口腔执业医师-实践技能-第三站-病例分析（二）-2.三叉神经痛

口腔执业医师-实践技能-第三站-病例分析（二）-2.三叉神经痛[问答题]1.患者，女，64岁，退休。主诉：面部右侧阵发性剧烈疼痛5年余。现病史：5年前患者偶发面部右侧剧烈疼痛，（江南博哥）呈电击样，疼痛持续约15秒后消失，无明显不适，约6个月后疼痛再次发作，之后每隔数月疼痛就会发作，近几个月来疼痛频繁发作，每次持续10～60秒不等，有时疼痛一天可发作2～3次，自觉劳累或情绪低落时疼痛明显，夜间休息时未出现疼痛，洗脸吃饭等都可诱发疼痛发作，疼痛消失后患者无任何症状，曾自行口服止痛药无明显效果。既往史：有心脏病史，否认高血压、糖尿病史。检查：右侧面颊部色素沉着，皮肤粗糙，拂诊右侧面部均无明显异常。13、14、15颊侧牙颈部硬组织缺损，根管口暴露，探诊（－），冷热诊（－），电活力测试无反应，叩诊（－），不松动，牙龈黏膜无窦道（图4-27-1）。病例分析<1>、主诉疾病的诊断、诊断依据和鉴别诊断。<2>、非主诉疾病的诊断和诊断依据。<3>、主诉疾病的治疗原则。<4>、全口其他疾病的治疗设计。正确答案：详见解析参考解析：1.诊断(1)主诉疾病的诊断：右侧三叉神经痛。(2)非主诉疾病的诊断：13、14、15楔形缺损并发牙髓坏死。2.主诉疾病的诊断依据(1)病史：病史较长，呈电击样阵发性疼痛，持续时间数秒，间歇期无症状，口服一般止痛药无效。(2)检查：右侧面颊部色素沉着，皮肤粗糙，为典型的三叉神经痛面型。3.非主诉疾病的诊断依据(1)13、14、15颊侧牙颈部硬组织缺损，根管口暴露。(2)13、14、15死髓。(3)叩诊（－），不松动，牙龈黏膜无窦道。4.主诉疾病的鉴别诊断需与牙痛或其他牙源性疼痛、眼源性及鼻源性疼痛、颞下颌关节病、舌咽神经痛、非典型的三叉神经痛鉴别。(1)牙源性疼痛多为持续性，夜晚疼痛加剧，有病灶牙存在，口服止痛药一般可缓解；而三叉神经痛时夜晚疼痛缓解，为阵发性剧烈疼痛。眼源性及鼻源性疼痛为持续性疼痛，不放射。(2)颞下颌关节病为钝痛，疼痛在颞下颌关节周围或咀嚼肌部位。(3)舌咽神经痛在舌根及咽部，涂抹丁卡因或可卡因疼痛可缓解，三叉神经的舌神经痛，经舌神经麻醉后可止痛。(4)非典型的三叉神经痛疼痛较轻，不按三叉神经支分布，疼痛范围广泛、深在，无扳机点存在。5.主诉疾病的治疗原则对于早期或轻症患者，应采用保守治疗，无效时再用破坏性的治疗方法。6.非主诉疾病的治疗设计13、14、15根管治疗。【病例得分与失分要点】1.关于诊断的失分要点(1)诊断不完整：如诊断为三叉神经痛是不准确的，一定要把病变的部位描述出来。(2)诊断错误：如诊断为其他类型的疼痛等。2.关于诊断依据的失分要点(1)病史回答不全：病史较长，呈电击样阵发性疼痛，持续时间数秒，间歇期无症状，口服一般止痛药无效。(2)重要检查结果被忽略：右侧面颊部色素沉着，皮肤粗糙，为典型的三叉神经痛面型。3.关于鉴别诊断的答题失分要点(1)疼痛性质：三叉神经痛为阵发性电击样剧烈疼痛，其余疼痛多为持续性钝痛。(2)有无扳机点：除舌咽神经痛外，其余疼痛性疾病均无扳机点。4.关于治疗设计的答题失分要点治疗设计不规范：如只答保守治疗，而未答破坏性治疗等。5.非主诉疾病的诊断应该答13、14、15楔形缺损伴牙髓坏死，但是许多仅答牙体缺损。[问答题]2.患者，女，62岁。主诉：右侧面部阵发性疼痛3年余，加重10天。现病史：患者于3年前无明显诱因突然出现右侧面部阵发性疼痛，以面中下部为重。疼痛呈间断性、针刺样，每次持续3～5分钟，经药物治疗10余天后症状消失。此后反复发作。10天前发作，疼痛加重，发作频繁。