附属医院消化内科消化系统疾病护理常规2022版

附属医院消化内科消化系统疾病护理常规一消化性溃疡护理常规护理问题／关键点1疼痛2出血3休克4穿孔5幽门螺旋杆菌用药6胃镜的护理7教育需求初始评估入院方式：步行、轮椅或平车。评估全身状况：有无表情痛苦，有无消瘦，贫血貌，生命体征是否正常。跌倒危险因素评分、Braden评分。评估既往疾病史、既往手术史、用药史、饮食习惯、吸烟喝酒史、营养状况、最近劳累程度等。评估此次发病的原因，心理状况、家庭支持情况及家族史。常见消化性溃疡的病因有：幽门螺杆菌感染、使用非甾体类消炎药、胃酸／胃蛋白酶自身消化、遗传因素、胃十二指肠运动异常、应激紧张、抽烟喝酒等。评估腹痛的规律性：胃溃疡的疼痛多在餐后1小时内出现，经1～2小时后逐渐缓解，直至下餐进食后再出现上述节律；十二指肠溃疡的疼痛多在两餐之间发生，持续不减直至下餐进食或服用抗酸剂后缓解，可发生在夜间，多出现在午夜或凌晨1点左右。评估患者有无反酸、嗳气、烧心、上腹饱胀感、恶心、呕吐及食欲减退等消化不良症状。腹部体征：上腹部有无固定的压痛点，有无胃蠕动波，全腹有无压痛、反跳痛，有无腹肌紧张，有无肠鸣音减弱或消失。实验室检查：网织红细胞，血色素，大便潜血。幽门螺杆菌检测，胃液分析。持续评估基础生命体征观察。注意观察疼痛的规律和特点，观察腹部体征。饮食：出血期禁食。关注补液量是否恰当，以防血容量不足。出血停止后根据医嘱给予适当饮食如流质、无渣半流等。恢复期指导病人建立合理的饮食习惯和结构，可避免疼痛的发作。心理护理：安慰鼓励患者，保持情绪稳定。并发症观察有无出血的观察：呕血的颜色(暗红、鲜红或有血块、咖啡色)、量，大便次数、颜色(血便、黑便、柏油样、黏液血便)和性状(成形、糊状、稀便、水样)穿孔：有无突发的腹痛，腹肌紧张及压痛、反跳痛等。幽门梗阻：有无恶心、呕吐，呕吐物呈酸腐味的宿食，有无振水音，有无胃型。癌变：疼痛规律改变，大便隐血持续阳性。评估实验室和特殊检查结果：血红蛋白、血尿素氮、红细胞计数、网织红细胞、肝、肾功能、电解质水平等。辅助检查：胃镜、B超、CT、消化道造影。干预措施活动期、症状严重者以卧床休息为主，适当活动。并按疼痛的特点指导缓解疼痛的方法，按医嘱服用制酸剂，病情许可鼓励病人适当活动，以分散注意力，减轻疼痛。饮食：选择营养丰富易消化的食物，避免食用刺激性强的食物如浓茶、咖啡、辣椒、生冷坚硬食物，进餐时要细嚼慢咽，溃疡活动期宜少量多餐，症状控制后恢复正常的饮食规律。心理护理：指导患者及家属保持良好的心态正确对待疾病，避免情绪紧张。遵医嘱予胃镜、消化道造影。宣教检查前后的注意事项。药物治疗根除HP治疗：幽门螺杆菌(HP)阳性患者，常服用杀HP的三联用药：质子泵抑制剂PPI或铋剂+两种抗生素（阿莫西林：需做青霉素皮试+克拉霉素）阿莫西林(需做青霉素皮试)或克拉霉素+铋剂，四联用药：质子泵抑制剂PPI和铋剂+两种抗生素疗程一般为7天-14天。抑酸分泌治疗：临床常用抑制胃酸分泌药物有H2受体拮抗剂(如雷尼替丁、西咪替丁等)和质子泵抑制剂(如奥美拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑等)，胃溃疡PPI的疗程一般为6～8周，十二指肠溃疡PPI的服药疗程约4～6周，PPI药物需饭前30分钟服用。保护胃粘膜及制酸剂治疗：磷酸铝凝胶、硫糖铝混悬液、铝碳酸镁咀嚼片、硫糖铝等，餐前1小时或餐后2小时和睡前服用。消化性溃疡伴大出血的救护评估及判断消化性溃疡病人。面色苍白、皮肤湿冷。心率加快、血压下降。呕血、黑便、头昏、心悸、乏力、口渴、腹痛腹胀、肠鸣音亢进。监护及处理2.1紧急处理：平卧，头偏向一侧。迅速建立有效的静脉通路。吸氧，心电监护。立即配血。禁食。心理安慰。确认有效医嘱并执行：使用制酸、止血药。输血。补充足够的液体。必要时做好内镜下止血或手术前准备。监测：意识及生命体征。呕血、黑便的量与性质。肠鸣音及其他腹部体征。液体出入量。血红蛋白、肌酐、尿素氮和网织红细胞。保持舒适：口腔护理。保持呼吸道通畅。及时清除污物。饮食指导。教育养成便后观察大便的习惯。如出现呕血、黑便及时救治。强调正确饮食的重要性：近期避免进食粗糙、多纤维、坚硬、油炸、过酸过辣过烫过冷等刺激性食物，指导病人建立合理的饮食习惯和结构。宣教休息的重要性，避免重体力劳动。指导病人保持乐观的情绪、规律的生活，避免过多紧张和劳累，戒烟戒酒。宣教胃镜检查及胃镜下治疗的目的和注意事项。宣教正确服用药物的目的和方法。慎用或不用易致溃疡的药物。需餐前服用的药物：PPI、铋剂、硫糖铝混悬液。PPI常规服药停用后1月来院行C14呼气试验或胃镜检查，监测幽门螺杆菌是否已阴性，溃疡是否愈合。服用补铁药物及铋剂可导致大便变黑。出院后门诊随访。二消化道出血护理常规护理问题／关键点l呕血2黑便3大出血处理4休克5药物使用6肠镜的护理7胃镜的护理初始评估入院方式：步行、轮椅或平车。评估面色、生命体征，询问呕血、黑便的次数、量及性状，有无休克征象(急性大量出血一般表现为头昏、心慌、乏力，突然直立发生晕厥，口渴、肢体湿冷、心率加快、血压偏低等。休克：烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促等，血压下降、脉压差变小、心率加快、尿量减少)，以判断失血程度。评估伴随的其他相关症状如：腹痛部位、腹部包块、肠鸣音情况等。最近劳累程度、近日饮食、抽烟喝酒、服药史；既往疾病史、既往手术史、家族史。跌倒危险因素评分、Braden评分。区别呕血与咯血。鉴别上消化道或下消化道出血。结合症状和体征判断可能的出血部位；是否为全身性疾病引起。实验室检查：大便OB、血常规、BUN、电解质、血气分析等。持续评估基础生命体征观察：体温：大量出血后，多数患者在24小时内出现低热，一般不超过38.5℃，持续3～5天。出血时脉搏先加快，血压再下降；注意观察心率、血压，可采用改变体位测量血压、心率并观察症状和体征来估计出血量：先测平卧位时的心率和血压，然后测由平卧位改为半卧位时的血压和心率，如体位改变后血压下降大于15～20mmHg，心率上升大于10次/分以上、头晕、出汗甚至晕厥，提示出血量大，血容量明显不足。饮食：出血期禁食，关注补液量是否恰当，以防血容量不足。出血停止后根据医嘱给予适当饮食如流质、低渣半流质，逐步过渡到软食。心理护理：安慰鼓励患者，出血患者急需心理支持，保持情绪稳定。症状及体征观察再出血的观察：呕血的颜色(鲜红或有血块、咖啡色)、量，大便次数、颜色(血便、黑便、柏油样、黏液血便)和性状(成形、糊状、稀便、水样)。出血严重程度的估计：成人每日消化道出血5～10ml粪便隐血试验出现阳性；50～70ml以上可出现黑便；胃内积血量在250～300ml可引起呕血；一次出血量<400ml时，一般不引起全身症状；出血量超过400～500ml，可出现全身症状，如头昏、心慌、乏力等；短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现，如口干、意识变化、休克等。肠鸣音和伴随的腹部体征。精神和意识状态：有无精神疲倦，烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清。周围循环：观察皮肤和甲床的色泽，肢端温暖或是湿冷，尿量多少，周围静脉特别是颈静脉是否充盈。实验室和特殊检查结果：血常规、血尿素氮、红细胞计数、网织红细胞、肝肾功能、电解质水平。血色素情况：血色素90~110g／L为轻度贫血，61～90g／L为中度贫血，31～60g／L为重度贫血，≤30g/L为极重度贫血。评估可能引起出血的部位，遵医嘱予辅助检查：胃镜、肠镜、B超、CT、消化道造影、DSA等。干预措施体位及活动急性出血期予平卧头偏向一侧或侧卧位以防窒息，休克患者中凹位床栏拉起。出血停止后以卧床休息为主，适当活动，避免头晕跌倒。床边悬挂防跌倒牌。饮食：禁食患者做好口腔护理，解释禁食的目的。饮食从流质一无渣(低纤维)半流一低纤维软食，逐渐恢复正常饮食。心理护理：保持良好的心态，正确对待疾病。