基本医疗服务的界定

基本医疗服务的界定

1现行基本医疗保险制度的局限性中国基本医疗制度改革的主要目标是：根据社会主义市场经济的要求，建立符合财务、企业和个人能力的社会医疗制度，并根据社会主义初期生产力的发展水平建立适合基本生活保障的医疗社会救助体系。自从1998年以来,我国基本医疗保险制度的实施和改革取得了一定的成效,但是,面临的问题也是十分突出的。一方面,现行的基本医疗保险制度缺乏公正性,不仅其社会覆盖率很低,而且不同的社会群体享受基本医疗保险服务本身也是不平等的,即穷人利用不足和富人过度利用的矛盾十分突出;另一方面,现行基本医疗保险制度也缺乏效率特征,即无法有效地克服各利益相关方的机会主义行为,从而造成医疗费用的快速上涨。虽然我国基本医疗保险制度的公正性目标和效率目标同时落空的原因是复杂的,但是,可以肯定的是对基本医疗服务本身的概念与理论界定不明确或不合理正是其中的关键因素之一。由于医疗服务产品的特殊性和复杂性、对基本医疗服务的概念、水平和范围界定的模糊性或不可操作性,将加剧基本医疗保险中各利益相关方的信息不对称以及由此产生的机会主义动机与行为扭曲,此结果势必会造成制度保障的不公正性和医疗费用的过度膨胀。为此,本文将在识别现行基本医疗服务界定的理论缺陷的基础上,提出重新界定我国基本医疗服务的概念、方法与特征,并据此评价其政策含义与功能。2确立政府主导下的医疗保障制度,推进社会基本医疗服务是一定的社会、经济、技术和文化发展条件下的产物,是政府根据国家财力、卫生资源的供给、企业和个人的承受能力,通过医疗保障制度向全体居民提供一定水平的医疗服务。为了正确理解基本医疗服务,必须走出过去习惯性思维的误区。2.1新技术在技术上更具有合理性随着医学科技的发展,供方医生诊治疾病的技术手段在不断提高和完善,特别是一些新的检查、诊断和治疗方法,在技术上更具有合理性,表现为更加准确、有效、安全和可靠。但是,这些依赖于高、精、尖设备的医疗技术,因其费用昂贵,显然不能作为基本医疗服务进行全面的保障。2.2基本医疗服务的过度利用的合理性诊治疾病所必需的医疗服务,在一定程度上排除了不合理的医疗服务项目,减少卫生资源的过度利用,是基本医疗服务的一个主要特征,但是,并非其必要条件。非必需的医疗服务肯定不是基本医疗服务,但必需的医疗服务不一定是基本医疗服务,如对双侧肾衰竭病人而言,肾移植手术是一种必需的医疗服务,但是肾移植手术在当前并非基本医疗服务。2.3有经济受体提供的医疗服务水平超过经济承受能力,肯定不是基本医疗服务。因此,是否具有经济承受能力是判断基本医疗服务的前提条件,但并不是惟一的条件。单纯以经济承受能力作为基本医疗服务的判断标准,忽略技术上的合理性等,基本医疗服务将由技术水平低、价格低廉的项目构成,其结果将抑制消费者的医疗服务需求。2.4基本医疗服务专业技术界定该观点从医疗服务提供方角度,根据当前医疗技术水平现状,给基本医疗服务以专业技术界定。在疾病诊疗中,将技术合理又必需的医疗服务定义为基本医疗服务,从技术角度看是正确的,但是忽略了消费者方的经济承受能力,显然是不现实的。2.5技术可行性和合理性将患者有经济支付能力,而且是诊治疾病所必需的医疗服务视为基本医疗服务,该观点具有明显的逻辑漏洞。原因是忽略了现有技术条件下的可行性和合理性。比如,对肝脏坏死患者而言,肝脏移植是必需的医疗服务,假定其具有经济承受能力,但是当前肝脏移植的技术水平尚未达到安全、有效和可靠,总体上生存率低,治疗效果差,因此不能作为基本医疗服务推广和普及。