洗脸吃饭时疼痛加重。既往无精神病病史。检查：口腔颌面部对称，面部皮肤色泽、弹性良好，无破损，面下1/3可及"扳机点"。发作时患者呈持续开口状，不敢言语及张闭口。辅助检查：右侧下牙槽神经阻滞麻醉后右面部疼痛消失，1小时内不发作。正确答案：详见解析参考解析：1.诊断右侧下牙槽神经痛。2.诊断依据（1）病史右侧面部阵发性疼痛3年余，加重10天。（2）检查面下1/3可及扳机点。发作时患者呈持续开口状，不敢言语及张闭口。右侧下牙槽神经阻滞麻醉后右面部疼痛消失，1小时内不发作。3.鉴别诊断（1）非典型面部痛疼痛不局限于某一感觉神经支配区内，疼痛范围广泛、深在，无扳机点存在，常伴有明显自主神经症状。（2）鼻窦炎鼻窦炎多在流感后发生。疼痛呈持续性，不如三又神经痛剧烈。疼痛持续时间长，局部皮肤可有炎症表现。X线表现见病变鼻旁窦窦腔密度增高，呈普遍性模糊阴影，有时可见液平面。抗生素治疗有效。（3）耳颞神经痛一侧耳颞部发作性疼痛，呈灼痛性质，疼痛部位集中于颞下颌关节区、外耳道前壁及其深部和颞部，在外耳道及髁突之间有明显压痛。常伴耳颞神经分布区内自主神经症状。也可在夜晚发作。疼痛常由咀嚼食物引起。（4）中间神经痛或面神经痛阵发性一侧外耳部、乳突部及鼓膜深处刺痛，常伴有舌前2/3味觉过敏或味觉减退、听力改变。发作时间一般比三叉神经痛时间长，由数秒、数分到数小时。（5）神经官能症性面痛患有神经官能症、抑郁症及癔症等患者易患此病。疼痛时间长、不剧烈，范围广泛而不确定，常呈压迫性钝痛，可波及一侧面部、头颈部。神经系统检查阴性。4.治疗计划（1）行右侧右侧下牙槽神经撕脱术，可在口腔前庭沟做切口。（2）术后应用抗生素预防感染，保持口腔清洁。[问答题]3.三叉神经痛治疗原则正确答案：详见解析参考解析：对原发性三叉神经痛采用以保守治疗为主的综合治疗，继发性三叉神经痛应针对病因进行治疗，首先去除病因。对三叉神经痛选择治疗方法时，应本着循序渐进的原则。应首选对机体无损害性或损害性最小的治疗方法。一般应先从药物治疗或封闭、理疗等开始，如无效时再依次选择半月神经节温控热凝、注射疗法、神经撕脱等。只有当这些方法均无效时才考虑作颅内手术。1.药物治疗包括卡马西平(痛痉宁)、苯妥英钠、维生素B12、654-2(山莨菪碱)以及中药。2.封闭治疗可行三叉神经患支主干封闭，常用药物包括1%～2%普鲁卡因(可加入维生素B12)，每日1次，10次为一疗程。3.理疗用离子导入法将药物导入到疼痛部位或穴位，常用药物包括维生素B1、维生素B12及普鲁卡因。4.注射疗法无水乙醇或95%乙醇或纯消毒甘油行神经干或半月神经节注射，使神经纤维变性，阻断神经冲动传导。5.针刺疗法按循经穴与神经分布的解剖位置相结合的原则，选择邻近神经干的穴位，以患者有强烈针感为宜。6.冷冻、激光等方法近年来有的学者采用冷冻、激光等方法治疗三叉神经痛，获一定疗效。7.组织疗法包括肠线埋藏、组织浆注射。8.半月神经节射频温控热凝。9.手术疗法①病变骨腔清除术；②三叉神经周围支撕脱术。[问答题]4.病例摘要患者，女性，55岁，(1)主诉：右面部发作性疼痛3年。(2)现病史：3年前，患者不明原因的出现右面部眶下区剧烈性疼痛，呈刀割样或针刺样，每次发作持续数十秒，每日发作数次，说话、刷牙、进食等均可引起疼痛发作，间隙期无任何症状，不伴有头昏、头痛。在院外诊断为"三叉神经痛"，给予卡马西平0.1g，3次/天，疼痛明显缓解或消失，在服药后1个月左右，复查血象显示白细胞计数减少，遂停用卡马西平。(3)检查：痛苦面容，右手护面，右面部无感觉异常，右鼻唇沟有明确的扳机点，角膜反射正常。