肩关节肌动力学(讲稿)

肩关节肌动力学

复习肩关节解剖2肩关节肩关节由肩胛骨的关节盂和肱骨头构成，是一个球窝关节。肩关节周围有四组肌肉组合在一起，形成一个平滑肌腱称为肩袖，帮助肩关节的稳定。3肩关节组成的骨骼锁骨4肩关节组成的骨骼肩胛骨5肱骨6肩关节的关节组成包括 胸锁关节、肩锁关节、肩胛胸关节、盂肱关节是人体活动范围最大的关节。盂肱关节7胸锁关节8肩锁关节9肩胛胸廓关节10盂肱关节1112肌肉13肩胛提肌(1)位于项部两侧、斜方肌的深面起自上四个颈椎的横突止于肩胛骨的上角14前锯肌(8)位于胸廓侧壁以数个肌齿起自上8个或是9个肋骨止于肩胛骨内侧缘和下脚15斜方肌起自上项线、枕外隆突、项韧带、第七颈椎和全部胸椎的棘突止于锁骨的外侧1/3部分、肩峰和肩胛冈16菱形肌(9,10)位于背上部斜方肌深面，为菱形的扁肌起自第6、7颈椎和第1~4胸椎的棘突止于肩胛骨的内侧缘1718背阔肌以腱膜起自下六个胸椎的棘突、全部腰椎的棘突、骶正中嵴及髂腰后部等处止于肱骨结节间沟底19胸大肌起自锁骨内侧半、胸骨和第1~6肋软骨扁肌止于肱骨大结节20胸小肌起自第3~5肋骨止于肩胛骨的喙突21三角肌起自锁骨的外侧段、肩峰和肩胛冈止于三角肌粗隆22冈上肌位于斜方肌深面起自肩胛骨的冈上窝止于肱骨大结节的上部23冈下肌起自刚下窝止于肱骨大结节的中部24小圆肌(16)起自肩胛骨外侧缘上2/3的背侧面止于肱骨大结节的下部25肩胛下肌起自肩胛下窝止于肱骨小结节

26大圆肌(17)起自肩胛骨下角背侧面止于肱骨小结节27肱二头肌长头起自肩胛骨盂上结节短头起自肩胛骨喙突止于桡骨粗隆肱二头肌短头喙肱肌肱二头肌肱二头肌长头肱肌28喙肱肌起自肩胛骨喙突止于肱骨中部的内侧肱二头肌短头喙肱肌肱二头肌肱二头肌长头肱肌29肱三头肌长头起自肩胛骨盂下结节外侧头起自肱骨的后面的桡神经沟的外上方内侧头起自桡神经沟内下方的骨面肱三头肌长头尺骨鹰嘴肱三头肌内侧头肱三头肌外侧头30凸凹定律(convex-concaverule)：关节松动术定律是，移动骨骼为凸面则滑动方向与动作方向是相反，移动骨骼凹面则滑动方向与动作方向是相同。31主题32内容1.介绍肩关节复合体四个关节的运动学

2.介绍完成各种运动的肌肉-肌动学

331.介绍肩关节复合体四个关节的运动学34肩关节复合体四个关节的运动学肩关节是全身活动度最大的关节。其主要功能有：①将上肢连于躯干；②为上肢提供空间的活动性

；③为手、肘的活动提供稳定性35人体的肩关节运动主要有：①矢状面：屈曲-伸-过伸；

②额状面：外展-内收；

③水平面：内旋-外旋，也可以是矢状面的-内旋-外旋；④水平内收-水平外展；

36①矢状面：屈曲-伸-过伸；37②额状面：外展-内收；

38③水平面：内旋-外旋，也可以是矢状面的-内旋-外旋；

39④水平内收-水平外展

40上述运动的完成，需要肩关节复合体内四个关节：即盂肱关节、胸锁关节、肩锁关节、肩胛-胸壁连接的共同参与。

41肩关节组成：胸锁关节、肩锁关节、盂肱关节（肩关节）、肩胛-胸壁连接。

42

这四个关节我们逐一介绍运动学的知识，首先从比较简单、容易理解的盂肱关节开始43盂肱关节（GH）有三个自由度的运动。GH外展和内收。GH屈曲和伸展。GH内外旋44外展和内收在额状面的运动，外展时以肱骨头中心为圆点滚动。外展时，冈上肌收缩，使上方关节囊及其韧带紧张，是GH动态稳定的重要维持因素，下方关节囊紧张，支持肱骨头。单纯GH关节可外展120°，如果使肩关节充分外展，肩胛骨需上旋60°。肱骨向上摆动，凸的肱骨头在凹的肩胛盂做向下滑动

