急诊经皮冠状动脉腔内成形术抢救心源性休克3例报告

急诊经皮冠状动脉腔内成形术抢救心源性休克3例报告

急性经皮动脉内成形术（ptca）是治疗急性冠状动脉综合征的有效治疗方法，包括急性心力衰竭（pmi）和不稳定型心绞痛。这种治疗方法可以迅速改善冠状动脉收缩，缓解症状，拯救患者的生命。据有关文献报道AMI并发心源性休克时,内科药物治疗的病死率达80%～90%,而应用急诊PTCA治疗可明显减少AMI合并心源性休克的病死率达50%以下。为防止PTCA术后急性冠状动脉闭塞和后期狭窄,在病变部位植入支架,以保持血管的通畅。我科自2003年7月至9月共行急诊PTCA及冠状动脉内支架术(CS)抢救急性心肌梗死并心源性休克的患者3例,均获成功,其中护理的密切配合,至关重要。1休克至ptca的鉴定本组3例,男2例,女1例,年龄46岁～73岁,自胸痛开始计时,发病时间分别为5h、15h、24h,发生休克至PTCA的时间均在6h内,诊断急性前壁、下壁和广泛前壁AMI各1例;3例均发生严重心律失常,其中1例术前出现心跳骤停,经电击除颤2次,复苏成功。冠状动脉病变:单支1例,3支2例。3例均行急诊PTCA,其中2例各放置支架1个,住院9d～14d,全部康复出院。2护理2.1降压药的使用情况2.1.1AMI并发心源性休克时,病情危重,要求医护密切配合,迅速做好一切抢救准备,备齐各种抢救仪器,如主动脉内球囊反搏仪(IABP)、临时起搏器、呼吸机、心脏除颤器。电极板用湿生理盐水纱布包好,一旦发生室颤,可立即进行除颤。2.1.2置患者于CCU严密观察病情变化,准确记录24h出入量,观察每小时尿量,指导患者在床上排便、避免用力,预防心脏意外。严密监护心律、心率、呼吸、血压、血氧饱和度等情况。本组1例患者入院后30min,出现室性心动过速,心率达181次/min,在班护士即与医师配合,立即进行同步除颤(150J)电击1次后转为窦性心律,心率80次/min。2.1.3备齐急救药品及手术常用药品,如:硝酸甘油、肝素、多巴胺等。术中要求护理人员沉着、细心,重视患者主诉,持续心电、血压监测,发现异常病情,及时协助医师作相应处理。根据患者血压的变化调整升压药的滴速。有作者认为如应用升压药后血流动力学能稳定者,冠状动脉造影及PTCA一般可直接进行,但对应用升压药后血流动力学仍不稳定者,则造影及PTCA必须在IABP辅助下进行。本组3例应用升压药后血流动力学均稳定。2.1.4采用鼻导管法给氧3L/min～4L/min,若出现低氧血症,可选用高频呼吸机供氧。2.1.5胸痛发作时,快速遵医嘱予吗啡稀释液(1mg/m1)2mg静脉注射以缓解疼痛,因为疼痛可引起冠状动脉痉挛,促使儿茶酚胺分泌,致心肌梗死的范围扩大。2.1.6建立2条以上静脉通路,升压药要专用管输入,根据血压的情况调节滴速。在应用抗心律失常药物时注意心率、心律的变化以及滴速与心率的关系,以确保安全用药。2.2情绪紧张的其他方面配合2.2.1由于起病突然,患者缺乏充分的心理准备,对疾病造成的痛苦及家庭生活的突然中断,难以接受和适应,加上对手术是否安全存在疑虑,产生恐惧、紧张心理,针对这种心态,护士在快速进行术前准备的同时,向患者介绍同种疾病手术成功的病例,说明手术的必要性及手术的配合要点、注意事项,讲解情绪紧张可诱发严重心律失常。本组曾有1例因情绪过于激动引起室速,我们以此为反面教材,做好术前教育。3例患者经术前的心理疏导,情绪稳定,均能积极配合治疗。2.2.2急诊PTCA术最适宜时间是胸痛发作后4h～6h,一旦确定手术,尽快通知心导管室迅速做好术前一切准备。2.2.3常规采血查出凝血时间和部分凝血活酶时间(APTT)、血型、血常规、心肌酶谱及肌钙蛋白,常规术区备皮,药物过敏试验。2.2.4术前遵医嘱予口服氯毗格雷225mg～300mg,阿司匹林0.1g～0.3g,必要时肌肉注射安定10mg。2.2.5送术前排空膀胱。带氧带液专人送至导管室。转送过程中,要特别注意升压药或硝酸甘油液的滴速,最好用输液泵控制,以免途中发生意外。2.3其他辅助治疗2.3.1术毕用过床器协助患者平稳过床,专人护送回CCU。留置鞘管肢体平放,制动12h。2.3.2密切观察患者胸痛情况,警惕急性血管闭塞的发生,本组病例无此种情况。2.3.3PTCA术后持续心电监护5d～7d,观察病人有无危险心律失常,如频发室性早搏>6次/min、室速、Ron—T等,警惕出现室颤、高度房室传导阻滞,观察ST段及T波的变化,发现异常即与医生联系并积极配合处理。本组1例术后2h内出现短阵室速,在监护中发现并及时处理后转为窦性心律。2.3.4血流动力学的监测及护理AMI合并心源性休克时,死亡率高,目前采用直接PTCA术具肯定疗效,但仍需严密监测血压的变化,因PTCA术后发生低血压易引起扩张段的血管急性闭塞,故要维持血压的稳定,必要时给予IABP支持,如采用升压药控制血压时,要掌握升压药规律,用药从低浓度开始,每15min测血压1次,若需增加升压药的速度和浓度,要循序渐进,用输液泵控制,使血压平稳升降。2.3.5鞘管的护理术后留置股动脉鞘管者,应妥善固定,防脱落、移位、扭曲和受压,并要严格消毒。配以肝素稀释液(25U/m1)3ml～5ml/次冲洗鞘管,每1h～2h冲洗1次,当APTT<60s时可拔除鞘管,为防止拔管时出现迷走神经反射(心率减慢,血压下降,胸闷、心悸等)应常规备阿托品。拔管后加压包扎,用1000g重的砂袋压迫穿刺处4h～6h。2.3.6术后抗凝治疗期间,严密监测APTT,一般术后4h可查APTT1次,根据APTT值决定肝素滴速和用量。2.3.7观察有无出血倾向因术前及术中都应用较大剂量的抗凝药物,干扰了凝血过程,注意观察穿刺部位及皮肤、黏膜、牙龈是否出血,有无血尿、便血。2.3.8观察术侧肢体血运情况,注意皮温、皮肤颜色和足背动脉搏动情况。2.3.9预防造影剂对肾脏损害,准确遵医嘱予静脉补液,同时在动脉鞘管拔出前给患者适量饮水(500m1左右),有利于造影剂尽快随尿液排出。2.3.10患者自理缺陷,护理人员协助一切生活护理和基础护理。加强皮肤和泌尿系的护理。因休克患者循环不良,术后需绝对卧床休息,为防止发生褥疮,启用气垫床,用软枕交替垫起肩、胸、脚等处,禁止体位突然改变,尤其是上身突然抬高,能使血压骤降。由于措施得力,患者未出现褥疮及其他并发症。2.4抗血小板治疗向患者及家属说明继续服药和定期复查的重要性,讲述植入血管支架和抗血小板治疗可减少再狭窄及血栓形成,特别强调抗血小板治疗