有的医疗服务要求甚至根本不具备技术上的可行性,尽管它对患者而言是必需的,且假定经济上可以承受的。2.6基本医疗服务的定义该观点考虑到经济承受能力和医疗服务技术上的合理性,但值得注意的问题是,忽视了对卫生资源的利用效率。因为并非所有技术合理的服务在疾病诊治过程中都是必需的,该界定方法的结果会导致医疗服务的过度利用和资源浪费。如,假定有支付能力,患者作了CT检查,基本可以诊断,但为了进一步证实,供方会再让患者作MRI。通过上述的分析,从理论上我们可以将基本医疗服务定义为:在一定的社会经济发展、医学技术水平进步和文化人口特征的条件下,为全体居民提供的、在医疗技术上具有合理性、需方有经济承受能力,并在疾病诊治过程中必需的医疗服务,即技术合理性、有经济承受能力和医疗服务必需性3者的交集。如图1所示中阴影部分的面积。3保障制度的主要目标目前,对基本医疗服务的定义,尽管在认识上还存在一些误区,但基本遵循了这一理论假设,从政策和技术操作上做出了双重界定。从政策层面看,当前我国医疗保障制度的主要目标是通过提供价格比较低廉、效果比较好的基本医疗服务,满足广大人民群众的需求。一、二级医院主要提供基本医疗服务,三级医院除了基本医疗服务,更侧重于高水平的服务,代表医学技术的发展方向;从技术和操作层面看,主要通过制定和实施基本用药目录、基本检查项目和基本诊疗规范来实现。患者在医疗机构就诊,享受的医疗服务在上述规定范围内的、通过医疗保险公司审核后按一定比例报销。如果医疗服务项目超出上述规定范围,则由患者自负费用。3.1基本医疗服务界定的个案化和非统一性医疗保障的实践表明,当前对基本医疗服务的界定,存在边界模糊和缺乏可操作性的问题。主要表现在几个方面:一是卫生资源的过度利用。消费者对高、精、尖医疗技术的追求和对政府的过度依赖,而忽视自己的实际支付能力,希望高福利政策覆盖的范围扩大;二是医疗服务的过度保障。基本医疗服务界面不清,使政府对卫生的财政投入受到挑战,在保障医疗服务需求下产生巨大压力,并通过限制医疗服务价格等强势手段将压力传递到医疗机构;三是供方的过度供给。医疗机构在经济利益的驱动下,利用其在医疗市场中的垄断地位和现行制度补偿机制的缺陷,拉动医疗服务需求,造成资源的浪费和不合理消费,促进医疗费用的高速增加,进而给政府、单位和居民造民巨大的经济负担。形成上述问题的根本原因在于基本医疗服务界定的个案化和非统一性。所谓个案化,是指根据医学技术的合理性和社会经济的承受能力,对某一患者和某种疾病,在检查、诊断和治疗等项目上进行规范来确定基本医疗服务,如某种疾病的基本检查、基本诊疗和基本用药等。但是,医疗服务是一种特殊的商品,在实际操作中难以用个案化的标准进行衡量。例如:如何判断某患者做CT检查是否合理?医生诊断的主要依据是疾病的特征和检查的结果。如果检查结果是阳性,表明医生的判断通过检查予以确认,是合理的;如果结果是阴性,表明某种疾病被排除,同样有助于医生的诊断,不能说是不合理的。因此,以个案化的特征来确定检查是否合理,很难有明确的区分界面,不具备统一性。医生在医疗服务市场中具有垄断性,于是在经济利益的驱动下,难免有追逐利益的行为。同样,现行基本医疗服务的界定也因此而操作性差,导致医疗费用难以控制和卫生资源的过度利用,实施效果不理想。在这种情况下,制度本身看似公平,但是其局限性导致社会强势人群对资源的过度利用,而政府在医疗保险改革方面回旋余地小、压力大和风险高。因此,医疗保障制度只有将居民基本医疗服务的功能定位得以落实和有效实施,使医疗保险的保障程度与社会经济发展水平相适应,才能实现医疗保险制度的可持续发展。