这符合关节运动的凹-凸原则

外展时如无伴随向下的滑动，肩关节外展22°时肱骨头（向上移位1cm）就碰撞到喙肩弓，使冈上肌及其肌腱、滑囊受到刺激，产生疼痛，限制进一步外展。

45在日常生活中，我们很少做标准额状面的外展和内收，运动主要在肩胛骨平面（额状面向前35°），所以肩胛骨平面运动很重要。46肩胛骨平面更有实际的功能意义

可以充分外展，不伴有外旋使肱骨大结节最高点位于喙肩弓较高的部位使后倾的肱骨头更加与关节盂相适应47GH屈曲和伸展肱骨在矢状面上的运动运动轴：内-外

（水平轴）侧面观类似旋转运动（以肱骨头中心为圆心）

48GH内外旋

GH内外旋

肱骨在水平面的运动

运动轴：垂直轴

同时有滚动和滑动并伴有肩胛骨的运动

这也是我们熟悉的凹-凸原则外旋时滚动和滑动的方向是什么？这个是从上往下看的水平面的图49向后滚动，前滑动，方向相反50GH内外旋时多半有肩胛骨的运动

最大内旋伴有肩胛骨的前伸

最大外旋伴有肩胛骨的后缩

凸在凹的运动51总结一下52胸锁关节，简称SC53胸锁关节SC是上肢与躯干的唯一关节连接

由胸骨、锁骨、第一肋骨构成。有关节囊及韧带稳定关节：胸锁韧带、肋锁韧带（可分成两束）、锁骨间韧带。关节软骨使关节面相互适应、吸收震荡

54SC为鞍状关节，为滑膜关节，关节面之间可相互滑动。关节的稳定性非常好。外力常导致锁骨骨折，但很少造成关节移位。肋锁韧带把第一肋骨连到了SC，有稳定SC关节的作用。鞍状关节的关节面，互为凹面和凸面。

55这种稳定性是相对于肩锁关节而言的。胸锁关节的脱位也有发生，约占全身关节脱位的1%左右。56SC有三个自由度的运动：上抬和下降、前伸和后缩、旋转。基本上所有肩关节的活动都需胸锁关节的活动参与。最大自由度运动是伴随肩胛骨的运动.57SC上抬和下降：

运动面与额状面几乎平行，沿关节的纵轴运动（红色，锁骨端凸面）肩胛骨也伴随类似运动

58上抬时，SC关节锁骨近端向上滚动，向下滑动

下降时，锁骨近端向下滚动，向上滑动59SC的前伸和后缩：运动平面:水平面,沿关节的横轴运动（灰色，锁骨端凹面）肩胛骨伴随类似运动。这时运动，锁骨近端是凹面，即后缩时锁骨近端同时向后滑动和滚动。反之亦然

60锁骨的轴向旋转：肩关节前屈180度时，锁骨向后旋转40-50°运动方式为：Spin

旋转

没有凹-凸原则61

肩锁关节（AC）肩锁关节AC：为平面滑膜关节，有关节盘（可有可无）肩胛骨肩峰的关节面向内、向上与锁骨远端相关节。

前面观62后面观肩锁关节AC：为平面滑膜关节，有关节盘（可有可无）肩胛骨肩峰的关节面向内、向上与锁骨远端相关节。63肩锁关节，以后简称AC关节的重要作用使肩胛骨能够在胸廓上下旋转。改变肩胛骨的位置，以适应胸廓的形状。常受到较大剪切力的作用，发生脱位。

例如：跌倒时肩部着地，喙锁韧带撕裂，喙突向内侧移位。红色标记的为喙锁韧带

64外力作用时，可以发生AC的脱位。AC的脱位比SC更加常见。65肩锁关节与胸锁关节相比：胸锁关节活动度大，肩锁关节活动度小，但对肩胛骨的活动至关重要。AC的运动以肩胛骨平面为参照

有三个自由度运动

1、内/外旋

2、前/后倾

3、上/下回旋

运动发生的平面和运动轴66AC上回旋和下回旋：运动发生在肩胛骨平面，运动轴与肩胛骨平面垂直上肢上举过头的运动，都有AC的上回旋。下回旋与肩关节内收、后伸有关。我们可以认为AC上旋