观察出血有无停止，无呕血黑便、无肠鸣音亢进、血BUN逐渐恢复正常、血色素和红细胞计数无持续下降、网织红细胞无持续上升、血容量补充足够的情况下尿量不少，提示出血停止。排便必须先看后冲，正确记录出血量、尿量。评估可能引起出血的原因及部位，如溃疡出血、肠系膜血管畸形出血、术后吻合口出血、门脉高压出血等等。遵医嘱行特殊检查内镜止血：见胃镜与镜下止血护理常规。肠镜术前术后的护理，见肠镜护理常规。小肠仿真CT前做好胃肠道清洁工作。行小肠DSA的患者做好术前术后护理，见肠系膜血管造影(DSA)护理常规。药物治疗口服止血药：8％去甲肾上腺素冰盐水分次口服，可使小动脉收缩而止血,一天量不超过24mg，长时间用可致胃粘膜出血。此法不主张老年人使用。凝血酶粉口服遇热或酸性环境中均易失去活性，因此溶液温度不超过37℃。抑制胃酸分泌：使胃内PH维持大于6，才能使血小板发挥止血功能。静脉给药质子泵抑制剂。善宁和施他宁静推时需注意药物的连续性、速度、副反应：恶心呕吐等。首剂缓慢静推生长抑素250ug，停止用药如超过3分钟应重新静推250ug，以维持血药浓度。消化道溃疡用根除HP治疗、抗酸分泌治疗、保护胃粘膜治疗等。其它药物治疗(根据发病原因)。大出血的救护评估及判断病史的评估：消化性溃疡、肝硬化门脉高压；面色苍白、皮肤湿冷；心率加快、血压下降;呕血、黑便、头昏、心悸、乏力、口渴、腹痛腹胀、肠鸣音亢进。监护及处理紧急处理平卧、头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止窒息；迅速建立有效的静脉通路；吸氧，心电监护；立即配血；禁食；必要时备三腔二囊胃管；心理安慰，保暖。确认有效医嘱并执行：药物治疗：抗胃酸分泌的药物，降低门脉压力的药物，止血药物；补充足够的液体；输血；必要时协助医师插三腔二囊胃管；必要时做好内镜治疗及术前准备。监测：意识、生命体征、精神状态及周围循环状况；呕血、黑便的量与性质；肠鸣音及腹部情况；液体出入量；血红蛋白、肌酐、尿素氮；三腔二囊管是否有效牵引；药物的作用以及副作用。保持舒适：口腔护理；皮肤护理；及时清除污物；保证三腔二囊管的有效牵引和良好的固定；心理支持；饮食指导。教育体位：有头晕乏力者以卧床为主，体能允许者可适量活动。宣教休息的重要性，避免重体力劳动。强调正确饮食的重要性。近期避免进食粗糙、多纤维、坚硬、油炸、过酸过辣过烫过冷等刺激性食物，少量多餐避免过饱。指导病人保持乐观的情绪、规律的生活，避免过度紧张和劳累，戒烟戒酒。帮助病人及家属掌握消化道出血的病因及诱因、预防、治疗和护理的知识，以减少再次出血的危险。养成便后观察大便的习惯。如出现呕血黑便，及时就诊。宣教各项检查的目的及注意事项。宣教正确服用药物的目的和方法，药物的作用及副作用。教会病人及家属学会早期识别出血征象及应急措施。宣教定期门诊随访。三腹泻护理常规相关知识腹泻定义：腹泻是指排便次数明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄，水分增加，每日排便量超过200g，其中水分超过粪便总量的85％。ICU发生腹泻患者相关因素为：年龄、感染程度、使用机械通气、上机时间、上机后并发VAP、肠内营养支持、应用广谱抗生素等。ICU患者常见腹泻分类肠内营养性腹泻：患者应用肠内营养2天后，患者出现不同程度的腹胀、腹泻，经调节营养液温度及输注速度、降低营养液浓度、减少输注量并应用止泻药物后症状缓解。肠道感染性腹泻：患者出现发热、腹胀、腹痛、肠鸣音亢进，稀便或黏液样便，粪常规检查镜检有脓细胞或白细胞，粪培养阳性，应用抗菌药物治疗后腹泻停止。抗生素相关性腹泻：症状出现于抗生素应用第3～22天。抗生素使用时间≥7天，联合使用数种抗生素，医疗干预措施越多，年龄越大腹泻的发生率越高。易引起抗生素相关性腹泻的抗生素依次为广谱青霉素或加酶抑制及头孢三代、青霉素、克林毒素等。机械通气性腹泻：患者上机前无腹泻，既往无胃肠疾病史，上机48h后发生腹泻。ICU患者在机械通气之前，由于感染等因素，多有不同程度的纳差；上机后胃肠功能不能立即恢复，机械通气本身的正压作用阻碍胃肠道血液循环。胃肠粘膜受损，肠道内的细菌及毒素繁殖，引起肠道感染导致腹泻。护理问题／关键点1水、电解质平衡2肛周皮肤保护3营养4教育需求评估基础疾病。胃肠道大便：颜色、性状、量、次数以及大便常规/OB/培养结果。腹部情况：肠鸣音、腹壁紧张度、腹痛等。ABG、水、电解质、酸碱平衡情况：大量腹泻可导致低钾，脱水等症状。生命体征及神志：观察血压、心率，防止容量不足。出入量：有无口渴、口唇干燥、皮肤弹性下降、尿量减少、神志淡漠等脱水症状。肌肉：有无肌肉无力、腹胀、肠鸣音减弱、心律失常等低钾血症的表现。营养摄入方式。摄入物。营养指标：体重、白蛋白等。肛周皮肤：有无发红及破损。跌倒危险因素评分、Braden评分。药物治疗效果及副作用。心理状况：有无紧张、焦虑不安等。干预措施寻找原因。维持水、电解质、酸碱平衡。对于脱水的患者，根据脱水程度补液，纠正电解质紊乱。饮食可进食者以少渣、易消化饮食为主，避免生冷、多纤维素、味道浓烈的刺激性食物。严重腹泻者应暂时禁食。肠内营养患者应遵照肠内营养护理常规，予调节营养液温度及输注速度，降低营养液浓度，减少输注量，必要时暂停肠内营养或更改肠内营养的类别。肛周皮肤护理排便后应用湿纸巾擦拭干净，保持清洁干燥，并可使用麻油、湿润烧伤膏、金酶素眼膏、康惠尔皮肤保护膜等保护肛周皮肤。皮肤破损者，可清洁后给予溃疡粉外敷。用药护理暂停使用胃肠动力性药物。运用止泻药时注意观察患者排便情况，腹泻得到控制时及时停药。了解患者心理，安慰患者，以免患者因为难堪拒绝进食或者产生沮丧心理。教育宣教腹泻原因及治疗方法，及药物的副作用。指导患者及家属进行肛周皮肤的护理。四食道癌护理常规护理问题／关键点1疼痛2出血3吻合口瘘4切口感染5肺不张6胃肠减压7胸管引流8营养不良9教育需求初始评估生命体征和经皮血氧饱和度、疼痛。生活方式、吸烟、饮酒史。心理、社会、精神状况。家庭支持情况。体重、营养状况。既往史：高血压、冠心病、糖尿病。跌倒危险因素评分、Braden评分。早期症状：进食梗噎感、进食后胸骨后疼痛、进行性吞咽困难；血糖水平。持续评估生命体征和经皮血氧饱和度、疼痛。营养状况：有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况。患者对疾病的认知程度，有无焦虑、恐惧，是否保密治疗。病情及主要症状进食梗噎感、进食胸骨后疼痛。进行性吞咽困难。实验室和病理学检查结果。特殊检查结果。用药情况、药物的作用、副作用。一般干预措施体位与活动：根据病情决定活动方式。营养：指导合理进食高蛋白、高维生素、高热量饮食，必要时输血、白蛋白。心理护理：保持良好的心态，正确对待疾病。保持口腔清洁，及时处理口腔慢性感染和溃疡。呼吸道护理戒烟。指导做深呼吸、有效咳嗽及呼吸功能训炼仪使用。痰液粘稠者予以雾化吸入。常规检查胃镜检查前禁食10小时，检查后禁食l～2小时，观察有无腹痛、黑便等情况。胃肠钡餐检查前禁食10小时，检查后可多饮水加速钡剂排泄。疼痛评估：疼痛评分＞5分，联系医生给予止痛药，30分钟后观察止痛效果。术前准备常规备血、备皮、皮试、灌肠。肠道准备：术前遵医嘱口服庆大霉素水，以减轻局部充血水肿；术前一日进流汁，术前晚禁食；结肠代食道术前了解大便习惯，排除结肠病变，术前3天开始肠道准备：口服抗生素如庆大霉素、灭滴灵，术前2天进无渣流质，术前晚清洁灌肠或全肠道灌洗后禁食。术后评估手术情况：手术方式、术中出血、输血、麻醉等。生命体征和经皮血氧饱和度、疼痛。营养状况：患者的进食情况及有无贫血、低蛋白血症。心理状态：有无焦虑、失眠。活动能力。跌倒危险因素评分、Braden评分。两肺呼吸音、咳嗽咳痰及痰的性质、呼吸功能训炼仪使用情况。切口敷料与切口愈合情况。胸腔引流液量、色、性质、管周敷料、置管深度及皮下气肿。胃管内置深度，引流液量、色、性质，肛门排气情况。深静脉置管内置刻度、穿刺点及敷料情况。TPN输注情况，按医嘱监测血糖。皮温色泽与尿量，出入量。放射和化验检查的结果。用药情况，药物的作用及副作用。术后干预措施体位与活动血液动力学稳定后取半卧位。术后当天床上活动。