当前医保政策的主要目标是满足全体居民的基本医疗服务需求。当前医保政策对基本医疗服务的界定,政策的目标是明确的,但是在内容上、方法上采用个案化的方式进行技术性界定,忽略了医疗服务产品的特征、医疗服务市场的特点和医疗技术的复杂性,造成基本医疗服务的边界模糊和实施过程中的泛化,看似内容明确、形式规范,但在实施过程中缺乏统一的衡量和评价标准,可操作性差。因此,实施效果和目标的差距越来越大是其必然的结果,而医疗费用越来越高,经济负担越来越重,卫生资源利用低效,医疗服务需求增高和满意度下降,是其主要的表现形式。3.2现行医保政策的局限性一项政策要得到有效实施和运行,必须具备以下的特点:一是政策的明确性;即政策的目标要明确、内容要明确、实施的步骤和方法要明确。二是具体性;即政策的目标和内容可以通过一定的手段进行衡量和评价,政策的步骤和方法具有可操作性和评价的尺度。三是统一性;即政策在实施过程中,其对象、内容和要求要有统一的评价标准。暂且不论现行医保政策在基本医疗服务认识的局限性和模糊性。在现阶段,仍然难以将技术合理性、经济承受能力和医疗服务必需性3者的交集的基本医疗服务的理论作为政策的定义。其最大的障碍来自于政策的统一性尺度,由于医疗服务是一种个性化的服务商品,疾病的多样性,同一疾病的病因多样性,疾病程度的连续变动性,疾病的演变和转换,以及疾病治疗方案的多样性等等,使得技术合理性和医疗服务必需性,必须根据个性差异进行详尽分类,而这种分类几乎是一个无穷尽的结果。一方面,这种详尽的分类一时还难以做到。最简单的理由,倘若能够做出这样关于诊断和治疗的标准化分类,我们就无需培养医生,而只要制造诊疗机器,也无需制定政策;另一方面即使能够做到,也将使政策体系变得过于庞杂而无法操作。不仅如此,在医学技术上,我们还存在着许多未知的东西,需要我们在实践中探索。因而,存在着排除性诊断和探索性治疗。由于医疗服务供给的趋利动机和趋利行为的存在,在政策操作上,很难判断这种排除性诊断和探索性治疗的合理性,也无法判定是“趋利”供给,还是“诊疗”供给。4基本医疗服务的概念、范围和判定标准是统一评价标准和法实践表明,在市场经济条件下,基本医疗服务个案化的技术性界定,因其标准上的模糊性、技术上的复杂性和操作上的不确定性,而存在较大的缺陷,直接影响到政策实施的效果。因此,必须对基本医疗服务重新给予明确的、具有可操作性和统一评价标准的界定。重新界定的基本医疗服务定义应当是与社会经济发展水平相适应、能够充分供给的医疗服务。简单地讲,其衡量和判断依据是社会经济发展水平相对应的医疗服务总体负担能力,如低于社会经济的总体医疗服务负担水平的医疗服务,称之为最低医疗服务;与社会经济的总体医疗服务负担水平相一致的医疗服务,称之为基本医疗服务;超越社会经济的总体医疗服务负担水平的医疗服务,称之为特需医疗服务。4.1新定义的基本医疗服务应包括以下原则和特点4.1.1属性4.1.2时何地居民都能享受医疗服务居民所享受基本医疗服务的水平是公平的。无论何时何地,无论其身份和地位,居民都能享受到同等的医疗服务。无论何时何地,无论其身份和地位,不同疾病或疾病的不同程度都能得到其对应的医疗服务。4.1.3生命健康与生活质量合理融合是其生命与健康的基首先,在服务需求性上,针对严重影响居民健康水平的医疗服务,也就是说,人人都必须享有的保障和维护生命与健康的基本条件和生存状况。其次,在服务供给上,这种医疗服务应该是具有经济的、适宜的服务,不仅具有成熟的医疗技术,而且这种医疗技术是有效的、可靠的和经济的。