30°，同时SC关节可上抬30°，一共完成肩胛骨的上回旋60°。

67AC内/外旋

运动轴：AC的垂直轴我们做前伸动作时，就伴有AC的内旋我们在做外展动作时，就会伴有AC的外旋。

图是水平面的68AC前/后倾前倾：肩峰向前，肩胛骨下角向后后倾：肩峰向后，肩胛骨下角向前，使上举时肩胛骨下角能够紧贴胸壁，肩峰向后、向上，增加肩峰下的空间

69内外旋和前后倾的重要意义是什么呢？70内外旋和前后倾的重要意义我们的胸廓是类似橄榄状，但是我们的肩胛骨是近似平面结构。内外旋和前后倾是肩胛骨在运动时，能够紧紧贴在胸壁上，不会翘起来。也就是让肩胛骨适应胸廓的曲线结构。

71在临床中，我们是很难评估SC、AC关节的运动的，我们能够检查的，是肩胛骨的运动。介绍肩胛骨的运动

72肩胛骨的运动上抬：肩胛骨沿着胸廓向上运动，例如耸肩。下降：沿着胸廓向下运动。前伸：肩胛骨内侧缘沿着胸廓做向前外侧离开中线的运动。后缩：肩胛骨内侧缘沿着胸廓做向后内侧靠近中线的运动。

73肩胛骨的运动上回旋：肩胛骨下角向外上方运动下回旋：肩胛骨下角向内下方运动。

74肩胛骨-胸壁连接

不是一个真正意义上的关节。肩关节活动范围的维持很大程度上依赖于肩胛骨的运动。肩胛骨的运动需要胸锁关节和肩锁关节的共同参与。

75

肩胛骨上抬—SC和AC共同运动的结果。SC：锁骨上抬AC：肩胛骨前倾，AC内旋。

下降：相反76前伸

SC：锁骨前伸

AC：内旋

后缩：相反

77上回旋：SC和AC共同运动的结果

SC：锁骨上抬

AC：肩胛骨上旋，一般最大可上旋60°

78盂肱节律GH的外展和肩胛骨上回旋的比率。在额状面，GH关节和肩胛骨-胸壁连接的运动呈2:1的比例关系。肩关节外展3°时，GH外展2°，肩胛骨上旋。影响因素：远端负重、角度不用，比例不同。在不用的角度。不同的平面盂肱节律是不同的。盂肱节律，在不同角度范围，ac和sc的不同参与程度是不一样的。

79要求对于肩关节的生理运动大家都知道，但需要对于生理运动时，肩关节几个关节伴随的运动，大家要用准确的语言能够描述。也要熟悉它们怎么伴随运动。

80介绍一下喙肩弓，这个在撞击综合征中比较重要喙肩弓：由喙肩韧带和肩峰构成。是GH关节的顶。里面有冈上肌及其肌腱、肩峰下滑囊、肱二头肌长头。肩峰下滑囊：位于肩峰下，冈上肌的上面，保护冈上肌及其肌腱。肩峰下滑囊：减小冈上肌和三角肌之间的摩擦

812.介绍完成各种运动的肌肉-肌动学82肩关节的肌肉-肌动学肩关节肌肉依据作用不同可分为：近端固定肌：

起点：肋骨、脊椎、颅骨

止点：肩胛骨或锁骨

如前锯肌、斜方肌远端运动肌：

起点：肩胛骨或锁骨

止点：肱骨或前臂

如三角肌、肱二头肌肩关节动作的完成，需要近端固定肌和远端运动肌的协同作用才能完成。例如，肩关节外展时，需要前锯肌将肩胛骨固定于胸壁上，才能通过三角肌的收缩外展GH83首先介绍上抬肩胛骨的肌肉斜方肌上部肌束肩胛提肌菱形肌

84斜方肌上部肌束斜方肌的上束止点在锁骨远端。在上抬肩胛骨的时候，斜方肌上束收缩，SC的锁骨也会上抬的。

85斜方肌上部肌束

使肩胛骨关节盂保持轻度向上。维持肩胛骨的位置。副神经损害→斜方肌瘫痪→关节盂不能维持向上的倾斜，上肢重力作用使肩胛骨下降、前伸、下回旋，锁骨下降使SC关节向上脱位→GH关节向下脱位。在维持GH的稳定中起到非常重要的作用。肩袖也有稳定GH的作用，更多的是将肱骨头压在关节盂上