术后第一天早晨协助患者洗漱后坐床边或椅子，下午协助病区内活动，活动时注意保护胃管及胸管；若出现心悸、出冷汗、头晕等应立即停止；术后二天逐渐增加活动量。输液及饮食维持出人量平衡。遵医嘱予抗炎止血等补液治疗，次日遵医嘱予TPN输注并按医嘱监测血糖。术后禁食直至肛门排气，拔除胃管后遵医嘱可试进生理盐水，若无不适，进流质饮食，5天后过渡到半流质饮食。若有十二指肠营养管留置者，按医嘱在术后第二天起持续输入营养液，开始速度为10ml／h.kg,逐渐加量，并用温开水冲洗管道，避免堵塞。心理支持保持良好的心态，正确对待疾病。呼吸道管理氧气吸入，根据病情选择吸氧方式及吸氧流量。肺叩打PRN，雾化吸入，使用呼吸功能锻炼仪PRN。鼓励有效咳嗽咳痰。咳痰困难者，采取指压胸骨切迹上方刺激咳嗽、咳痰，必要时吸痰。切口、疼痛护理观察切口敷料情况及切口愈合情况。切口感染者，协助做好分泌物培养，加强换药。有效控制疼痛，保证足够的睡眠。疼痛评分＞5分，联系医生给予止痛药，30分钟后观察镇痛效果。胸管护理见胸腔闭式引流护理常规。胃管护理持续胃肠减压(压力为80～120mmHg)，遵医嘱定时冲洗胃管、保持通畅，固定妥善，并记录内置深度。观察引流量、色、性质并准确记录。术后引流出大量鲜血或血性液伴生命体征改变考虑出血，遵医嘱生理盐水Q2h冲洗，必要时用冰盐水或加肾上腺素的冰生理盐水冲洗。导尿管护理：记录尿量，常规术后一天拔除，若生命体征不稳定者暂缓，夜尿2次以上者间歇夹闭待有尿意再拔除。并发症观察与处理：出血：观察生命体征、切口敷料、管周敷料、胃管及胸管引流液的量、色和性质，尿量，皮肤温度，Hb等，必要时再次手术。肺不张、肺炎：鼓励咳痰、必要时纤支镜下吸痰。吻合口瘘(最常见，死亡率高)：常发生于术后5～7天，表现为持续高热，胸闷，呼吸困难及全身中毒症状。食管钡餐检查、口服美蓝、吻合口碘油造影可确诊，立即禁食，补液。早期手术。乳糜胸：常发生于术后4～7天，24小时胸液量达500～1000m]，早期乳糜液为淡红色，进食后为乳白色，一旦确诊，限制脂肪摄入，维持水电解质平衡，一般状况良好可非手术治疗。膈疝：常为突发性阵发性腹痛，若有肠梗阻、肠扭转、肠坏死可出现恶心、呕吐、无排气排便症状，一经确诊立即手术。单纯性脓胸：术后一周左右可形成游离性或包裹性脓胸，可伴有发热，胸穿可确诊，全身支持外弥漫性脓胸应早期闭式引流。反流性食管炎：表现反酸，胸骨后疼痛，烧灼感，一般非手术治疗。结肠代食管保持置入结肠袢内减压管通畅，如减压管内吸出大量血性液或呕吐大量咖啡样液伴全身中毒症状，考虑吻合口结肠瓣坏死。观察腹部体征。因结肠液逆蠕动入口腔，患者常嗅到粪便气味，一般情情况半年后逐步缓解。教育戒烟，戒酒。饮食宣教进食原则由少到多，由稀到干，食量逐渐增加；观察进食后反应，避免刺激性食物和碳酸饮料，避免进食过快、过量硬质食物，避免进食花生及豆类。进食时坐位或站位。进食后活动0.5～1小时，睡前2～4小时避免进食，睡觉时使用高枕，以免食物反流。注意口腔卫生，积极治疗牙周感染和口腔疾患。有效咳嗽、咳痰，深呼吸及呼吸功能锻炼的使用。指导术后恢复功能锻炼，患侧上肢抬臂、抬肩、手过对侧头部、举手过头等锻炼。放置各种导管的目的、注意事项和引起的不适。说明早期活动的意义。出院后继续深呼吸、肩臂活动和呼吸功能锻炼。远离一切呼吸道的刺激物。待切口和拔管处愈合就可沐浴。配合完成化疗、放疗、免疫治疗，以提高疗效。介绍药物的名称，剂量，作用，用法和副作用。化疗间隙期，定期复查血象，定期门诊。鼓励患者参加社会支持组织，如抗癌俱乐部等。五胃癌护理常规护理问题/关键点1疼痛2出血3肺不张4感染5水电解质失衡6胃肠减压7腹腔引流管8吻合口瘘9吻合口梗阻l0胃排空障碍11倾倒综合征12营养不良(肠内外营养)13教育需求初始评估基础生命体征、疼痛、血糖。既往史：有无慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡等病史。有无遗传史。心理、社会、精神状况。家庭支持情况。营养状况：体重、进食、贫血、低蛋白血症甚至恶病质的表现等。跌倒危险因素评分、Braden评分。上消化道症状：有无上腹部疼痛不适，恶心、呕吐、食欲不振、消瘦、乏力等。腹部情况及淋巴结转移情况：有无腹部包块，腹水征、腹部压痛以及左锁骨淋巴结肿大或黄疸等。排泄系统：有无呕血和黑便。持续评估基础生命体征、疼痛、血糖。营养状况：有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况。患者对疾病的认知程度，对疾病治疗有无焦虑、恐惧。病情及主要症状：有无嗳气、反酸、食欲减退。腹痛：疼痛部位、性质。有无腹胀和腹水。恶心与呕吐。呕血与黑便：量、次数。有无贫血。实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、肿瘤指标等。特殊检查结果：胃肠钡餐、上腹部增强CT、MRI。用药情况，药物的作用及副作用。放射和实验室检查结果。用药情况，药物的作用及副作用。术后评估了解手术情况：手术方式、切除范围、术中出血、输血、麻醉等。基础生命体征、疼痛、中心静脉压，观察面色、尿量、末梢循环，出入量是否平衡。患者的心理状态，有无焦虑、失眠，对疾病和预后的态度。营养状况：输液情况，进食情况。早期活动的能力，受压部位皮肤情况。跌倒危险因素评分、Braden评分。呼吸道：氧饱和度，咳嗽咳痰情况。胃管、腹腔引流管、导尿管是否通畅，引流液的颜色、性质、量。深静脉置管的部位、置入长度、敷料、局部情况。镇痛泵使用情况。切口敷料有无渗血、渗液，切口愈合情况。腹部体征、肠鸣音、肛门排气排便情况。化验检查结果和病理结果。一般干预措施体位与活动一般患者可根据体质适当活动。身体虚弱者需以卧床休息为主，每2小时床上翻身。严重贫血或伴呕血患者需绝对卧床休息，注意协助翻身。术前营养支持：饮食：能进食者给予高蛋白、高维生素、高热量、低脂肪、易消化和少渣的饮食。禁食者，给予静脉营养支持，必要时予输血或血浆。术后干预措施体位与活动。全麻未清醒者取平卧位头偏向一侧；麻醉清醒者取平卧位；血压平稳后取半卧位休息。术后早期协助病人行下肢的伸曲运动，预防深静脉血栓形成。术后第一天晨协助患者洗漱后坐于床上活动，术后第二天逐渐增加活动量，协助患者床边活动等，可先扶坐椅子、床边移步；体力允许者扶起病区内走动。活动中注意要妥善固定引流管，以后逐渐增加活动量，以患者不感到头晕为度。根据患者的体质和术后恢复情况鼓励早期下床活动。输液及饮食。液体速度为常规，并根据患者病情适当调节，禁食期间遵医嘱静脉高营养治疗。术后禁食，待肠鸣音恢复，肛门排气，胃管拔除后可根据医嘱予少量饮水，从流质过渡到半流质饮食。指导患者少量多餐，细嚼慢咽，循序渐进。饮食要营养丰富，高蛋白、高热量、富含维生素和容易消化。忌产气、生冷、粗糙、刺激性大的食物，保持大便通畅。心理支持给予心理支持，使患者保持良好的心态，积极应对疾病。呼吸道管理指导患者术后进行深呼吸和有效咳嗽锻炼，并早期下床活动。痰液粘稠者予雾化吸入，根据医嘱用抗生素。根据需要协助和指导患者做好翻身和叩背，促进痰液的排出。氧饱和度异常或自觉气促者给予吸氧，指导加强呼吸功能锻炼。切口、疼痛护理观察切口敷料情况及切口愈合情况。观察切口有无红、肿、热、痛和切口渗液，对有切口感染者，协助做好分泌物培养，加强换药。有效控制疼痛，保证足够的睡眠。切口疼痛＞5分，联系医生给予止痛药，30分钟后观察镇痛效果。使用镇痛泵者，参照镇痛泵使用护理操作规程。胃管护理妥善固定，口腔护理每日2次。保持有效胃肠减压。保持胃管的通畅，定期检查，若发现胃管不通畅，不要盲目冲洗胃管，可告知医生，根据手术部位吻合口位置，医生医嘱调整胃管位置和冲洗胃管。评估腹部情况，肠鸣音，如有异常及时通知医生。观察引流液的量、色、性状，一般可有少量的暗红色或咖啡色胃液引出，24小时一般不超过300ml，颜色逐渐变淡或变清。如胃管短期内不断引出鲜血液，24小时后未停止或每小时胃管内引出的血性液体量＞100ml应立即通知医生。腹腔引流管的护理妥善固定，定时挤压。观察引流液的量、色、性质，有异常时及时报告医生。严格无菌操作，每日更换引流袋，防止感染。