再者,在服务承担能力上,这种服务供给和利用是社会经济承受得起,并且能够充足供应。4.2基本医疗服务根据当前卫生政策、社会经济发展水平、医疗机构的布局和功能、医疗服务及其市场的特点以及基本医疗服务的特征,我们认为,通过医疗服务的场所来界定基本医疗服务,可以避免技术性界定的缺点,有效的实现政策目标,即将基本医疗服务界定为:由社区卫生服务中心提供的医疗卫生服务,以及经社区卫生服务中心审核转诊到高级别医疗机构的医疗服务。根据服务场所来界定,基本医疗服务的范围应包括两个方面:一是在现行医疗服务内容框架下,由社区卫生服务中心对常见病、多发病和诊断明确的慢性病等患者提供的医疗服务;二是对一些复杂性疾病或疑难性疾病患者,经过社区卫生服务中心转诊到医疗服务中心进行检查和治疗所享受的医疗服务。其他形式的医疗服务内容,均不在基本医疗服务的范围内。重新界定基本医疗服务概念其政策性功能为:4.2.1有助于明确医疗服务机构功能,提高资源利用效率。医疗服务中心的主要功能是代表医疗技术水平、培养高技术人才、解决疑难杂症;社区卫生服务中心主要功能是解决诊断明确的慢性病、常见病和多发病,并提供“六位一体”的卫生服务。但是现行制度下,医疗服务中心承担大量常见病等基本医疗服务的诊治任务,而社区卫生服务中心则资源闲置。实践证明,现行卫生政策无法改变其功能不明、费用增长和资源浪费等问题。基本医疗服务界定在社区卫生服务中心,从根本上削弱了过度利用资源的动力,使各级医疗服务机构功能明确,提高卫生资源利用效率。4.2.2促进医疗服务市场的发展和成熟,尽管在过去几年比较注重对社会和市场力量的培育,正在逐步走向政府、市场和社会共强的发展模式。但社会和市场力量还很薄弱,民众对强政府的依赖并没有得到根本性扭转,缺乏不同医疗服务需求层次的划分和制度的分层,使社会公共资源面临巨大的压力。在成熟的医疗服务市场中,应充分发挥政府、市场和社会作用,形成提供多元化医疗服务格局,满足不同层次医疗服务的需求。如商业性医疗保险满足个人的特需医疗服务,基本医疗保险满足居民的基本医疗服务,医疗救助满足居民的最低医疗服务。社区卫生服务中心主要满足居民的基本医疗服务,加强医疗服务中心的竞争性,有利于促进多元化医疗服务市场的发展和成熟。4.2.3界定明确,具有较强的操作性。根据提供医疗服务的场所,将基本医疗服务界定在社区卫生服务中规避了目前技术性界定中,基本医疗服务内容、项目和方式等的不确定性和模糊性等缺点。在现行体制下,能够有效控制医疗费用的高速增长、减少各方的经济负担、提高资源的利用效率,并在实施过程中,与基本医疗保险有机结合,具有较强的操作性。4.2.4体现基本医疗服务的特点。基本医疗服务界定在社区卫生服务中心,在现行条件下,可以充分体现基本医疗服务的特点。社区卫生服务中心为社区全体居民提供医疗卫生服务,具有服务的广泛性;社区卫生服务中心主要提供价格低廉、技术适宜的医疗、预防和保健等“六位一体”服务,对居民服务水平的差异不大,具有服务的公平性;社区卫生服务中心提供的医疗服务主要是诊断明确的常见病、多发病和慢性病,诊治技术比较成熟,容易规范,因此在界定必需的医疗服务的内容和项目方面具有可行性和可操作性。5基本医疗服务的涵义现行的医疗保险政策对基本医疗服务的界定,其目标是明确的,但是在内容、方法上采用个案化的方式进行技术性界定,忽略了医疗服务产品与市场的特点和医疗技术的复杂性,造成基本医疗服务的边界模糊和实施过程中的泛化,看似内容明确、形式规范,但在实施