围术期药物相互作用徐礼鲜解析

围术期药物的相互作用DentalTreatmentofPainControl徐礼鲜XuLixian第四军医大学口腔医院2012.112012年陕西省麻醉学术年会阐明麻醉实践过程中各种药物效果，体内转运和转化规律，毒副反应强度和性质及配伍时药物之间相互作用及其机理xlx116@麻醉药理学xlx116@药物的相互作用定义

同时或先后用两种以上药，在机内相互影响或干扰，改变其一种理化性质、体内过程（吸收、分布、转化和排泄）或敏感性，最终改变药理和毒理效应

联合用药的目的

联合用药在临床麻醉中应用越来越广泛，目的是希望增强疗效或减轻毒副作用用前必须了解相互作用，尤其可能不良反应xlx116@药物不良反应调查

5%住院病人与药物不良反应有关

0.5～1%病人死因于不合理用药有关

9900名病人服用832200种药，3600不良反应

234例（6.5%）与药物相互作用有关

2422病人，113人服用可发生相互作用药物

4.27.424.240.045.00～56～1011～1516～20＞21

发生率(%)药物种类表1

药物相互作用的发生率很难预知药物相互作用确切比例

可以肯定药物相互作用发生机率

随用药种类增多呈几何级数增加xlx116@一、药物相互作用的类型机制复杂、可涉及药剂学、药效学和药代学四种类型联合用药后药物效应或毒性的改变xlx116@

相加作用

两种药合用时，叠加效应等于各自单独用时之和xlx116@一、药物相互作用的类型同一部位或受体二类药

两种吸入麻醉药或两种苯二氮卓类药物不同部位或受体

NMDA受体氯胺酮和GABA受体咪达唑仑

适当减少用药剂量，否则可发生中毒氨基糖甙类可抑制神经肌肉接头冲动

传递，可增强硫酸镁和肌松药作用＞xlx116@一、药物相互作用的类型协同作用

两种药合用时，引起效应大于各自单独用时之和完全不同部位或受体

阿司匹林和阿片作用机制完全不同同一受体不同部位

苯二氮卓和巴比妥类GABAA减少药物毒性反应

小剂量实现所需效应

注意预防不良反应小量咪达唑仑显著减少丙泊酚诱导量，血流动力学稳定

吸入麻醉增加降压药或肌肉松弛药效果xlx116@一、药物相互作用的类型敏感化作用一种药物虽不具有某特殊效应，但却

能使相关受体对其他药物反应性增强氟烷使心肌对Cat敏感性增加，降低AD心律失常阈值

双克、速尿(保钾利尿)降血钾，提高强心甙作用(中毒)xlx116@一、药物相互作用的类型拮抗作用两种药物合用时，降低另一药效能竞争性拮抗非竞争拮抗化学性拮抗生理或功能同一受体或部位，可逆性

浓度、亲和力

氟马西尼拮抗苯二卓类药钠洛酮拮抗阿片类药物去极化和非去极化肌肉松弛受体不同位点、互不干扰拮抗剂不因激动剂增加而减弱不同受体间可发生非竞争拮抗苯氧苄胺共价键与α结合（改变），NE无作用布托啡诺（部分激动）可抗咪达唑仑顺行遗忘

对受体有激动作用一种药与另一种发生化学反应，产生一种无激动作用新复合物当体内存在大量肝素时，用强碱性鱼精蛋白中和强酸性肝素的抗凝作用对受体具有激动作用的一种药(受体激动)与另一种发生化学反应，产生一种无激动作用新复合物当体内存在大量肝素时，用强碱性鱼精蛋白中和强酸性肝素的抗凝作用xlx116@二、围手术期药物相互作用协同诱导麻醉静吸复合麻醉腰硬联合阻滞围手术期联合用药现象极为普遍多种药物、多种技术复合麻醉平衡各药疗效与副作用之间矛盾，扬长避短提供安全和舒适的麻醉治疗，加速术后苏醒多种药物联合应用显著提高了相互作用发生率提倡多种方法“综合治疗”“手术禁区”不断被突破平衡麻醉方法普遍采用外科病人，相互作用发生率达17%麻醉期间(8～15)、ICU（30～40）>17%

临床联合用药被普遍接受和应用xlx116@二、围手术期药物相互作用

为更好适应用药发展趋势，麻醉医师必须及时、正确调整用药方法，巧妙地利用各种药物特性，通过合理联合用药，趋利弊害，充分发挥药物相互作用有利部分，避免不良影响，以保证围手术期用药安全xlx116@（一）吸入麻醉药的相互作用临床麻醉中不会同时吸入两种吸入麻醉药，但诱导和维持中可能会先后使用两种吸入麻醉药吸入麻醉药是很好肝药酶抑制剂，预先使用可降低后用吸入麻醉药肝代谢率，减少肝、肾毒性代谢物生成，利于提高吸入麻醉安全性氧化亚氮(诱导、维持）地氟醚

异氟醚安氟醚七氟醚氟烷甲氧氟烷

代谢率%0.020.072.4318>50MAC%61.161.681.710.750.16

70%N2O30.570.660.690.37

＊与70%N2O合用其麻醉效能增强一倍＊第二气体效应：有利七氟醚向肺血管扩散加快诱导

N2O反向弥散降低氧分压弥散性缺氧

xlx116@（一）吸入麻醉药相互作用阿片类药常规与吸入麻醉药一起伍用协同作用减少MAC值，表现出明显剂量依赖性关系芬太尼最小镇痛0.6ng/ml>2.0ng/ml呼吸抑制增大F浓度使异氟烷MAC下降