管周敷料有无渗液。拔管后拔管处敷料渗液较多应及时报告医生。导尿管的护理每日2次会阴护理。记录尿量。术后次日起常规做好导尿管的夹管锻炼，以了解患者膀胱功能的恢复情况。一般术后第2～3天可以选择拔除导尿管，根据患者的体质和膀胱功能恢复情况适当延后拔管时间。肠内外营养使用TPN应严格按照TPN输注规范。早期营养支持，如术中放置空肠营养管，妥善固定，保持通畅，控制输入营养液的温度、浓度和速度。使用肠内营养，按肠内营养护理常规。并发症的观察出血：观察生命体征、切口敷料、管周敷料、胃管、腹腔引流管、尿量等，必要时再手术。胃肠吻合口瘘或破裂。梗阻：表现为上腹部饱胀，恶心，呕吐等，一般采取非手术治疗（禁食，胃肠减压，营养支持，促进胃动力药物的使用等）。胃排空障碍：发生在术后l周以后，可表现为上腹部饱胀、钝痛和呕吐，呕吐物含胆汁和食物，可予胃肠减压、禁食、营养支持，温盐水洗胃等。碱性反流性胃炎：表现为上腹部持续性烧灼样疼痛，晨间明显，进食后及卧位时加重，不为抗酸剂及H2受体阻断剂所缓解。易在进食后发生胆汁性呕吐，常混有食物，呕吐不能缓解疼痛。症状轻者可采取少量多餐，H2受体拮抗剂使用等治疗，重者考虑手术治疗。倾倒综合征。营养合并症：贫血、骨病等。吻合口瘘的救护评估及判断：腹痛，腹胀腹腔引流管引出浑浊或含消化液的液体。监护及处理紧急处理：半卧位；禁食或停止鼻饲；挤压引流管，保持通畅。确认有效医嘱并执行：抗感染治疗；补液治疗，维持水电解质平衡；必要时协助置管引流；营养支持；必要时手术治疗。监测：腹部体征；生命体征；引流液量、色、性状；腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状；血常规变化。倾倒综合征的救护评估及判断：胃大部切除术后进食后头晕、出汗。监护及处理紧急处理：平卧位；测血糖、血压；口服糖。确认有效医嘱并执行：静脉输入葡萄糖。健康教育：饭后平卧30分钟；避免吃过甜、过咸食物。监测：血糖、血压动态变化；头晕、出汗等症状教育鼓励患者适当活动和锻炼。饮食：鼓励进高热量，高蛋白，低脂肪，富含各种维生素，易消化的食物，宣教少量多餐的意义。预防倾倒综合征的注意事项。指导疼痛放松疗法及正确对待止痛药物使用。放置各种引流管的目的、注意事项和引起的不适。介绍药物的名称，剂量，作用，用法和副作用。尽一切可能配合完成化疗、放疗、免疫治疗，以提高疗效。化疗间隙期，定期复查血象，定期门诊。指导患者及家属，如出现病情加重，及时来医院就诊。鼓励患者保持良好精神状态，积极面对疾病，参加社会支持组织，如抗癌俱乐部等。PN／肠内营养液的作用，注意事项及副作用。六急性阑尾炎护理常规护理问题／关键点1疼痛2急性腹膜炎3出血4教育需求初始评估基础生命体征。生活方式：吸烟、饮酒史。心理、社会、精神状况。家庭支持情况。体重、营养状况。跌倒危险因素评分、Braden评分。了解患者重要脏器功能及既往史、过敏史。腹痛的部位、性质、持续时间和疼痛评分，有无腹膜刺激症，有无寒战、高热和黄疸。持续评估基础生命体征和疼痛。营养状况：有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况。评估患者的情绪状态，有无因疾病产生紧张、焦虑不安等情绪。专科疾病症状／体征：腹痛性质、部位、持续时间和疼痛评分。有无恶心、呕吐等不适。有无寒战、高热、黄疸等表现。腹部体征，有无压痛、肌紧张、反跳痛等腹膜刺激症。有无其他阳性体征：如结肠充气试验、腰大肌试验或闭孔内肌试验等。神志和生命体征变化，有无周围循环衰竭、感染中毒、休克等表现。实验室检查：注意白细胞分类、计数报告。辅助检查：B超等。用药情况，药物的作用及副作用。一般干预措施体位在无休克情况下，患者宜取半卧位。饮食：急诊手术者禁食。心理支持，做好患者及家属的解释工作，解除其顾虑，使其配合治疗。特殊治疗和药物：补液，抗感染。诊断明确者，可遵医嘱予解痉或止痛药。相关检查：注意白细胞分类、计数报告，做好术前准备。并发症观察患者体温、脉搏、呼吸变化，患者出现寒战、高热、黄疸应考虑阑尾已发生坏疽或合并门静脉炎。观察有无出现腹部压痛性包块、腹胀，直肠、膀胱刺激症状及全身中毒症状等，应考虑出现腹腔脓肿。若阑尾发生穿孔并发腹膜炎，按腹膜炎的护理。术后评估手术情况：手术方式、术中出血、输血、麻醉等。生命体征和氧饱和度、疼痛。营养状况：患者的进食情况及有无贫血、低蛋白血症。患者心理状态：有无焦虑、失眠。患者的活动能力。跌倒危险因素评分、Braden评分。切口敷料及切口愈合情况。各引流管是否妥善固定、引流通畅，密切观察引流液的量、性质、颜色。实验室检查结果。用药情况，药物的作用及副作用。术后干预措施体位／活动半卧位。鼓励患者早期下床活动，促进肠蠕动恢复，减少肠粘连。术后鼓励患者l~2小时改变体位，活动四肢。术后6h病情稳定协助患者下床活动，活动中注意保护引流管；若出现心悸、出冷汗等应立即停止；逐渐增加活动量。饮食／输液肠蠕动恢复前暂禁食，肛门恢复排气后逐渐改半流质。按医嘱补液、抗感染治疗。心理支持：保持良好的心态，正确对待疾病。切口与疼痛观察切口敷料情况及切口愈合情况。切口感染者，协助做好分泌物培养，加强换药。有效控制疼痛，保证足够的睡眠。疼痛＞5分，联系医生给予止痛药，30分钟后观察镇痛效果。如放置腹腔引流管，做好腹腔引流管护理。并发症的观察与处理出血：阑尾系膜的结扎线松脱，引起系膜血管出血。表现为腹痛，腹胀和失血性休克等症状。一旦发生出血表现，应立即输血补液，紧急再次手术止血。切口感染：在化脓或穿孔性急性阑尾炎中多见。临床表现为术后2～3日体温升高，切口胀痛或反跳痛，局部红肿，压痛等。处理原则：可先行试穿抽出脓汁，或波动处拆除缝线，排出脓液，放置引流条，定期换药。短期可治愈。粘连性肠梗阻：与局部炎症重，手术损伤，术后卧床等多种原因有关。早期手术，早期离床活动可适当预防此并发症。病情重者须手术治疗。阑尾残株炎：阑尾残端保留过长超过lcm时，术后残株可炎症复发，表现为阑尾炎的症状。症状较重时应再次手术切除阑尾残株。粪瘘：很少见。产生术后粪瘘的原因有多种，阑尾残端炎症重、组织脆，其结扎线脱落；粪瘘发生时如已局限化，不至发生弥漫性腹膜炎，类似阑尾周围脓肿的临床表现。一般经非手术治疗粪瘘可能闭合自愈。如阑尾穿孔合并腹膜炎者，按腹膜炎术后护理。教育由于阑尾炎是常见病，治疗方法简单，但如就诊过晚，或确诊后不予治疗，可导致穿孔、腹膜炎等严重并发症。因此应教育患者不可漫不经心，疑有阑尾炎时，应尽早诊治，以免延误治疗时机。鼓励一般术后患者在麻醉反应期后下床活动，以减少肠粘连的发生率。告知出院后若出现腹痛、腹胀等不适，应及时就诊。阑尾周围脓肿患者，出院后应告知病人3个月后再次住院行阑尾切除术。七肠梗阻护理常规护理问题／关键点1疼痛2水、电解质失衡3休克4绞窄性肠梗阻5胃肠减压护理6教育需求初始评估基础生命体征、疼痛。有无饮食不当、饱餐后剧烈活动等诱因心理、社会、精神状况。家庭支持情况。体重、营养状况。跌倒危险因素评分、Braden评分。了解患者重要脏器功能及有无过敏史。患者过去的外科疾病及手术史，尤其是腹部手术史。患者腹痛、腹胀、呕吐、停止排便排气症状和腹部体征。持续评估基础生命体征和疼痛。患者的精神面貌及神志改变情况。患者及其家属对疾病的认识，对手术有无思想顾虑，经济承受能力，希望了解的问题。专科疾病症状／体征。腹痛、腹胀、呕吐、停止排便排气症状和腹部体征及其动态改变。有无水电解质、酸碱失衡的症状与体征及其动态变化。神志和生命体征及其动态变化。周围微循环状况及其动态变化。排泄物(呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排泄物)的性状及量。胃液的颜色、性状和量。各种检查结果及其变化。辅助检查。用药情况，药物的作用及副作用。干预措施体位／活动：无休克者取低半卧位。饮食：肠梗阻患者应禁食。如梗阻解除，患者排气、排便，腹痛、腹胀消失，一般12小时后，可进流质饮食，忌服易产气的甜食和牛奶等。无不适，24小时后进半流质饮食；3日后进软食；具体进食时间、饮食方式遵医嘱。患者和家属是否得到有关肠梗阻疾病的相关知识。