超声对早期妊娠失败诊断的研究进展

超声对早期妊娠失败诊断的研究进展

在过去的20.30年中，通过超声和血清人毛膜（hcg）测量指标成为诊断和治疗早期妊娠疾病的基础。这两种技术的使用不仅使妊娠的诊断更为提前,也使妊娠相关并发症的诊断变得更准确。这两种技术为宫内妊娠的诊治带来了革命性变化,同时也显著降低了异位妊娠的发病率及死亡率。但使用或解释不当则会导致无意间的胚胎损害,如宫内妊娠被误诊为异位妊娠而使用甲氨蝶呤(MTX),从而导致流产或畸胎。实际上,这种情况在临床并不少见。早期妊娠妇女出现下腹疼痛或阴道流血时,可能的诊断主要有存活的宫内妊娠、宫内妊娠失败及异位妊娠3种。血清HCG和超声检查是其鉴别诊断的主要手段。血清HCG诊断妊娠具有很高的灵敏性及特异性,但由于存活的宫内妊娠、宫内妊娠失败及异位妊娠3者之间的血清HCG水平存在很大的重叠,因此单纯的血清HCG检测不能作为鉴别诊断的可靠依据。超声检查仍是对以上问题进行鉴别诊断的重要手段及关键。临床上有许多标准已被用于妊娠失败的诊断,如超声下一定大小的胚胎仍无可显示的心管搏动等。但任何诊断标准都将或多或少的受到假阳性及假阴性的影响。显然,早期妊娠失败的诊断中假阳性诊断(将正常的可存活宫内妊娠误诊为妊娠失败)导致的后果比假阴性诊断(未能成功的诊断出妊娠失败)严重得多。因假阳性诊断的患者常需采取药物或手术治疗,给原本可存活的宫内妊娠带来严重的损害;而对假阴性诊断的患者顶多导致治疗的延迟(一般也就几天时间)。因此,理想的早期妊娠失败诊断标准应尽可能消除诊断的假阳性,也就是需具有100%的诊断特异性和阳性预测值。同时具有高灵敏性和高特异性的诊断标准是一种理想状态,但如前所述,对于早期妊娠失败的诊断标准确保尽可能高的特异性更为重要。近年研究发现,既往妊娠失败诊断标准的提出都是基于较小样本量的研究。因此,都不能很好地避免假阳性的出现。由于早期妊娠疾病的诊治涉及放射科、妇产科及急诊科等多个领域,因此传播新的诊断信息并建立新的诊断标准并非易事。目前许多过时的诊断建议及指南仍大行其道,使得早期妊娠失败的诊断混杂不堪。为规范早期妊娠失败的超声诊断标准,美国超声放射医师学会成立了专门的研究小组(theSocietyofRadiologistsinUltrasoundMultispecialtyPanelonEarlyFirstTrimesterDiagnosisofMiscarriageandExclusionofaViableIntrauterinePregnancy),并于近期公布了新的早期妊娠失败的超声诊断标准。该新标准可达到近100%的诊断特异性,从而尽可能的减少了对正常妊娠的不必要损害。现就将该新的诊断标准介绍如下。在经阴道超声下,正常宫内早期妊娠的表现一般呈一个相对可预见的发展模式:约于孕5周可见到1个带圆形或椭圆形光环的无回声妊娠囊,在孕5周半时可见到1个长约3~5mm的圆形卵黄囊,而约于孕6周可见胚胎及心管搏动。因此,理论上,对于各种偏离预期发展模式的胚胎均有可能是妊娠失败。超声下诊断妊娠失败的常用标准有:当胚胎生长到一定大小时(常用头臀长度表示),仍无心管搏动;当妊娠囊达到一定大小时(常用孕囊平均直径表示),仍无可显示的胚胎;在某一特定的时间点仍无可显示的胚胎。该新诊断标准也以上述3点为出发点,分别对其进行了规定,同时也并提出了一些可疑妊娠失败的诊断标准(表1)。1妊娠失败的诊断标准自20世纪80年代中后期经阴道超声被广泛运用之初,许多研究就开始寻找一个能确保在经阴道超声下可探测到胚胎心管搏动的头臀长度(crow-rumplength,CRL)截断值(cutoffvalue),并确定为4mm和5mm。尽管这些研究的样本量都较小,但CRL为5mm时,超声下仍无可显示的心管搏动已被广泛推荐作为诊断妊娠失败的阳性标准。