1.67ng/ml时MAC值下降50%0.5～2.0ng/mlMAC下降明显>5ng/ml封顶MAC0.2不下降阿芬、舒芬、瑞芬相似效应脑干蓝斑结构所介导利于抑制应激反应利于血流动力稳定

利于改善苏醒质量

利于减少术后躁动THANKYOUSUCCESS2023/11/2915.xlx116@（二）静脉麻醉药相互作用静脉麻醉药相互作用全凭发展迅猛(四要素）药物一药物二药物三

药效作用咪达唑仑巴比妥类催眠协同咪达唑仑丙泊酚镇静、催眠协同咪达唑仑阿片类药催眠协同丙泊酚阿片类药催眠、镇痛协同硫喷妥钠丙泊酚催眠协同（弱）阿片类药依托咪酯催眠协同氯胺酮丙泊/咪唑催眠、麻醉相加氟哌啶阿片类药镇静、镇痛相加丙泊酚阿片类药咪达唑仑催眠、麻醉协同最适配伍浓度xlx116@（三）局部麻醉药相互作用局部麻醉药相互作用药物一药物二可能机制

药效作用利多卡因布比卡因局麻效能相加普鲁卡因琥珀胆碱肌松协同局麻醉药阿片类药机制互补镇痛效能协同局部麻醉药碳酸氢钠游离局增加局麻效能协同局部麻醉药肾上腺素血管收缩局麻效能协同布比卡因地西泮游离布增加布毒性增大布比卡因哌替啶游离布增加布毒性增大氯普鲁卡因布比卡因pH值降低局麻效能下降甲哌卡因布比卡因α1酸糖蛋白甲哌毒性增加普鲁、利多吸入麻醉药中枢抑制全麻作用增加xlx116@（四）肌肉松弛药相互作用吸入麻醉药与机松药相互作用能剂量依赖性增加非去极化肌松药效能强弱顺序：恩氟烷和异氟烷＞氟烷＞N2O和静脉麻醉药局部麻醉药与机松药相互作用局部麻醉药能增强肌松药效能,神经-肌肉传递阻滞术后利多卡因抗心律失常，可增强肌松药残余作用,严重者可导致呼吸功能抑制xlx116@（四）肌松弛药间的相互作用机松药之间的相互作用为防术后肌痛，先小量非去极化,拮抗作用非去极化维持，关腹时加司可林,拮抗作用司可林诱导插管后用非去极化维持,协同效应

123伍用不同类非去极化肌松药,协同作用4琥珀胆碱常与非去极化肌肉松弛药伍用xlx116@（五）其他类药物间相互作用抗感染药与机松药相互作用新霉素庆大霉素阿米卡星卡那霉素阿贝卡星氨基甙强弱顺序增强非去极化肌松效能时间延长(阻Ca内流,Ach释放）链霉素双氢链霉素西索米星多粘、林可、氯洁均可增强，青霉和头孢无xlx116@（五）其他类药物间相互作用抗结核药与其他相互作用利福平-__-_苯二氮卓类药吗啡诱导P450CYP3A4芬太尼诱导P450糖皮质激素瑞芬太尼诱导P450加快代谢异烟肼增加安氟烷麻醉时血浆F+浓度口服异烟肼20，9吸入安氟烷后F+达肾毒性，增4倍吸入麻醉药脱氟基，F+生成促进细胞色素氧化P450生成异烟肼代谢物—联胺Phase1Phase2Phase3服用异烟肼病人不宜行安氟烷麻醉xlx116@xlx116@（五）其他类药物间相互作用支气管扩张药与其他相互作用氨茶碱抑制磷酸二酯酶松弛气管平滑肌，哮喘和支气管痉挛吸入麻醉伍用氨茶碱，心律失常5～10%,

在用麻黄

碱或E基础上，再用氨茶碱发生率更高高选择性β2激动药是支气管痉挛首选，毒性低，很少与他药发生不良反应（沙丁胺醇、叔丁、喘宁等）氯胺酮和氨茶碱可使癫痫阈值下降xlx116@xlx116@（五）其他类药物间相互作用H2受体阻滞药与其他相互作用西咪替丁是一种强效肝药酶抑制药药物一药物二可能机制

药效作用西米替丁阿片类药-Ⅰ相反应镇痛效能增强西米替丁苯二氮卓类-Ⅰ相反应镇静效能增强西米替丁利多卡因-Ⅰ相反应抗心律失常效能增强西米替丁华法令-Ⅰ相反应抗凝效能增强雷尼替丁、莫替丁和尼扎替丁无咪唑环对P450酶抑制作用小xlx116@xlx116@（五）其他类药物间相互作用

抗癌药与其他相互作用

许多抗癌药都依赖肝药酶催化完成生物转化，长期用药后可明显影响该酶生物功能，使通过P450酶进行生物转化各种麻醉药生物解毒过程受到影响长期用抗癌或免疫抑制剂应适当减少麻醉药物用量xlx116@xlx116@（六）联合用药的基本原则⑴了解用药史，重点1周内⑵

治疗指数窄或严控血药浓度，抗凝、癫痫、抑郁、高BP、心律失常、感染、强心甙、降糖应慎重⑶牢记肝药酶诱导和抑制药，据药代和药效调整⑷老人肝肾功下降，联合用药风险