特殊治疗和药物：纠正水、电解质、酸碱平衡，脱水严重者按医嘱记录24小时出入量。胃肠减压的护理观察并记录胃管内引流的颜色、性状、量。保持引流通畅，妥善固定胃管，防止滑脱。观察并记录胃管在胃内的深度并交班。口腔护理每日2次。注意观察患者水电解质及观察胃肠道功能恢复情况。胃管妥善固定，防止鼻翼压疮。密切观察有无绞窄性肠梗阻症状，如腹痛为持续性剧痛、腹肌紧张、腹部压痛并可及肿块，呕吐剧烈，面色苍白，烦躁不安等应及时报告医生，做好术前准备。术后评估了解手术情况：手术方式、术中出血、输血、麻醉等。基础生命体征和疼痛。营养：患者的进食情况及有无贫血、低蛋白血症。患者活动能力。跌倒危险因素评分、Braden评分。两肺呼吸音、咳嗽、咳痰及其痰的性质、颜色、量。各引流管是否妥善固定、引流通畅，密切观察引流液的量、性质、颜色。切口疼痛评分、切口敷料及切口愈合情况。特殊治疗和药物。实验室／辅助检查。术后干预措施体位／活动：血压平稳取半卧位，鼓励并协助患者早期下床活动，防止肠粘连。饮食／输液禁食至肠鸣音恢复，肛门排气，根据医嘱进流质，进流质后注意有无腹痛、腹胀、恶心呕吐等情况，以后逐步过渡到半流质、软食。保持水、电解质、酸碱平衡，按医嘱正确记录24小时出入量。心理支持：保持良好的心态，正确对待疾病。呼吸道的管理：观察患者是否有效深呼吸、咳嗽。切口与疼痛观察切口敷料情况及切口愈合情况。切口感染者，协助做好分泌物培养，加强换药。有效控制疼痛，保证足够的睡眠。疼痛＞5分，联系医生给予止痛药，30分钟后观察镇痛效果。做好胃管、腹腔引流管护理。并发症观察肠梗阻：手术后胃肠道暂时处于麻痹状态，加上腹腔炎症，手术可引起粘连性肠梗阻，应注意观察。一旦出现腹部阵发性疼痛腹胀呕吐等，应积极采取非手术疗法，一般多可缓解。腹腔内感染：观察生命体征，腹部体征及实验室检查等。肠瘘：常发生在术后一周，患者感腹部胀痛持续发热白细胞计数增高，腹壁切口处出现红肿，以后流出较多液体有粪臭味，应积极处理。健康教育告知患者及家属胃肠减压的重要性，以取得配合。鼓励患者术后早期活动。出院后应注意饮食卫生，多吃易消化的食物，不宜暴饮暴食。避免饭后剧烈运动。经常保持大便通畅。有腹痛等不适及时就诊。八腹股沟疝护理常规护理问题／关键点1疼痛2PC：术后阴囊水肿3切口感染4预防腹内压增高5教育需求初始评估基础生命体征、疼痛评分。有无过敏史。个人史：有无吸烟、饮酒。心理、社会、精神资料收集。排泄系统：大小便是否正常。体重、营养状况、进食情况。跌倒危险因素评分、Braden评分。既往史：有无高血压、冠心病、糖尿病，有无阿司匹林、华法林等药物服用史。早期症状：腹股沟区是否出现一肿块，平卧后是否能回纳；有无明显腹痛。持续评估基础生命体征和疼痛。营养状况：有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况。患者对疾病的认知程度，有无焦虑。病情及主要症状。评估腹股沟区肿块，局部有无坠胀感。有无明显腹痛，疝块有无突然增大、紧张发硬且触痛明显，不能回纳腹腔等嵌顿疝和绞窄性疝的发生。大便通畅情况及有无慢性咳嗽、有无排尿困难、腹水等腹内压增高实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质等。影像学检查：X线、B超等。用药情况，药物的作用及副作用。术后评估手术情况：手术方式、麻醉、术中输液等。生命体征和氧饱和度、疼痛。营养状况：患者的进食情况及有无贫血、低蛋白血症。跌倒危险因素评分、Braden评分。患者心理状态有无焦虑、失眠。腹股沟切口敷料及切口愈合情况。大便通畅情况及有无咳嗽、喷嚏等感冒症状。并发症：有无出血、感染、阴囊水肿等并发症发生。放射和实验室检查的结果：B超、CR等。用药情况，药物的作用及副作用。一般干预措施告知巨大疝者减少活动，卧床休息；离床活动时使用疝带压住疝环口，防止腹腔内容物脱出而造成疝嵌顿。嵌顿性及绞窄性疝者应予禁食、胃肠减压、输液、备血、抗感染等术前准备。心理支持：以同情理解的态度对待患者，讲解疾病相关知识，解释护理操作。告知患者要治疗腹内压增高的原因，如慢性咳嗽，便秘，前列腺增生等。告知患者若出现明显腹痛，伴疝块突然增大，紧张，发硬且触痛明显，不能回纳腹腔时应考虑可能发生疝嵌顿，需立即报告医生并接受治疗。术后干预措施体位与活动一般为硬麻，术后平卧6小时左右，以软枕垫高膝部，使髋关节微屈，以松弛腹股沟切口的张力和减少腹腔内压力，利于切口愈合和减轻切口疼痛。有张力性疝修补术后为避免腹内压增高需卧床休息3～5天。无张力修补术后l天即可考虑活动。年老体弱，复发性疝，巨大疝者需延迟离床活动。饮食和输液据麻醉和手术情况给予饮食，一般术后6~12小时进流食，次日可进软食或普食。按医嘱输液和抗生素。切口和疼痛护理密切观察有无切口出血，感染，保持切口敷料干洁，避免大小便污染。疼痛护理：对患者进行正确疼痛评估，疼痛＞5分给予止痛药物，30分后钟观察镇痛效果。术后可用阴囊托将阴囊托起，并密切观察阴囊肿胀情况，防止阴囊水肿。积极预防和治疗腹内压增高的病因：术后需注意保暖，防止受凉而引起咳嗽，指导患者在咳嗽时用手按住，保护切口，以免缝线撕脱造成手术失败。多吃蔬菜水果，保持大便通畅，便秘者给予通便药，嘱患者避免用力，预防疝复发。因麻醉或手术刺激引起尿潴留者，可肌内注射氨甲酰胆碱或针灸，必要时导尿。教育注意避免腹内压升高的因素，如剧烈咳嗽、用力排便等，防止疝复发。鼓励多进富含粗纤维的饮食。鼓励患者保持良好精神状态。指导积极预防和治疗腹内压增高的病因。患者出院后逐渐增加活动量，鼓励适当锻炼，3个月内应避免重体力劳动或提举重物。若疝复发，应及早就诊。九直肠癌护理常规护理问题/关键点1疼痛2出血3感染4其它并发症的观察与处理5胃肠减压6盆腔引流7人工肛门的护理8营养不良9教育需求初始评估基础生命体征、疼痛。有无过敏史，包括皮肤过敏史。个人史：吸烟、饮酒、饮食习惯。有无家族史既往史，有无高血压、冠心病、糖尿病、慢支等。近期手术史、目前用药情况。家庭支持情况。排便：有无便秘、腹泻。活动能力，跌倒危险因素评分、Braden评分。临床表现：早期无明显症状，癌肿生长到一定程度，依其生长部位不同而有不同的临床表现：直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变，便前肛门有下坠感，里急后重，排便不尽感，晚期有下腹痛。肠腔狭窄症状：癌肿侵犯致肠管狭窄，初时大便变形、变细，严重时出现肠梗阻表现。癌肿破溃感染症状：大便表面带血及粘液，甚至脓血便。直肠癌症状出现的频率依次为便血80％~90％，便频60％~70％，便细40％，粘液便35％，肛门痛20％，里急后重20％，便秘l0％。癌肿侵犯前列腺、膀胱，可出现尿频、尿痛、血尿。侵犯骶前神经可出现骶尾部持续性剧烈疼痛。持续评估基础生命体征、疼痛。营养状况：有无食欲减退、消瘦、乏力、贫血、低蛋白血症。患者对疾病的认识程度，有无焦虑、恐惧。是否保密治疗。病情及主要症状：早期无明显症状，癌肿生长到一定程度，依其生长部位不同而有不同的临床表现，如便血、便频、便细、粘液便、肛门痛、里急后重、便秘、排便习惯改变、便前肛门有下坠感。影像学、实验室和病理学检查：常规术前检查，胸片，心电图，腹部B超，血常规，血型，血生化，凝血功能，术前免疫，尿常规，大便常规OB，肠镜活检的病理结果。特殊检查结果：肿瘤标记物CEA，直肠指检，CT检查，核磁共振检查，必要时肺功能、心超等检查。用药情况，药物的作用及副作用。一般干预措施体位与活动：防跌倒，病程长、体质差、贫血、晚期肿瘤者，应卧床休息。饮食：根据医嘱给患者吃易消化食物，忌饮酒及辛辣食物；鼓励患者多饮水多吃水果，增加热、氮量，营养丰富的食品，以纠正贫血、改善全身营养状况。如伴有腹痛、肠梗阻等情况，根据医嘱予以禁食，静脉补充营养。心理护理：患者可表现为对癌症的否认，对预后的恐惧。呼吸道护理：戒烟，以免术后咳嗽；指导深呼吸、有效咳嗽。完善各项检查常规术前检查、肿瘤标记物测定。直肠指检，肠镜，CT检查，核磁共振检查。合并心血管，肝，肺、糖尿病等全身疾病在术前应做全面检查、处理。术前一天准备饮食：术前一日进食无渣流质，晚餐后禁食，18:00起服恒康正清2～4小时内服完。