正确答案：详见解析参考解析：病例分析(1)诊断：右侧原发性三叉神经痛。诊断依据：①疼痛部位：右面部眶下区；②疼痛性质：剧烈疼痛，刀割样或针刺样，每次发作持续数十秒，每日发作数次，间隙期无任何症状；③诱发因素：说话、刷牙、进食等；④右鼻唇沟可查及扳机点；⑤右面部无感觉异常，角膜反射正常。(2)鉴别诊断1)不典型面痛：一般分界不清，疼痛常为持续性，程度较轻，伴面部出汗、潮红等，可行蝶腭神经阻滞。2)舌咽神经痛：是舌咽神经支配区反复发作性剧痛的疾病。属特发性神经痛的一种。①疼痛部位：耳深部、耳下后部、咽喉部、舌根部等，以中耳深部痛最多；②疼痛特点：发作性疼痛，为针刺样、电击样疼痛，可有夜间痛；③扳机点：舌根部、腭、扁桃体、咽部；多见于吞咽食物时痛，且在咀嚼动作时痛；④伴随症状：发作时有涎液和泪腺分泌、发汗等；⑤局麻药咽部、舌根部喷雾或涂抹有效。(3)治疗1)药物治疗：该患者在服用卡马西平治疗过程中出现明显的白细胞数下降，停用后白细胞数恢复正常，以后改用苯妥英钠无此副作用。卡马西平常作为三叉神经痛最有效首选药物，但它有明显的骨髓抑制、药物性肝炎以及发生过敏反应等副作用，故在治疗过程中必须密切监测血象和肝功能。如出现上述副作用应减量或停用，改用其他药物或下述方法。2)封闭治疗：可用1%～2%普鲁卡因(可加入维生素B12)，行眶下神经主干封闭。3)理疗：选用维生素B1、维生素B12及普鲁卡因，用离子导入法将药物导入到疼痛部位或穴位。4)注射疗法：无水乙醇或95%乙醇或纯消毒甘油行眶下神经干或半月神经节注射。5)针刺疗法：选择邻近神经干的穴位。6)冷冻、激光等方法：近年来有的学者采用冷冻、激光等方法治疗三叉神经痛，获一定疗效。7)手术疗法：可行眶下神经撕脱术。8)半月神经节射频温控热凝。[问答题]5.三叉神经痛诊断要点正确答案：详见解析参考解析：1.发病情况40岁以上者占70%～80%，女性居多。2.疼痛部位不超出三叉神经分布范围，常局限于一侧，多累及一支，以第二、三支最常受累，约占95%。3.疼痛特点(1)疼痛发生于三叉神经某一分支分布区域内。(2)疼痛呈电击样、刀割样、针刺样。(3)疼痛骤然发生，也可由刺激扳机点而引发疼痛。(4)每次疼痛持续数秒钟或数分钟。呈周期性发作，每一发作期可持续数周或数月。缓解期可为数天或数年，缓解期疼痛消失，无症状。但很少有自愈者。4.临床体征(1)临床检查可能发现疼痛扳机点，即在三叉神经分支区域内某个固定的局限的小块皮肤或黏膜特别敏感，对此点稍加触碰立即引起疼痛发作。疼痛从扳机点开始迅速扩散至整个神经分支。扳机点可能是一个，也可能是两个以上。(2)疼痛发作时患者为了减轻疼痛会做出各种特殊动作，表现为痛性抽搐等。(3)原发性三叉神经痛神经系统检查无阳性体征，只有在个别患者有某个部位皮肤敏感性增加。(4)继发性三叉神经痛是由于机体的其他病变压迫或侵犯三叉神经所致。可伴有面部皮肤感觉减退、角膜反射减退、听力降低等神经系统阳性体征。(5)患者因痛而不洗脸、刷牙、进食，致面部、口腔卫生极差，精神抑郁、情绪消极。[问答题]6.三叉神经痛正确答案：详见解析参考解析：1.概述三叉神经痛是指三叉神经分布区域内出现的阵发性电击样剧烈疼痛，历时数秒钟或数分钟，间歇期无症状。疼痛可由于口腔或颜面的任何刺激引起。以老年人多见，多数为单侧性。2.诊断要点（1）疼痛部位不超出三又神经分布范围，常局限于一侧，多累及一支，以第二、三支最常受累，约占95%。（2）疼痛性质骤然发生闪电式的电击样、刀割样、撕裂样剧痛，突发突止。每次疼痛时间短暂，持续数秒至数十秒。间歇期无任何疼痛症状。发作间歇期逐渐缩短、疼痛逐渐加重。很少自愈。