86肩袖肩袖又叫旋转袖，是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体，肱骨头的前方为肩胛下肌腱，上方为冈上肌腱，后方为冈下肌腱和小圆肌腱，这些肌腱的运动导致肩关节旋内，旋外和上举活动，但更重要的是，这些肌腱将肱骨头稳定于肩胛盂上，对维持肩关节的稳定和肩关节活动起着极其重要的作用。肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌的肌腱组成，附着于肱骨大结节和肱骨解剖颈的边缘，其内面与关节囊紧密相连，外面为三角肌下滑囊。其环绕肱骨头的上端，可将肱骨头纳入关节盂内，使关节稳定，协助肩关节外展，且有旋转功能。87肩袖肩袖：维持GH关节的动态稳定性，包括冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌，将肱骨头压向关节盂

88使肩胛骨下降的肌肉有斜方肌下部肌束、背阔肌、胸小肌、锁骨下肌

89使肩胛骨下降的肌肉对于肱三头肌瘫痪的四肢瘫患者，可通过肘关节支撑在扶手上，收缩斜方肌下部肌束和背阔肌，使胸廓和骨盆上台，减轻坐骨结节的压力这应该也算肩胛骨下降的闭链运动。

90肩胛骨的前伸肌肉前锯肌、胸小肌

从上面往下看，可以看到前锯肌收缩时，使肩胛骨前伸的作用方向91使肩胛骨后缩的肌肉主要有：斜方肌中部肌束、菱形肌、斜方肌下部肌束

92这些是肩胛骨运动的肌肉，需要整理清楚，这有先明白稳定肩胛骨及肩胛骨各个方向运动的肌肉，才能将这些动作进一步整合起来。

93我们先复习一下讲的主要内容，内容比较多，帮助大家回忆理解一下

94肩关节的运动复习肩关节的运动需要GH、SC、AC及肩胛骨的运动共同完成

GH的运动：外展-内收、屈曲-伸展、内旋-外旋

SC的运动：前伸-后缩、上抬-下降、轴向旋转

AC的运动：内旋-外旋、前倾-后倾、上旋-下旋

肩胛骨的运动：上抬-下降、前伸-后缩、上回旋-下回旋。

95提问耸肩动作都有哪几个关节参与？如何运动？

96AC、SC、肩胛骨参与。肩胛骨上抬，同时耸肩的时候AC关节有一定的前倾、内旋运动，SC关节上抬运动。

97提问肩关节在额状面外展的时候，各个关节和肌肉是如何参与的呢？大家思考一下，把每个关节的运动分析好，遇到外展受限的患者，才会知道分别如果检查和治疗。

98GH是外展的SC在肩关节外展的时候锁骨端上抬，同时还会有一定的向后旋转。SC锁骨在肩外展60度以后上抬最多30度。所以一些锁骨骨折的患者，锁骨的运动受限，也会影响肩关节的运动。肩胛骨也会上回旋，为肱骨头的运动，调整肩胛盂的位置。AC外旋。肩关节外展时，需要前锯肌将肩胛骨固定于胸壁上，才能通过三角肌的收缩外展GH三角肌前束、中束、冈上肌。

99上抬自由上肢的肌肉上抬是指不考虑运动的平面，只是指将手臂上举过头的运动。可以是前屈、外展、或在肩胛骨平面运动。

100依据上抬上肢肌肉的功能，可以分为三组（1）抬GH关节（abduct，flex）的肌肉有：三角肌前束、中束、、冈上肌、喙肱肌、肱二头肌长头。（2）肩胛骨运动：上回旋、前伸。前锯肌、斜方肌。（3）肩袖：维持GH关节的动态稳定性。

101三角肌收缩时产生较大的向上的剪切力，使肱骨头撞击喙肩弓，方向的力使肱骨发生旋转。单独的三角肌收缩不足以外展GH，外展是肩袖的重要作用外展90°-120°收缩最强

102三角肌与肩胛骨上回旋：外展时，肩胛骨上回旋，维持三角肌的长度，有利于三角肌的收缩；如斜方肌和前锯肌瘫痪，肩胛骨上回旋不能，三角肌的中后束收缩，使肩胛骨下回旋，而不是外展肩关节，只能使肩关节外展60-75°