有些研究的原始数据显示,利用CRL为5mm作为截断值诊断妊娠失败,具有100%的特异性及约50%的灵敏性。但最近一项系统评估却显示,由于既往的研究样本量较小,其诊断特异性的95%可信区间波动较大,约为90%~100%。这表明以CRL为5mm作为截断值在诊断妊娠失败时出现假阳性诊断的可能性较大。这可解释,为什么CRL为5~6mm且无心管搏动的胚胎,随后却被证实为可存活的宫内妊娠。而且超声下CRL的测量也受检查者检测水平的影响。研究表明,不同检查者间存在约±15%的测量误差(观察者间测量变异)。因此,对于同一位受检者,当1个检查者测量的CRL为6mm(上述截断值的上限)时,另一检查者测量时可能会增加约15%,达到6.9mm。因此,新标准认为,以CRL为7mm时经阴道超声下仍无可显示的心管搏动作为妊娠失败的诊断标准将更谨慎明智。因为由此产生的诊断特异性和阳性预测值可达100%(或接近100%)。而由于通常在超声可显示胚胎时即可探测到心管搏动,因此对于CRL小于7mm但无心管搏动者,应怀疑但不能确诊为妊娠失败。2妊娠失败的诊断价值随着妊娠的进展,孕囊的大小(孕囊矢状径、横径及前后径的平均值)也将逐渐增加。许多研究也在寻找正常妊娠时可确保经阴道超声下胚胎可显示的孕囊平均直径截断值。由于早期研究得出的截断值是16mm和17mm,因此孕囊平均直径为16mm时仍无可显示的胚胎成为了诊断妊娠失败的阳性标准。尽管这些早期研究的原始数据显示,利用孕囊平均直径为16mm作为截断值诊断妊娠失败具有100%的特异性及约50%的灵敏性。但近期一项系统评估发现,由于样本量较小,其诊断特异性的95%可信区间波动较大,约为88%~100%。这就可解释,为什么孕囊平均直径为17~21mm时仍无可显示胚胎的患者,随后却被证实为可存活的宫内妊娠。而且超声下孕囊平均直径的测量也受检查者检测水平的影响。研究表明不同检查者之间存在约±19%的测量误差(观察者间测量变异)。因此对于同一位受检者,当1个检查者测量的孕囊平均直径为21mm(上述截断值的上限)时,另一检查者测量时可能会增大约19%,达到25mm。因此新标准认为,以孕囊平均直径为25mm(而不是16mm)时经阴道超声下仍无可显示的胚胎作为妊娠失败的诊断标准将更谨慎明智。因为由此产生的诊断特异性和阳性预测值可达100%(或接近100%)。而当孕囊平均直径为16~24mm时仍无可显示的胚胎者应怀疑但不能确诊为妊娠失败。3妊娠失败诊断标准并非所有失败的妊娠均可长成至7mm长的胚胎或25mm大的妊娠囊,因此选择其他的妊娠失败诊断标准十分重要。此类标准中,最有用的是在某一特定的时间点超声下无可显示的胚胎。但基于非正常生长的孕囊及胚胎来预测妊娠失败已被证实并不可靠(意思是任意单次的超声检查结果并非完全可靠,应多次联合考虑)。末次月经后6周无可显示的带心管搏动的胚胎虽可被怀疑为妊娠失败,但利用末次月经确定的时间(无药物辅助的自然妊娠者)来确诊妊娠失败很不可靠。尽管存在约±半周的变异,但通常妊娠早期的许多事件是精确存在及可重复的。如经阴道超声下孕5周时可见妊娠囊,孕5周半时可见卵黄囊,孕6周时可见胚胎及心管搏动。因此基于这些连贯性事件就可很好地解释表1中那些时间相关性的妊娠失败诊断标准。如初次超声检查时可见有卵黄囊的孕囊,而11天后再次超声检查仍无带心管搏动的胚胎,即可确诊为妊娠失败。4经阴道超声诊断标准尽管妊娠早期的许多超声征象,如空羊膜、增大的卵黄囊及过小的妊娠囊也都被认为异常,但由于这些征象并未被广泛的研究,因此它们在该新标准中都暂被列为是可疑妊娠失败的诊断标准,而非确诊妊娠失败的依据(表1)。综上所述,该新标准在既往研究的基础上,根据新的询证医学证据对早期宫内妊娠失败的超声诊断标准进行了更新。新标准包含了4个确诊标准及8个可疑诊断标准,并分别对其进行了详细的介绍。但需强调的是,标准中所指的超声检查均特指经阴