多在白天发作。病程可呈周期性发作，每次发作期可持续数周或数月。部分病例发作与气候有关，一般冬、春季发作较多。（3）存在诱发因素及扳机点疼痛发作常由说话、咀嚼、刷牙、洗脸等动作诱发，甚至风吹或声音也能引起发作。有些患者触摸鼻旁、口周、牙龈、眉弓内端等区域即可引起疼痛发作，这些敏感区域称为扳机点或触发点。（4）体征发作时可伴有同侧面肌抽搐、面部潮红、流泪和流涎。疼痛发作时患者常用手揉搓同侧面部，久而久之面部皮肤变得粗糙、增厚、眉毛脱落，再因不敢吃饭、洗脸、不修边幅，患者往往显得消瘦、面容憔悴。3.鉴别诊断（1）非典型面部痛疼痛不局限于某一感觉神经支配区内，疼痛范围广泛、深在，无扳机点存在，常伴有明显自主神经症状。①周期性偏头痛性神经痛或簇集性头痛：主要症状为一侧的发作性剧烈头痛，呈烧灼样、刀割样或跳痛，发作时伴有明显植物神经症状，疼痛多起始于一侧眼窝部或眼的周围，向同侧额部、颞部、头顶及耳鼻部和上下颌扩散。多在夜晚或午睡后突作，发作前无任何先兆，每次发作时间大致相同。好发于青壮年男性，发作有周期性，缓解期长，可达数月至数年。②蝶腭神经痛：常继发于蝶窦感染。常在夜间发作，无扳机点存在，一般无明显诱因。表现为一侧下半面部发作性疼痛并伴有植物神经症状，疼痛广泛深在，疼痛较剧烈，为灼痛或钻痛性质，持续时间由数十分钟至数小时。③耳颞神经痛：一侧耳颞部发作性疼痛，呈灼痛，疼痛部位集中于颞下颌关节区、外耳道前壁及其深部和颞部，在外耳道及髁状突之间有明显压痛。常伴耳颞神经分布区内植物神经症状。也可在夜晚发作。疼痛常由咀嚼食物引起。④中间神经痛或面神经痛：阵发性一侧外耳部、乳突部及鼓膜深处刺痛，常伴有舌前2/3味觉过敏或味觉减退、听力改变。发作时间一般比三叉神经痛时间长，有数秒、数分到数小时。⑤神经官能症性面痛：患有神经官能症、抑郁症及癔症等患者易患此病。疼痛时间长、不剧烈，范围广泛而不确定，常呈压迫性钝痛，可波及一侧面部、头颈部。神经系统检查阴性。⑥茎突过长综合征：发病缓慢，病史可由数月至数年。主要表现为一侧咽部疼痛和异物感，吞咽时加重，可放射至头颈部和面部。于扁桃体窝处，可触及骨样条索状硬物，并可诱发疼痛。摄茎突正位、侧位X线片可显示茎突过长或弯曲。（2）牙痛和其他牙源性疾患三叉神经痛多白天发作，夜晚疼痛减轻或消失，而牙痛和牙源性疾患夜晚疼痛加剧。三叉神经痛有扳机点，而牙痛和牙源性疾患无扳机点。三叉神经痛对温度刺激不敏感，而牙痛和牙源性疾患对温度刺激敏感，有病灶牙存在。三叉神经痛疼痛短暂，持续数秒钟或数分钟，而牙痛和牙源性疾患多为持续性疼痛。三叉神经痛有周期性发作特点，而牙痛和牙源性疾患无周期性发作特点。（3）鼻窦炎鼻窦炎多在流感后发生。疼痛呈持续性，不如三叉神经痛剧烈。疼痛持续时间长，局部皮肤可有炎症表现。X线表现为病变鼻旁窦窦腔密度增高，呈普遍性模糊阴影，有时可见液平面。抗生素治疗有效。（4）偏头痛有头痛史。疼痛区域超出三叉神经分布范围，疼痛部位深在，常伴恶心、呕吐。每次持续时间长，常由数小时至1～2天。头痛发作前常有视觉预兆，如视觉模糊及眼前暗点等。（5）颞下颌关节紊乱综合征一般无自发痛，一般在咀嚼及张大口时诱发疼痛。多表现为张口及咀嚼时关节区及其周围肌群出现疼痛。常伴开口受限、关节弹响、张口时开口型偏斜、歪曲等症状。（6）舌咽神经痛疼痛常由吞咽、讲话、咀嚼、咳嗽引起。有扳机点，但此点常位于扁桃体部、外耳道及舌根等处。为舌咽神经分布区域的阵发性剧痛，疼痛部位在咽后壁、舌根、软腭、扁桃体、咽部及外耳道等处。睡眠时也可发作，此点与三叉神经痛不同。可用1%～2%丁卡因喷于咽部、扁桃体及舌根部，如能止痛即可确诊。4.治