103GH关节前屈的肌肉主要有：三角肌前束、喙肱肌、肱二头肌长头。上旋肩胛骨的肌肉：前锯肌、斜方肌、前锯肌和斜方肌的共同作用使肩胛骨上回旋，同时固定肩胛骨，利于远端的活动。斜方肌和前锯肌的协同作用类似旋转门的机制。斜方肌上、下部肌束分别向上和向下的肌拉力分力形成力偶，它们均可使肩胛骨上回旋。104斜方肌中束与菱形肌收缩，可使肩胛骨后缩，以抵消前锯肌收缩使肩胛骨前伸的作用前锯肌瘫痪：外展不能超过90°，前锯肌有上旋肩胛骨的作用，瘫痪时不能抵抗三角肌、冈上肌对于肩胛骨下旋的作用。在肩胛骨固定的时候，下部前锯肌收缩产生的力，使肩胛骨向前外侧，产生肩胛骨的上回旋。

前锯肌还是辅助吸气的作用

105肩袖：维持GH关节的动态稳定性，包括冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌，将肱骨头压向关节盂。

106下肩袖各个肌肉的止点，肩袖肌腱的止点加强了GH关节囊使肱骨旋转。将肱骨头压向关节盂。肩袖肌肉收缩产生内外旋的力，维持肱骨头前后的稳定性。107冈上肌冈上肌的重要作用：冈上肌的收缩产生对关节盂的压力，将肱骨头压向关节盂，当肱骨头向上滚动时使其稳定在关节盂内，避免过度向上移位。冈上肌在几乎所有上肢上抬的动作中都参与，易损伤，易发生退变（血供↓）。研究发现：三角肌瘫痪，冈上肌可完成GH的外展

而冈上肌瘫痪，三角肌收缩可使肱骨头过度上移，撞击肩峰，难以完成外展。

108109冈上肌冈上肌的重要作用：冈上肌的收缩产生对关节盂的压力，将肱骨头压向关节盂，当肱骨头向上滚动时使其稳定在关节盂内，避免过度向上移位。冈上肌在几乎所有上肢上抬的动作中都参与，易损伤，易发生退变（血供↓）。研究发现：三角肌瘫痪，冈上肌可完成GH的外展

而冈上肌瘫痪，三角肌收缩可使肱骨头过度上移，撞击肩峰，难以完成外展。

110三角肌由于三角肌收缩，产生很大的向上的力，肩胛下肌、冈下肌、小圆肌收缩产生向下的力，使肱骨头向下滑动，对抗三角肌上移肱骨头的力

111冈下肌、小圆肌收缩时，使肱骨外旋，避免肩峰和肱骨大结节撞击。

112菱形肌位于背上部斜方肌深面，为菱形的扁肌起自第6、7颈椎和第1~4胸椎的棘突止于肩胛骨的内侧缘113内收、伸肩关节的肌肉背阔肌、胸大肌：最大、最有力的内收、伸肩关节的肌肉。114大圆肌、肱三头肌长头、三角肌后束、冈下肌、小圆肌。大圆肌：大圆肌内收、伸肩关节的作用的发挥需要菱形肌正常功能的维持，若果没有菱形肌固定肩胛骨，大圆肌收缩使肩胛骨上旋而不是使肱骨运动。

115菱形肌的重要作用：菱形肌：GH内收、伸展时，菱形肌必须固定肩胛骨，否则，肩胛骨的重量相对于自由上肢很轻，没有固定的肩胛骨，自由上肢就无法完成运动

116肩伸展时，三角肌后束、斜方肌下部肌束的协同收缩，斜方肌下部肌束的收缩使肩胛骨固定于脊柱上

117使肩关节内旋的肌肉：肩胛下肌、三角肌前束、胸大肌、背阔肌、大圆肌肩关节内旋肌力量明显大于外旋肌肩关节外旋肌肉：冈下肌、小圆肌、三角肌后束

118总结一下肩关节运动的特点由于我们也说肩关节是球窝关节但是肩关节牺牲了一定的稳定性，有了更大的灵活性但是肩关节将运动在四个关节上分布，在保证一定ROM的情况下，维持了一定的稳定性对于肩关节运动的分析，有利于我们处理患者时，分析患者为什么会疼痛，如何处理。119经常会遇到患者表述自己背部肩胛骨内侧中下部以肌肉的酸痛为主的疼痛，是不是考