用以清洁肠道，直至大便呈清水状(有不全性肠梗者不服用离子泻药)。24:00禁水直至手术(解释理由：进食可致麻醉后呕吐误咽甚至窒息；消除患者对禁食水的担忧)。口服肠道抗生素：多采用肠道不吸收药物，如甲硝唑、庆大霉素等。皮肤准备：洗澡或腹部、臀部肛周清洗干净。常规备血。根据医嘱皮试。术前晚或术晨必要时灌肠，肠道准备。术前宣教：饮食，手术衣穿戴方法，宣教家属事先购买自费材料如中单、腹带、护理垫、备皮刀等，解释手术室位置及手术台次，保证良好的睡眠，有利于手术的顺利进行及术后的恢复，必要时服安眠药，疼痛程度的评估方法，早期活动，术后引流管的注意事项等。术后评估了解手术情况：手术方式、切除范围、术中出血、输血、麻醉等。基础生命体征、疼痛、面色、末梢循环。患者的心理状态，有无焦虑、失眠。输液情况，进食情况。早期活动的能力，受压部位皮肤情况。跌倒危险因素评分、Braden评分。呼吸道：氧饱和度，咳嗽咳痰情况。胃管、盆腔引流管、导尿管是否固定、通畅，观察引流液的颜色、性质、量。深静脉置管的部位、置入长度、敷料、局部情况。镇痛泵使用情况。切口敷料有无渗血、渗液，切口愈合情况。腹部体征、肠鸣音，肛门排气及排便，人工肛门情况。化验检查结果和病理结果。术后干预措施体位与活动按全麻术后常规护理，麻醉清醒，血压平稳后，Miles术后12小时内宜取平卧位，以减轻腹内脏器对盆底缝合处压力，12小时后改低坡半卧位，有利于骶前引流与创口愈合,术后鼓励患者1~2小时改变体位，活动四肢，预防下肢深静脉血栓的形成。术后卧床休息7～10天。行Dixon术后第一天协助患者床上活动术后第二天视情况下床活动，可先扶坐椅子、床边移步；体力允许者扶其病区走动，活动中注意妥善固定引流管，以后活动量逐渐增加，以患者不感到头晕为度。输液及饮食多为老年患者，适当控制输液速度。术后常规禁食，待肠蠕动恢复肛门排气，先给流质，如无腹胀不适，再予以半流质或软食。禁食期间，遵医嘱TPN营养支持，遵循TPN使用规范。心理支持：特别是对有人工肛门者，加强宣教，让患者能接受。呼吸道管理：鼓励深呼吸、有效咳嗽咳痰，咳嗽时注意保护切口，每2h一次，咳痰困难者可以雾化吸入等。切口和疼痛。评估疼痛的部位、性质、评分、持续时间及伴随症状，有无腹部压痛反跳痛及肌紧张，睡眠情况等，观察切口敷料有无渗液及渗液的量和颜色。观察切口有无红肿热痛及愈合情况。进行疼痛评分并记录，疼痛评分＞5分，报告医生遵医嘱给予止痛药，30分钟后观察止痛效果并记录。使用镇痛泵者，应参照镇痛泵作用操作规程。通知医生及时更换切口敷料。各种管道的护理胃肠减压：观察胃管是否固定、通畅、压力大小，引流物的量、色、性质。(正常胃液应为白色，浅褐色或浅绿色)若引出为红色或咖啡色为上消化道出血应报告医生，遵医嘱暂停胃肠减压或给予胃粘膜保护剂，口腔护理2次/日。盆腔引流管：妥善固定，保持引流管通畅，观察引流物的量、色、性质，注意有无活动性出血。若每小时引出鲜红色液体＞l00ml视为活动性出血，应立即监测生命体征并报告医生。留置导尿管：妥善固定，保持导尿管通畅，观察尿液的量、色、性质，会阴护理2次/日，术后第3~5天开始夹管训练膀胱功能，拔除留置导尿管后，观察患者首次排尿情况，注意有无排尿困难等，并记录。人工肛门的护理术后早期造口袋内可能有肠液排出，不能看做造口排便，造口内有大量气体排出后才说明造口有排气。术后观察造口情况，正常造口应为湿润的粉红色粘膜。术后应注意观察有无缺血(肠粘膜变暗、发紫、发黑)、造口出血、造口感染、粘膜水肿、造口回缩、造口狭窄、粪水性皮炎、造口旁疝等。严重的造口并发症有肠脱出、疝形成或肠管坏死与回缩。保持造口周围皮肤清洁，防止皮肤受损。造口开放以后予以更换造口袋，并指导患者及家属学习造口袋更换。结肠造口开放后应鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的少渣饮食，避免产气的食物。并发症的观察出血：观察生命体征、切口敷料、肛周敷料、引流量、尿量等，发现异常及时报告医生。肠梗阻：观察有无腹胀腹痛、肛门排气及肠鸣音情况，发现异常及时报告医生，必要时再次手术。吻合口漏：观察有无腹膜刺激症，盆腔引流管有无粪性液流出，必要时再行手术。切口感染：常发生在术后3~5天，表现为切口局部红肿热痛、切口愈合不良、有渗液、体温高、白细胞升高。切口裂开：一般在术后7~14天，拆除缝线后l~2天发生，可因剧烈咳嗽，用力排便、严重腹胀引起，如全层裂开，肠管脱出应用无菌盐水纱布覆盖，腹带加压包扎，急诊手术。胃肠道并发症：表现为恶心呕吐、腹胀、胃部烧灼感、呃逆等，安慰患者，遵医嘱使用制酸药及胃粘膜保护剂。结肠造口并发症(造口粘膜炎、周围皮炎、造口狭窄、肠脱出、疝形成或肠管坏死与回缩)。尿潴留：留置导尿1周左右可拔除，拔管前先夹管训练。拔管后6~8小时未排尿，耻骨上有明显浊音区表示有尿潴留，可予局部热敷、按摩诱导排尿，必要时重新留置导尿。教育术后适当锻炼，增强体质。宜进食少渣易消化的食物，少量多餐。行肠造口者需注意控制过多粗纤维食物及过稀、可致胀气的食物。心理护理。人工肛门的自我管理，切口的护理。随访时间。配合完成化疗、放疗、免疫治疗，以提高疗效。药物宣教。十结肠癌护理常规护理问题／关键点1疼痛2出血3感染4其它并发症的观察与处理5胃肠减压6腹腔引流7人工肛门护理8营养不良9教育需求初始评估基础的生命体征、疼痛。有无过敏史。个人史：吸烟、饮酒。饮食习惯。有无家族史既往史，有无高血压、冠心病、糖尿病等。是否有过腺瘤病、溃疡性结肠炎、克罗恩病等。近期手术史、目前用药情况。家庭支持情况。排便：有无便秘、腹泻。活动能力，跌倒危险因素评分、Braden评分。临床表现：早期无明显症状，癌肿生长到一定程度，依其生长部位不同而有不同的临床表现。右半结肠癌腹痛：约有70～80％的患者有腹痛，多为隐痛；贫血：因癌灶的坏死、脱落、慢性失血而引起，约有50～60％的患者血红白低于10g/dl；腹部肿块：亦是右半结肠癌的常见症状，但同时伴有梗阻的病例临床上并不多见。左半结肠癌便血、粘液血便：70％以上的患者可出现；腹痛：约60％出现腹痛，可为隐痛，较易出现肠梗阻表现，可表现为腹部绞痛；腹部肿块：40％左右的患者可触及左下腹肿块。持续评估基础生命体征、疼痛。营养状况：有无食欲减退、消瘦、乏力、贫血、低蛋白血症。患者对疾病的认识程度，有无焦虑、恐惧。是否保密治疗。病情及主要症状：早期无明显症状，癌肿生长到一定程度，依其生长部位不同而有不同的临床表现，如腹痛，贫血，腹部肿块，便血、粘液血便。影像学、实验室和病理学检查：常规术前检查，胸片，心电图，腹部B超，血常规，血型，血生化，凝血功能，术前免疫，尿常规，大便常规OB，肠镜活检的病理结果。特殊检查结果：肿瘤标记物CEA，CT检查，核磁共振检查，必要时肺功能、心超等检查。用药情况：药物的作用及副作用。一般干预措施体位与活动：防跌倒，病程长、体质差、贫血、晚期肿瘤者，应卧床休息。饮食：根据医嘱给患者吃易消化食物，忌饮酒及辛辣食物；鼓励患者多饮水多吃水果，增加热量、氮量，营养丰富的食品，以纠正贫血、改善全身营养状况。如伴有腹痛、肠梗阻等情况，根据医嘱予以禁食，静脉补充营养。心理护理：患者可表现为对癌症的否认，对预后的恐惧。呼吸道护理：戒烟，以免术后咳嗽；指导深呼吸、有效咳嗽。完善各项检查常规术前检查、肿瘤标记物测定。肠镜，CT检查，核磁共振检查。合并心血管，肝，肺、糖尿病等全身疾病在术前应做全面检查、处理。术前一天准备饮食：术前一日进食无渣流质，午晚餐后禁食，18:00起服恒康正清2～4小时内服完，用以清洁肠道，直至大便呈清水状。(有不全性肠梗者不服用离子泻药)24：00后禁水直至手术(解释理由：进食可致麻醉后呕吐误咽甚至窒息，消除患者对禁食水的担忧。)皮肤准备：洗澡或腹部、臀部肛周清洗干净。常规备血。根据医嘱皮试。术前晚或术晨必要时灌肠，肠道准备。术前宣教：饮食，手术衣、帽穿戴方法，宣教家属事先购买自费材料如中单、尿壶、腹带、护理垫、备皮刀等，解释手术室位置及手术台次，保证良好的睡眠，有利于手术的顺利进行及术后的恢复，必要时服安眠药，疼痛程度的评估方法，有效咳嗽，深呼吸，早期活动，术后引流管的注意事项等。