条7例、人工骨5例。2术后愈合时间本组手术时间45~175min,平均99min;术中出血量50~400ml,平均150ml。1例切口延迟愈合,经换药后愈合。26例均获得随访6~24个月,骨折平均愈合时间3.7个月。术后1、2、3、4、5、6、9、12个月定期复查胫腓骨正侧位X线片,未发生切口皮肤坏死及钛板、螺钉断裂。末次随访时疗效按Johner-Wruhs评分标准评定:优18例,良6例,可2例,优良率92.3%。3讨论3.1外固定架固定在治疗方法上以往多采用手法复位结合石膏托外固定,但胫骨远端骨折尤其是螺旋形、粉碎性骨折或波及关节面的骨折,手法复位效果常常欠佳,而且在石膏托固定的过程中也容易发生骨折再次移位的情况;另外因石膏长时间固定也容易造成肌肉萎缩和关节强直等并发症,总体效果难以达到满意。采用外固定架固定胫骨远端骨折早期有利于伤口的换药及护理工作,但存在固定欠牢靠、钉眼易感染、骨折愈合时间长、后期行动和锻炼不方便的缺点。随着AO技术的推广,胫骨远端普通解剖型钢板内固定技术取得了不错的临床效果,但是切口过大,剥离组织过多,手术创伤大,愈合相对较慢,甚至出现钢板外露和骨髓炎。而解剖型锁定钛板结合微创内固定技术治疗胫骨远端骨折成为目前临床应用的主流方法,其优势在于创伤小、骨折固定可靠、软组织剥离少、骨折愈合快、功能恢复良好。3.2钛板和螺钉的生长方向和结构稳定性(1)钛合金材料具有电化学惰性和优良的生物相容性,对机体产生的排斥反应较小;(2)其形状按胫骨远端的解剖特点设计而成,无需再次塑形;(3)钛板和螺钉的成角结构稳定,其三维稳定性较传统钢板更为牢靠;(4)可以远离骨折部位进行复位和固定,并可以减少钢板和骨之间的接触面积,能最大限度地保护骨折断端的血运,减少手术暴露时间,更有利于骨折的愈合。3.3微创内固定的优点(1)胫骨远端骨质的软组织覆盖较薄弱,缺乏肌肉层的保护。微创内固定技术只需要在骨折断端部分切开,达到复位效果即可,解剖型锁定板的插入可通过建立皮下隧道来处理,将软组织的损伤减至最少。该技术重点是要尽可能采用间接复位技术,不能过分剥离骨膜,做到操作轻柔、复位准确;(2)采用前内侧钢板微创内固定技术,是因为胫骨远端内侧重要血管和神经较少,手术操作安全;同时在前内侧行钢板固定更符合张力侧固定的生物力学原理;(3)锁定钢板的跨距率(钢板长度与骨折总长度的比例)和钢板螺钉密度可决定理想的接骨板长度,对胫骨远端骨折,钢板长度应为骨折总长度的2或3倍为宜;(4)锁定钢板的特点是其不依靠钢板和骨质面的摩擦力而获得稳定,其力学稳定是由锁定螺钉和钢板的成角稳定结构所决定的;其固定方式可靠,无需对骨面产生压力,对骨膜影响最少,术后骨折稳定性好而不易发生再次移位,有利于骨折的愈合;(5)对锁定钢板和螺钉的选择遵循“长跨度、低密度”的原则,避免因螺钉过密而造成应力集中后的钢板断裂;(6)微创内固定技术较传统固定技术具有软组织剥离少、手术创伤小、术中失血少、骨折固定可靠、术后局部血运好、愈合快、功能恢复好等多种优势。3.4感染象征治疗(1)一般以骨折后1~2周时间待组织消肿、水泡消失时手术为宜;(2)对于开放性骨折,急诊所作的清创术尤为重要,一定要做到严格消毒、彻底清创。术前要认真观察开放伤口的愈合情况,伤口无红、肿、渗液等感染征象时方可应用内固定术;(3)对合并腓骨近端1/3骨折且不影响踝关节稳定性的,对腓骨可不作固定。对腓骨中、下部位骨折建议行内固定治疗,这样既可稳定踝关节,也可在固定胫骨时起到轴向长度的参考作用,增加胫骨远端骨折的稳定性,减少下肢畸形的发生;(4)对涉及关节面的胫骨远端骨折块要尽可能做到精确对位,恢复关节的形状,以减少创伤性关