术后评估了解手术情况：手术方式、切除范围、术中出血、输血、麻醉等。基础生命体征、疼痛，观察面色、末梢循环。患者的心理状态，有无焦虑、失眠。输液及TPN使用情况，进食情况。早期活动的能力，受压部位皮肤情况。跌倒危险因素评分、Braden评分。呼吸道：氧饱和度，咳嗽咳痰情况。观察胃管、腹腔引流管、导尿管是否固定、通畅，引流液的颜色、性质、量。深静脉置管的部位、置入长度、敷料、局部情况。镇痛泵使用情况。切口敷料有无渗血、渗液，切口愈合情况。腹部体征、肠鸣音、肛门排气及排便、结肠造口者造口情况。化验检查结果和病理结果。术后干预措施体位与活动按全麻术后常规护理，麻醉清醒，血压平稳后取半卧位，有利于骶前引流与创口愈合，术后鼓励患者1~2小时改变体位，活动四肢，预防下肢深静脉血栓的形成。术后第一天协助患者洗漱、床上活动，术后第二天逐渐增加活动量，协助患者床边活动，可先扶坐椅子、床边移步；体力允许者扶其病区走动，活动中注意妥善固定引流管，以后活动量逐渐增加，以患者不感到头晕为度。输液及饮食多为老年患者，适当控制输液速度。术后常规禁食，待肠蠕动恢复肛门排气，先给流质，如无腹胀不适，再予以半流质或软食。禁食期间，遵医嘱TPN营养支持，遵循TPN使用规范。呼吸道管理：鼓励深呼吸、有效咳嗽咳痰，咳嗽时注意保护切口，术后一天起每2h一次，咳痰困难者可以雾化吸入等。切口和疼痛评估疼痛的部位、性质、评分、持续时间及伴随症状，有无腹部压痛反跳痛及肌紧张，睡眠情况等，观察切口敷料有无渗液及渗液的量和颜色。观察切口有无红肿热痛及愈合情况。进行疼痛评分并记录，疼痛评分＞5分，报告医生遵医嘱给予止痛药，30分钟后观察止痛效果并记录。使用镇痛泵者，参照镇痛泵使用操作规程。通知医生及时更换切口敷料。各种管道的护理胃肠减压：观察胃管是否固定、通畅，引流液的量、色、性质。(正常胃液应为无色，浅褐色或浅绿色)若引出为红色为上消化道出血应报告医生，遵医嘱暂停胃肠减压或给予胃粘膜保护剂，口腔护理2次/日。盆腔引流管：妥善固定，保持引流管通畅，观察引流物的量、色、性质，注意有活动性出血。若每小时引出鲜红色液体＞l00ml视为活动性出血，应立即监测生命体征并报告医生。留置导尿管：妥善固定，保持导尿管通畅，观察尿液的量、色、性质，会阴护理2次/日，术后第二天开始夹管训练膀胱功能，拔除留置导尿管后，观察患者首次排尿情况，注意有无排尿困难等，并记录。并发症的观察出血：观察生命体征、切口敷料、管周敷料、引流量、尿量等发现异常及时报告医生。肠梗阻：观察有无腹胀腹痛，肛门排气，肠鸣音发现异常及时报告医生，必要时再次手术。吻合口漏：观察有无腹膜刺激症，盆腔或腹腔引流管有无粪性液体流出，必要时再行手术。切口感染：常发生在术后3~5天，表现为切口局部红肿热痛、切口愈合不良、有渗液、体温升高、白细胞升高。切口裂开：一般在术后7~14天，拆除缝线后l~2天发生，可因剧烈咳嗽，用力排便、严重腹胀引起，如全层裂开，肠管脱出应用无菌盐水纱布覆盖，腹带加压包扎，急诊手术。胃肠道并发症：表现为恶心呕吐、腹胀、胃部烧灼感、呃逆等，安慰患者，遵医嘱使用止吐药及胃粘膜保护剂。教育术后适当锻炼，增强体质。宜进食少渣易消化的食物，少量多餐。行肠造口者需注意控制过多粗纤维食物及过稀、可致胀气的食物。心理护理。随访时间。配合完成化疗、放疗、免疫治疗，以提高疗效。药物宣教。十一腹部外科术后一般护理常规护理问题／关键点1疼痛2水电解质失衡3胃肠减压4腹腔引流管5PC：术后出血术后感染粘连性肠梗阻切口裂开7教育需求初始评估基础生命体征、疼痛。既往史：有无糖尿病、高血压、慢性支气管炎等病史。心理、社会、精神状况。家庭支持情况。营养状况：体重、进食、贫血、低蛋白血症甚至恶病质的表现等。跌倒危险因素评分、Braden评分。腹部情况：有无腹痛、腹胀、腹部包块，腹水征、腹部压痛以及黄疸等。持续评估基础生命体征、疼痛。营养状况：有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况。患者对疾病的认知程度，对疾病治疗有无焦虑、恐惧。病情及主要症状：腹痛：疼痛部位、性质。腹部体征：腹肌紧张、压痛、反跳痛。肠鸣音、肛门排气排便情况。有无贫血。实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等。特殊检查结果：腹部增强CT、MRI。用药情况，药物的作用及副作用。放射和实验室检查结果。术后评估了解手术情况：手术方式、术中出血、输血、麻醉等。基础生命体征、疼痛、中心静脉压，观察面色、末梢循环。输液情况，进食情况。呼吸道：氧饱和度，咳嗽咳痰情况。早期活动的能力，受压部位皮肤情况。跌倒危险因素评分、Braden评分。胃管、腹腔引流管、导尿管是否通畅，引流液的颜色、性质、量。腹部体征、肠鸣音、肛门排气排便情况。深静脉置管的部位、置入长度、敷料、局部情况。镇痛泵使用情况。切口敷料有无渗血、渗液，切口愈合情况。化验检查结果和病理结果。患者的心理状态，有无焦虑、失眠。一般干预措施体位与活动一般患者可根据体质适当活动。身体虚弱者需以卧床休息为主，每2小时床上翻身。严重贫血患者需绝对卧床休息，注意协助翻身。饮食：能进食者给予高蛋白、高维生素、高热量、易消化的饮食。术后干预措施体位与活动。全麻未清醒者取平卧位头偏向一侧；麻醉清醒者取平卧位；血压平稳后取半卧位休息。根据患者的体质、病情和术后恢复情况指导患者活动。输液及饮食。根据患者病情适当调节输液速度。术后禁食，待肠鸣音恢复，肛门排气，胃管拔除后可根据医嘱指导饮食，从流质过渡到半流质饮食，饮食要营养丰富，高蛋白、高热量、富含维生素和容易消化，保持大便通畅。心理支持给予心理支持，使患者保持良好的心态，积极应对疾病。呼吸道管理指导患者术后进行深呼吸和有效咳嗽锻炼，并早期活动。痰液粘稠者予雾化吸入，根据医嘱用抗生素。根据需要协助和指导患者做好翻身和叩背治疗，促进痰液的排出。氧饱和度异常或自觉气促者给予吸氧，指导加强呼吸功能锻炼。切口、疼痛护理观察切口敷料情况及切口愈合情况。观察切口有无红、肿、热、痛和切口渗液，对有切口感染者，协助做好分泌物培养，加强换药。有效控制疼痛，保证足够的睡眠。指导正确保护切口。切口疼痛＞5分，联系医生给予止痛药，30分钟后观察镇痛效果。使用镇痛泵者，按镇痛泵护理常规。胃管护理妥善固定，做好标识。保持胃管的通畅。评估腹部情况，肠鸣音，如有异常及时通知医生。观察胃液的量、色、性状，有异常及时汇报医生处理。口腔护理每日2次.腹腔引流管的护理妥善固定，经常挤压。观察引流液的量、色、性质，有异常时及时报告医生。观察引流管周围敷料有无渗液。拔管后拔管处敷料渗液较多应及时报告医生。导尿管的护理每日2次会阴护理。记录尿量。术后次日起做好导尿管的夹管锻炼，以了解患者膀胱感觉的恢复情况。一般术后第2～3天可以选择拔除导尿管，根据患者的体质和膀胱功能恢复情况适当延后拔管时间。并发症的观察出血：观察生命体征、切口敷料、管周敷料、胃管、腹腔引流管、尿量等，必要时再手术。术后感染：常见感染部位有切口、肺部、腹腔、泌尿系统。粘连性肠梗阻：表现为阵发性腹痛、腹胀，恶心，呕吐，肛门停止排气排便等，一般采取非手术治疗，禁食，胃肠减压，营养支持等。切口裂开：常发生于术后一周左右或拆线后24小时内。腹壁切口全层裂开的救护评估及判断有腹压增加的诱因。如咳嗽、用力排便。伤口处可见腹腔内容物或流出体外。伤口有大量淡血性液体流出。监护及处理紧急处理：平卧位。嘱禁食。安慰病人。无菌纱布、弯盘保护突出的腹腔内容物。避免直接回纳暴露的脏器。确认有效医嘱并执行：补液、抗炎。做好术前准备。对症处理。监测：意识、生命体征。裂开程度。敷料渗出情况。疼痛程度。教育鼓励患者适当活动和锻炼。饮食：鼓励进高热量，高蛋白，丰富维生素，易消化的食物。指导疼痛放松疗法及正确对待止痛药物使用。放置各种引流管的目的、注意事项和引起的不适。介绍药物的名称，剂量，作用，用法和副作用。指导患者家属，如出现异常，及时来医院就诊。鼓励患者保持良好精神状态，积极面对疾病。十二原发性肝癌护理常规护理问题／关键点1疼痛2上消化道出血3癌肿破裂出血4感染5肝性脑病6呼吸道管理7引流管护理(胃肠减压、腹腔引流管及留置导尿)8TPN护理9教育需求初始评估基础生命体征、血糖、疼痛评分。有无过敏史。个人史：有无吸烟、饮酒。饮食习惯。心理、社会、精神资料收集。排泄系统：大小便是否正常。体重、营养状况、进食情况。跌倒危险因素评分、Braden评分。既往史：有无肝病病史，有无高血压、冠心病、糖尿病等其他疾病。有无家族史。早期症状：肝区疼痛程度、有无放射痛、药物止痛效果；腹胀、恶心、呕吐或腹泻；肝肿大程度；甲胎蛋白、血钙水平。持续评估基础生命体征、血糖、疼痛。营养状况：有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况。患者对疾病的认知程度，有无焦虑、恐惧，是否保密治疗。病情及主要症状肝区疼痛程度、有无放射痛、药物止痛效果。有无食欲减退、腹胀、恶心、呕吐或腹泻等消化道症状。有无发热、消瘦、贫血、黄疸、腹水、出血等全身症状。有无低血糖、红细胞增多症、高胆固醇、高钙血症等癌旁综合征表现，及有无发生肺、骨、脑等转移症状。有无肝性脑病、上消化道出血、癌肿破裂出血及继发性感染、肝性脑病等并发症出现。实验室检查：甲胎蛋白、血常规、肝肾功能、电解质等。影像学检查：B超、CT、ECT等。用药情况，药物的作用及副作用。术后评估手术情况：手术方式、术中出血、输血、麻醉等。生命体征和氧饱和度、意识、疼痛。营养状况：患者的进食情况及有无贫血、低蛋白血症。患者心理状态及认知程度：有无焦虑、失眠，术后恢复配合程度。患者的活动能力。跌倒危险因素评分、Braden评分。两肺呼吸音、咳嗽咳痰及痰的性质、有效深呼吸咳嗽情况。各种引流管如胃管，腹腔引流管等的固定及引流情况。腹部切口敷料及切口愈合。皮温色泽与尿量。并发症：有无出血、感染（膈下积液及脓肿）、肝性脑病等并发症发生。用药情况，药物的作用及副作用。放射和实验室检查结果：CT、B超、肝肾功能、血常规、电解质等。一般干预措施体位与活动：根据病情决定活动方式。改善营养状态：给予高蛋白、高糖、低脂和丰富维生素饮食，TPN或白蛋白滴注，黄疽者静滴维生素K。心理支持：同情理解的态度对待患者，讲解疾病相关知识，解释护理操作，帮助患者和家属进行心理调节，树立战胜疾病的信心。疼痛护理：教会患者数字评分法，对患者进行正确疼痛评估，必要时给予止痛剂。护肝治疗：嘱病人保证充分的睡眠和休息，禁酒。遵医嘱予静脉护肝治疗。维持体液平衡：对肝功能不良伴腹水者，严格控制水和钠盐的摄入量；合理补液和利尿，准确记录24小时出入量，每日观察、记录体重和腹围变化。控制感染：有胆道梗阻继发感染者，给予有效抗生素。并发症的预防与护理癌肿破裂出血：是原发性肝癌常见的并发症，少数出血可自行停止，多数患者需要手术止血。原发性肝癌的晚期患者，告戒患者尽量避免肿瘤破裂的诱因，如剧烈咳嗽、用力排便等使腹内压骤升的动作。加强腹部体症的观察：若原发性肝癌患者突然主诉腹痛，且伴腹膜刺激征，应高度怀疑肿瘤破裂出血，及时通知医生，积极配合抢救。并稳定患者情绪，做好急诊手术的各项准备。上消化道出血：是晚期肝癌伴肝硬化者常见的并发症，为食管一胃底静脉曲张破裂出血，指导患者保持情绪稳定、生活有规律；饮食以少粗纤维的饮食为主，忌浓茶、咖啡、辛辣等刺激性食物，以免诱发出血；加强肝功能的监测，及时纠正或控制出凝血功能的异常，必要时遵医嘱输注新鲜血液或凝血因子复合物等。一旦发生上消化道出血，若量少，可采取禁食、休息及应用止血剂等方法；出血量多时，在输血、补充血容量同时使用双气囊三腔管压迫止血，经内镜或手术止血。肝性脑病：常发生于肝功能失代偿或濒临失代偿的原发性肝癌者。对患者加强生命体征和意识状态的观察，若出现性格行为变化，如欣快感、表情淡漠或扑翼样震颤等前驱症状时，及时通知医生。避免肝性脑病的诱因，如上消化道出血、高蛋白饮食、感染、便秘、应用麻醉镇静催眠药、大量放腹水及手术等。禁用肥皂水灌肠，可用生理盐水或弱酸性溶液(如食醋l～2ml加入生理盐水100m1)，使肠道保持为酸性。口服新霉素或卡那霉素，以抑制肠道细菌繁殖，有效减少氨的产生。使用降血氨药物，如谷氨酸钾或谷氨酸钠静脉滴注。给予富含支链氨基酸的制剂或溶液，以纠正支链／芳香族氨基酸比例失调。肝昏迷者限制蛋白质摄入，以减少氨的来源。便秘者可口服乳果糖，促使肠道内氨的排出。术后干预措施体位和活动麻醉清醒后取半卧位。为防止术后肝断面出血，一般不鼓励患者早期下床活动。术后24小时卧床休息，避免剧烈咳嗽。接受半肝以上切除者，间歇给氧3～4天。病情允许3～5天后可协助患者下床活动，可先扶坐椅子、床边移步，上卫生间；体力允许者扶其病区走动，活动中注意保护引流管；若出现心悸、出冷汗等应立即停止；以后每4小时活动一次，逐渐增加活动量。输液和饮食静脉补充营养，补充水和电解质、维生素K和C，应用止血药，必要时输血。注意进出量的平衡，预防休克发生。对肝功能不良伴腹水者，积极保肝治疗，严格控制水和钠盐的摄人量，准确记录24小时出入量。必要时提供肠内、外营养支持或补充白蛋白等，使用者见TPN护理常规。一般术后禁食，拔除胃管后予流质，再逐步过渡至正常饮食。以富含蛋白、热量、维生素和膳食纤维为原则，鼓励家属按患者饮食习惯，提供色、香、味具全的食物，以刺激食欲。创造舒适的进餐环境，避免呕吐物及大小便的不良刺激。心理支持：保持良好的心态，正确对待疾病，主动配合治疗护理。呼吸道管理：轻度肺叩打，鼓励有效深呼吸咳嗽咳痰，咳痰困难者，雾化吸入，也可采取指压胸骨切迹上方刺激咳嗽咳痰。切口、疼痛护理观察切口敷料情况及切口愈合情况。观察切口有无渗液，渗出多者报告医生换药。切口感染者，协助做好分泌物培养，加强换药。做好疼痛评分的宣教，有效控制疼痛，保证足够的睡眠。若疼痛＞5分，联系医生给予止痛药，30分钟后观察镇痛效果。使用镇痛泵者见镇痛泵护理常规。引流管护理胃肠减压：妥善固定、保持引流通畅，观察引流液量、性质、颜色。待肛门排气、肠功能恢复后可考虑拔除胃管。腹腔引流管：肝叶和肝脏局部切除术后需放双腔引流管。引流管应妥善固定，避免受压、扭曲和折叠，保持引流通畅；严格遵守无菌原则，并准确记录引流液的量、色、质；若血性引流液呈持续性增加，应警惕腹腔内出血，及时通知医生，必要时完善术前准备行手术探查止血。留置导尿：做好留置导尿的护理，每班观察尿量并记录。一般术后3~4天拔除，做好会阴护理每日2次。皮肤护理：每2小时翻身，保护切口，骶尾部、足外踝等受压部位避免发红、破损。并发症的观察与处理出血：观察生命体征、切口敷料、管周敷料、胃管、腹腔引流量、尿量、皮温、血红蛋白等，一旦怀疑出血，做好手术探查止血的准备。改善凝血功能，术后避免过早、剧烈活动，防止出血。肝性脑病：术前进行肠道准备，术后注意观察和预防肝性脑病。膈下积液或脓肿：观察和积极处理膈下积液或脓肿，密切观察WBC、体温、腹部体征、腹腔引流液情况。教育指导术后恢复功能锻炼并讲解目的、意义。行有效深呼吸，咳嗽咳痰，谨慎肺叩打，防止肺部感染。有胃管、禁食者注意口腔卫生，防止口腔感染。饮食宜少量多餐、多食营养丰富、均衡和富含维生素的食物，以清淡、易消化为宜。伴有腹水、水肿者，应严格控制出入水量，限制食盐摄入量。鼓励患者保持良好精神状态，积极面对疾病，参加社会支持组织，如抗癌俱乐部等。放置各种导管的目的、注意事项和引起的不适。指导疼痛放松疗法及正确对待止痛药物使用。定期放疗和化疗：期问定期复查血常规。自我观察和定期复查：第一年每1~2个月复查一次，若出现进行性消瘦、贫血、乏力、黄疸、发热等症状，及时就医。十三胰头癌护理常规护理问题／关键点1疼痛2出血3感染4吻合口瘘5营养失调：低于机体需要量6胰瘘7胆瘘8血糖异常9引流管护理(胃肠减压、胆肠引流管及腹腔引流管、留置导尿管)10TPN管理11教育需求初始评估基础生命体征、血糖、疼痛评分。过敏史。个人史：有无吸烟、饮酒。心理、社会、精神资料收集。排泄系统：大小便是否正常。体重、营养状况、进食情况。跌倒危险因素评分、Braden评分。消化系统基础疾病史及既往史、家族史：高血压、冠心病、糖尿病。有无胰腺肿瘤或其他肿瘤家族史。早期症状：腹痛性质部位程度、放射痛、有无消化道症状，药物止痛效果；有无头晕、出冷汗、面色苍白、乏力、饥饿、震颤等低血